Reaktivt tilsyn, 2018 Højskolevej 79 4920 Søllested CVR- eller P-nummer: 37279811 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: 5-9011-1291/3
1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen anmodede i forbindelse med partshøringen over rapporten om supplerende materiale i form af en redegørelse for, hvordan opholdsstedet i den mellemliggende periode før implementering af instrukser og nyt digitale journalsystem, vil føre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen. Desuden anmodede Styrelsen om en revideret instruks for den sundhedsfaglige dokumentation samt kopi af tre journaler til brug for vurderingen af, om behandlingsstedet efter tilsynsbesøget den 9. juli 2018 har opfyldt de uopfyldte målepunkter. Styrelsen har gennemgået materialet, men finder fortsat behov for at følge op på, ved et nyt tilsynsbesøg, om medicinhåndteringen på stedet er tilstrækkeligt sikret. Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed har efter gennemgang af forholdene på behandlingsstedet den 9.juli 2018 vurderet at behandlingsstedet falder i kategorien: Større problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på følgende: Styrelsen for Patientsikkerhed har ved vurderingen lagt vægt på at flere målepunkter er opfyldt, men at der stadig i forhold til den sundhedsfaglige dokumentation var store mangler. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at behandlingsstedet havde arbejdet målrettet for at i mødekomme styrelsens påbud om at sikre udarbejdelse og implementering af manglende instrukser, herunder instruks for medicinhåndtering. Instruksen vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation manglede imidlertid en fyldestgørende beskrivelse af føring, opbevaring og adgang samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation, og denne ville først blive fuldt implementeret, når personalegruppen havde gennemført et uddannelsesprogram med udgangen af oktober 2018. Opholdsstedet førte på nuværende tidspunkt den sundhedsfaglige dokumentation i en elektronisk mappe, i papirform og ved skemaer på afdelingen, hvilket ikke fremgik af journalen. Desuden blev dag til dag notater dokumenteret i medarbejdernes arbejdsmail som blev låst på et fælles drev ½ til 1 år og som medarbejderne ikke umiddelbart havde adgang til, og vagtholdene sendte meddelelser til relevante medarbejdere på flere beboere i samme mail. Endelig blev medicinlister ført og gemt på et drev, som kun sygeplejersken, som var ansat den 1. april 2018 havde adgang til. Side 2 af 11
Opholdsstedet havde medio juni tilkøbt Bosted Systemet, et digitalt journalsystem til registrering af den sundhedsfaglige dokumentation, som først forventes fuld implementeret efter kursusvirksomhed ved udgangen af 2018. Det er styrelsens vurdering, at indsatsen havde haft en god effekt på nogle områder, da flere målepunkter omkring instrukser og medicinhåndtering var opfyldt ved det reaktive tilsyn, imidlertid kan der fortsat være en risiko for patientsikkerheden, når den sundhedsfaglige instruks ikke er fyldestgørende beskrevet, herunder en beskrivelse af hvordan opholdsstedet vil opfylde styrelsen krav til den sundhedsfaglige dokumentation indtil det nye journalsystem er blevet implementeret. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer således, at de uopfyldte målepunkter under medicinhåndtering og patienternes retstilling var at mindre betydning for patientsikkerheden, men at instruksen vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation samt den sundhedsfaglige dokumentation var af betydning for patientsikkerheden. Begrundelse for tilsynet Det reaktive tilsyn er foretaget på baggrund af de fund Styrelsen for Patientsikkerhed gjorde ved det risikobaserede tilsyn, udtaget ved stikprøve, den 5. september 2017, hvor der var 22 uopfyldte målepunkter, der udløste 22 krav, indenfor områderne instrukser, journalføring og medicinhåndtering. På baggrund af flere kritisable forhold i medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede en række instrukser af betydning for patientsikkerheden blev der af Styrelsen for Patientsikkerhed udstedt et påbud den 9. maj 2018 om, at skulle sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato, sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom inden den 25. maj 2018 samt sikre udarbejdelse og implementering af instrukser om sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, håndkøbslægemidler og kosttilskud, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, personalets kompetence-, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling samt for håndhygiejne inden den 25. maj 2018. Baggrund Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på følgende kilder: Gennemført reaktivt tilsyn den 9. juli 2018 fra det risikobaserede tilsyn den 5. september 2017 Påbud udstedt af Styrelsen for Patientsikkerhed af 9. maj 2018 om, at behandlingsstedet skal sikre forsvarlig medicinhåndtering og journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom samt sikre udarbejdelse og implementering af instrukser om sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, håndkøbslægemidler og kosttilskud, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, personalets kompetence-, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling samt håndhygiejne Alle målepunkter der anvendes ved tilsyn på bosteder er anvendt ved gennemgang af to patientjournaler. Sammenfatning af fund fra det reaktive tilsyn På baggrund af observationer, interview og gennemgang af journaler og medicinhåndtering for to patienter, Side 3 af 11
kan styrelsen konstatere at opholdsstedet ikke har opfyldt alle målepunkter. Følgende skal fremhæves: Der var 8 målepunkter, der ikke var opfyldt vedrørende: Instrukser: Opholdsstedet havde udarbejdet alle de manglede instrukser. Instruksen vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation manglede imidlertid en fyldestgørende beskrivelse af føring, opbevaring og adgang samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. Opholdsstedet oplyste, at instruksen først ville blive implementeret med udgangen af 2018, når alle medarbejdere var blevet opkvalificeret i det nye Boform system. ( Målepunkt 4.a) Målepunkterne patientforløb og journalføring: Den sundhedsfaglige dokumentation blev på hver beboer ført i en elektronisk mappe, i papirform og ved skemaer på afdelingen, hvilket ikke fremgik af journalen. Dag til dag notater blev dokumenteret i medarbejdernes arbejdsmail. Vagtholdene sendte meddelelser til relevante medarbejdere på flere beboere i samme mail. Medicinlister blev ført og gemt på et drev, som kun sygeplejersken havde adgang til og der manglede handleplaner på enkelte aktuelle sundhedsfaglige problemer. Endelig manglede en beskrivelse af behandling og opfølgning på søvnproblem /Melatonin samt opfølgning på antipsykotiske medicin. ( Målepunkt 5,8) Målepunktet medicinhåndtering: Der manglede seponerings dato på et præparat og ordinationsdato på pn medicin, aktuel medicin blev ikke opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin og doseringsæsker var ikke mærket med patientens navn og cpr. nummer. ( Målepunkt 12,13,13) Patienternes retsstilling: Der manglede en beskrivelse af beboernes kompetence til samtykke samt informeret samtykke til pleje og behandling. (Målepunkt 15.a,15.b) Konklusionen på tilsynet er, at der fortsat er observeret problemer af betydelig omfang i forhold til den sundhedsfaglige dokumentation, og at disse medfører risiko for patientsikkerheden. Krav På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang skal følgende fremhæves: Detaljerede fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav: Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 4a) Behandlingsstedet skal sikre, at alle journalnotater overholder de formelle krav til journalføring (målepunkt 5) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling som er iværksat hos patienten ift. aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at dato for ordination og/eller seponering fremgår af medicinlisten (målepunkt 12) Side 4 af 11
Behandlingsstedet skal sikre, at dispenseret pn. medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patienternes navn, personnummer, præparatets navn, styrke, dosis, udløbsdato og dato for dispensering (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at den enkelte patients medicin opbevares adskilt fra de øvrige patienters medicin (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i hvilket omfang patienten kan give habilt samtykke til pleje og behandling, eller om samtykke varetages helt eller delvist af pårørende/værge (målepunkt 15a) Behandlingsstedet skal sikre, at informeret samtykke til behandling samt patientens og eventuelt de pårørende/værges tilkendegivelser på baggrund af den givne information er dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 15b) Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for opfyldelse af ovenstående punkter. Side 5 af 11
2. Fund ved tilsynet Journalføring Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 4a: Gennemgang af instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Instruks opfylder krav Instruksen vedrørende sundhedsfaglig dokumentation manglede en fyldestgørende beskrivelse af føring, opbevaring og adgang samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. 4b: Interview om instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen 5: Journalgennemgang vedrørende formelle krav til journalføring I to af to stikprøver blev journalen ikke ført overskueligt og entydigt. Den sundhedsfaglige dokumentation blev på hver beboer ført dels i en elektronisk mappe, dels i papirform og ved skemaer på afdelingen, hvilket ikke fremgik af journalen. Dag til dag notater blev dokumenteret i medarbejdernes arbejdsmail og blev af ledelsen låst på et fælles drev ½ til 1 år, som medarbejderne ikke umiddelbart havde adgang til. Vagtholdene sendte meddelelser til relevante medarbejdere på flere beboere i samme mail. Derefter blev dokumentationen vedr. de enkelte beboere klippet ud af mailen og gemt i hver beboers mappe. Medicinlister blev eksempelvis ført og gemt på et drev, som kun sygeplejersken havde adgang til. Endelig manglede der handleplaner på enkelte aktuelle sundhedsfaglige problemer. 8: Gennemgang af den sundhedsfaglige I en af to stikprøver manglede en beskrivelse af behandling og opfølgning Side 6 af 11
dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering på søvnproblem /Melatonin samt opfølgning på antipsykotiske medicin ordineret af børnepsykiatrien i Næstved. Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 12: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste I en af to stikprøver manglede seponerings dato på et præparat og ordinationsdato på pn medicin. Desuden fremgik enkeltdosis og maksimal døgndosis ikke for pn. medicin, der manglede den ordinerende læges navn samt et præparats aktuelle handelsnavn på medicinlisten, hvilket blev rettet med det samme. 13: Observation vedrørende medicinhåndtering og medicinopbevaring I en af to stikprøver var aktuel medicin ikke opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin og doseringsæsker var ikke mærket med patientens navn og cpr. nummer. Patienters retsstilling Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 15a: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling: kompetence til samtykke/handleevne I to af to stikprøver manglede en beskrivelse af beboernes kompetence til samtykke. 15b: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling: informeret samtykke I en af to stikprøver manglede informerede samtykke til pleje og behandling. Side 7 af 11
3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet S/I Joanna Skole og Socialpædagogiske Opholdsted er en selvejende institution, som er beliggende i Søllested Kommune på Lolland. Målgruppen er børn og unge samt unge voksne med ADHDdiagnosen og med autismespektrum-forstyrrelser, samt børn, unge og voksne med ADHD/ATSlignende adfærds-, kontakt- og sociale vanskeligheder. Forstander Jørgen Andersen har været forstander på opholdsstedet i 7 år. Jørgen Andersen og afdelingsleder for skolen Håkan Nilsson er på skift bagvagt på opholdsstedet. Institutionen består af 6 afdelinger med godkendelse til 24 beboere, samt undervisnings-og uddannelsesafdeling uden begrænsning på antal elever. Det er alene kommunale myndigheder, der kan visitere beboere og elever til opholdssted og undervisningsafdeling. Beboerne kommer fra hele landet. Der opholder sig pt. 19 beboere på opholdsstedet. Der var ansat 37 medarbejdere på S/I Joanna Skole og Opholssted ved tilsynsbesøg den 5. september 2017, primært socialpædagoger. Efterfølgende er der blevet ansat 10-15 medarbejdere mere: Socialpædagoger, social-og sundhedsassistenter ergoterapeut, pædagogisk social-og sundhedsassistent samt en sygeplejerske. Opholdsstedet har fokus på medicinhåndteringen, og stedet har 3 medicinansvarlige medarbejdere. De er ikke tilknyttet FMK. Opholdsstedet har tilkøbt Bosted Systemet, som først forventes implementeret den 1. august 2018, når alle medarbejdere har fået efteruddannelse og er blevet opkvalificeret. Desuden undervises der i Bosteds Systemet på ugentlige afdelingsmøder. Der anvendes pt. beskyttet intranet som dokumentations platform, med specifikke loginkrav og systematisk login. Opholdsstedet er tilknyttet Nordic Medical lægecenter. Der er flere læger ansat, som hver især hele tiden ændrer på beboernes behandlingsplaner. Der samarbejdes desuden med børnepsykiatrisk afdeling i Næstved samt voksenpsykiatrien. Opholdsstedet oplever en udfordring i overgangen mellem børn og voksne. Om tilsynet Tilsynet er et reaktivt tilsyn på baggrund af et påbud givet den 9. maj 2018 om, at behandlingsstedet skal sikre forsvarlig medicinhåndtering og journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom samt sikre udarbejdelse og implementering af manglende instrukser. Dokumentationen samt medicinhåndteringen blev gennemgået for 2 beboere. Alle målepunkter er anvendt og der blev gennemført interview med ledelsen samt den nyansatte sygeplejerske. Styrelsen havde modtaget handleplan samt udarbejdede instrukser inden tilsynsbesøget. Afsluttende opsamling på tilsynets fund blev givet til forstander Jørgen Andersen, afdelingsleder Håkon Nielsen og sygeplejerske Maiza Virkelyst. Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Helle Lerche Nordlund og oversygeplejerske Annemarie Rohrberg Side 8 af 11
4. Bilag Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn vil styrelsen som hidtil have et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol i form af fx tilsynsbesøg eller anden undersøgelse, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres fx på baggrund af bekymringshenvendelser, ligsynssager, klagesager eller medieomtale. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2 Side 9 af 11
Patientsikkerhed Et reaktivt tilsynsbesøg er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. Efter tilsynet får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering. Der laves derefter en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet på samme måde, som det sker ved de planlagte tilsyn. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for de to slags tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Tilsynet Et reaktivt tilsyn kan både være varslet og uvarslet. Uvarslede tilsyn bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 5. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under er. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 6 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 7. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 5 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3. 6 Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 615 af 31. maj 2017. 7 Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni 2016. Side 10 af 11
0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden 1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden 2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden 3. Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 8 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 9, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 8 Se sundhedsloven 215 b 9 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 11 af 11