Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn udarbejdes standarder, der præciserer krav til patientsikkerhed i behandling og pleje af beboere på plejehjem. I det følgende beskrives standarderne for Medicinhåndtering og Sygeplejefaglige. Standarderne er baseret på: Sundhedsstyrelsens vejledning om af 29. april 2005, Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. af 6. februar 1998. Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejebebyggelser og tilsvarende boligenheder (2001), Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet (1998) og Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser af 20. november 2000. Manglende opfyldelse af delstandarderne medfører påpegning af, at standarden ikke er overholdt. Alle måleresultater indberettes til Sundhedsstyrelsen. For de områder, hvor der ikke foreligger delstandarder, måles der på hovedstandarden. For nogle delstandarder er i parentes efter standarden foreslået en afgrænsning af målingen. Måling af standarderne foretages ved interview med ledelsen og plejepersonalet, og ved stikprøver hos minimum tre beboere. Foretages der flere end tre stikprøver, indberettes samtlige stikprøver. Begrebsafklaring: Ved medicinhåndtering forstås alle procedurer, der foretages efter at apoteket har udleveret medicin. Ved medicinadministration forstås personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin. Til medicinadministration hører også personalets observation af patienten. Ved patienters administration af medicin forstås, at patienten selv har ansvaret for at tage sin medicin. Ved instruks forstås ledelsens forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig under givne omstændigheder. Ved forstås ordnede af planlagt og udført sygepleje. Ved personale forstås, i aktuelle sammenhæng, personale, der udfører sygeplejefaglige opgaver i form af pleje og behandling af patienter Ved behandling og pleje forstås udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation mv. Ved sikker genkendelse forstås fast personales genkendelse, dvs. hvor der foreligger personligt, sikkert kendskab til patienten 1
1. Medicinhåndtering Afgrænsning Medicinhåndtering afgrænses til at omfatte følgende områder: 1) Dokumentation af medicinordinationer 2) Opbevaring af medicin 3) Ophældning af medicin 4) Medicinadministration 5) Fejl og utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering 6) Instrukser for medicinhåndtering, herunder personalets egenkontrol Standarder 1.1 Personalet sikrer, at medicinordinationer er dokumenteret korrekt Formål: At forhindre, at der opstår fejl i dokumentationen af den medicinske behandling. 1.1.1. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de : 1.1.1.2 Dato for ordinationen (dag, måned, år) eller ændring heri (inkl. ophør) (de seneste 3 ordinationer/ændringer af receptpligtig medicin) 1.1.1.3 Den ordinerende læges navn / sygehusafdeling (kan undtagelsesvis erstattes af vagtlæge, idet lægens navn kan indhentes efterfølgende ved behov) 1.1.1.4 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1.1.1.5 Dosis, herunder tidspunkt for indgift (de seneste 3 doser) 1.1.1.6 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin 1.1.1.7 Behandlingsindikation (for de seneste 3 behandlinger) 1.1.2 Der er overensstemmelse mellem ordinationen i plejehjemmets sygeplejefaglige og medicinskemaet 1.2 Personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationen, og at medicinen opbevares forsvarligt Formål : At sikre, at beboeren altid har den ordinerede medicin i sin medicinbeholdning og at medicinen opbevares korrekt i relation til holdbarhed, tilgængelighed og forsvarlig håndtering af medicinen. 1.2.1 Medicinen opbevares utilgængeligt for uvedkommende 1.2.2 Hver enkelt beboers medicin opbevares tydeligt adskilt fra de øvrige beboeres medicin 1.2.3 Der forefindes ikke fælles medicin, nødberedskab eller akut depot af medicin, med undtagelse af adrenalin 1.2.4 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer 1.2.5 Ophældt pn-medicin, doseret i ordinerede doser, er mærket med beboerens navn og personnummer samt præparatets navn og dosis 2
1.2.6 Beboerens medicin forefindes i overensstemmelse med ordinationen 201205 1.3 Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin Formål: At forhindre, at der opstår fejl i forbindelse med ophældningen af medicinen 1.3.1 Der er overensstemmelse mellem tabletantal i medicinskemaet og indholdet i doseringsæskerne 1.4 Personalet sikrer, at beboeren får den ordinerede medicin i den rette dosis og på det rette tidspunkt Formål: At forhindre, at der opstår fejl i forbindelse med medicinadministrationen. 1.4.1 Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation ved navn og personnummer / fødselsdato og år / sikker genkendelse 1.4.2 Udlevering af pn-medicin begrundes og dokumenteres i de sygeplejefaglige 1.5 Fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse medicinhåndtering fremgår af de Formål: At sikre, at fejl og utilsigtede hændelser beskrives i de sygeplejefaglige 1.6 Der foreligger skriftlige instrukser for medicinhåndtering Formål: At sikre, at medicinhåndteringen er i overensstemmelse med gældende regelsæt og at personalet kender deres opgaver og ansvar i forbindelse med medicinhåndtering De skriftlige instrukser beskriver: 1.6.1 Hvilken kompetence de enkelte faggrupper har i forbindelse med medicinhåndtering 1.6.2 Dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin 1.6.3 Medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin 1.6.4 Modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen 1.7 De skriftlige instrukser vedrørende medicinhåndtering er kendt og følges af personalet 1.8 De skriftlige instrukser vedrørende medicinhåndtering er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring 3
2. Sygeplejefaglige Afgrænsning Sygeplejefaglige afgrænses til at omfatte følgende områder: Standarder 1) De s indhold 2) De s form, opbevaring og tilgængelighed 3) Information og samtykke 4) Instrukser for den sygeplejefaglige dokumentation 2.1 De indeholder en beskrivelse af beboerens sundhedsmæssige tilstand, planlagt pleje og behandling ved indflytning og aktuelt Formål: At sikre en vurdering og dokumentation af beboerens ressourcer samt potentielle og aktuelle problemområder som grundlag for planlægning og iværksættelse af pleje og behandling. Endvidere at sikre at beboerens behov for sygeplejefaglig pleje og behandling imødekommes, herunder at lægeordinationer følges. 2.1.1 De indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har potentielle eller aktuelle problemer inden for følgende problemområder: 2.1.1.1 Aktivitet (ADL) 2.1.1.2 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2.1.1.3 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2.1.1.4 Smerter 2.1.1.5 Bevægeapparat, inkl. balance, faldtendens 2.1.1.6 Vejrtrækning og kredsløb 2.1.1.7 Søvn og hvile 2.1.1.8 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2.1.1.9 Hud og slimhinder 2.1.1.10 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 2.1.2 De indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, samt resultatet heraf, inden for de sygeplejefaglige problemområder 2.1.3 Indikation for behandling fremgår af de (for den senest givne behandling) 2.1.4 Den ordinerede, planlagte og udførte pleje og behandling (inkl. behandlingsplaner fra sygehuse og primær sundhedssektor) samt resultatet heraf er dokumenteret (for den senest givne behandling) 2.1.5 Henvisning til undersøgelse og behandling på sygehuse og primærsektor ( f.eks. egen læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeut m.v.) fremgår af de sygeplejefaglige (for den seneste henvisning) 4
2.2 De er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt Formål: At sikre, at de opbevares utilgængeligt for uvedkommende og samtidig er let tilgængelige og forståelige, således at personalet, som udfører sygeplejefaglige opgaver, hurtigt kan danne sig et overblik over beboerens tilstand samt planlagt og udført pleje og behandling. 2.2.1 De føres ét sted (i een journal) 2.2.2 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige 2.2.3 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de 2.2.4 Alle notater i de er signerede 2.2.5 Rettelser i de foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede 2.2.6 De opbevares utilgængeligt for uvedkommende 2.2.7 Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de 201205 2.3 De indeholder oplysninger om information og samtykke Formål: At sikre at beboerens selvbestemmelsesret respekteres, og at beboerens interesser varetages i de tilfælde, hvor beboeren ikke selv er i stand hertil. 2.3.1 Det fremgår af de hvilken sygeplejefaglig information, der er givet til beboeren eller til de pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke (den senest givne sygeplejefaglige information) 2.3.2 Beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse, på baggrund af den givne information, er anført i de (tilkendegivelse på baggrund af den sidst givne information) 2.4 Der foreligger skriftlige instrukser for føring, opbevaring og adgang til de Formål: At sikre at de er i overensstemmelse med gældende regelsæt, og at personalet kender deres opgaver og ansvar i forbindelse med de 2.5 De skriftlige instrukser vedrørende de er kendt og følges af personalet 2.6 De skriftlige instrukser vedrørende de er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring 5