Tilsynsrapport 2008 Sct. Mortensgård Adresse: Oddesundvej 249 Ydby, 7760 Hurup Kommune: Thisted Leder: Konst. områdeleder/social og sundhedsassistent Jette Dølrath Dato for tilsynet: 4.11.2008 Telefon: 99 17 32 90 E-post: sct.mortensgaard@thisted.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig konsulent Dagny Krab Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nordjylland, Adr.: Vesterbro 81 B, Boks 1826, 9100 Aalborg Telefon 72 22 79 90 Fax: 72 22 74 39 E-mail: nord@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Sct. Mortensgård havde16 demente beboere og 1 gæstestue fordelt på 2 etager. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med konstitueret områdeleder/social og sundhedsassistent Jette Dølrath, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og medarbejdere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Vedrørende personalesituationen oplyste Jette Dølrath, at hun er konstitueret områdeleder i et halvt år gældende fra 1. oktober 2008 frem til 1. april 2009. Stedfortræder/sygeplejerske Helle Thing var ikke til stede ved tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var delvis blevet fulgt, dog fandtes dokumentation vedr. patientrettigheder fortsat ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Den overordnede instruks - gældende for Thisted kommunes ældreområde vedr. registrering af eventuelle fejl og utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering og fald var endnu ikke implementeret. Plejeboligenheden noterede utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering og ved fald i Kinabog, samt i de sygeplejefaglige optegnelser. 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver
3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligenheden via intranettet havde fået tilsendt skriftlige instrukser for de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Konst. områdeleder oplyste, at personalet blev orienteret om de sundhedsfaglige instrukser på personalemøder og i hverdagen efter behov. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sundhedsfaglige instrukser samt Sundhedsstyrelsens vejledninger vedr. sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og patientrettigheder indsættes i ringbind, så disse er let tilgængelige for medarbejdere, samt at ledelsen sikrer sig, at alle medarbejdere er bekendt med og følger de sundhedsfaglige instrukser som er udarbejdet for ældreområdet i Thisted kommune. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenheden anvendte elektronisk journal Vitae - til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt de 3 optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en oversigt over beboernes sygdomme og handikap i de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder.
Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling fandtes generelt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Dog var eks. vis effekt af givet pn medicin ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at plejeboligenhedens ledelse gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejeboligenheden anvendte dosisdispenseret medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i de 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæske/dosisposer med ophældt medicin var mærket korrekt i de 3 stikprøver. Der var i de 3 stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne/dosisposer i de 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin i plejeboligenheden eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at plejeboligenhedens ledelse gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler med medarbejdere og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede efter det oplyste tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ikke kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejeboligenhedens opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved indflytningen og
Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det ikke, at der i de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Det blev oplyst, at beboernes medicinordinationer gennemgås med egen læge efter behov, dog minimum 1x årligt. Ligeledes blev det oplyst, at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst havde evideret medicinskemaet Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboeres pårørende blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejeboligenheden havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes/pårørendes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger blev indhentet men ikke dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af dokumentationen, om beboere er i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser eller at det fremgå hvis disse varetages af pårørende/værge at informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver indhentet hos beboere eller hos pårørende/værge og at dette dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information dokumenteres. at plejeboligenhedens ledelse gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejeboligenhedens rengøringsstandard var tilfredsstillende.
Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen i plejeboligenheden men efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der efter det oplyste udarbejdet en ernæringsplan/tilbud. Planen blev vurderet med mellemrum samtidig med, at beboere fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøver var der ingen beboere med særlige ernæringsmæssig behov. Personalet tilkendegav ved tilsynet, at de var opmærksomme på at tilbyde beboere rigeligt at spise og drikke. Ligeledes blev det oplyst, at medarbejdere sørgede for prioriterede - at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Det blev vurderet, at det ikke var muligt at gennemføre relevant samtale med beboere. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der event. skal give sondemad, vil blive undervist og oplært i dette og der føres regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af visitator ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Det blev oplyst at resultatet af evt. træning blev dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøver var der ingen beboere der modtog træning. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Det skriftlige materiale til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.) var til stede i plejeboligenheden. Konst. leder oplyste at materialet inden for kort tid vil blive
implementeret, således at eventuelle fejl og utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering og fald systematisk bliver registreret mhp. på forebyggende tiltag. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Sct. Mortensgård fungerede tilfredsstillende med undtagelse af de anførte anbefalinger i rapporten. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var delvis blevet fulgt, dog fandtes dokumentation vedr. patientrettigheder fortsat ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Den overordnede instruks - gældende for Thisted kommunes ældreområde vedr. registrering af eventuelle fejl og utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering og fald var endnu ikke implementeret. Plejeboligenheden noterede utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering og ved fald i Kinabog, samt i de sygeplejefaglige optegnelser. Anbefalinger Det anbefales at det fremgår af dokumentationen, om beboere er i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser eller at det fremgå hvis disse varetages af pårørende/værge at informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver indhentet hos beboere eller hos pårørende/værge og at dette dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information dokumenteres. at plejeboligenhedens ledelse gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn.