Tilsynsrapport 2011 Søvangsgården J.nr. 4-17-114/6/KPE Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Søvangsvej 19-23, 2650 Hvidovre Kommune: Hvidovre Leder: Helle Lindsel Telefon: 36 34 08 48 E-post: forstander@sovang.dk Dato for tilsynet: 25. maj 2011 SST-id: PHJSYN-00001726 P-nr.: 1002100491 Tilsynet blev foretaget af: Kirsten Thornval
Plejehjemstilsynet i 2011 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side 2 Sundhedsstyrelsen I forbindelse med tilsynene i 2011 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2012. Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2012, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2012, vil få tilsyn i 2013. Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet sætter fokus på vurdering af beboernes træningsbehov og skal belyse, hvordan træningsbehovet vurderes. I forbindelse med tilsynet vil ledelsen og personalet blive bedt om at udfylde et spørgeskema vedrørende træning. Besvarelserne af spørgsmålene fremgår af bilaget til tilsynsrapporten. Temaet skal udelukkende give Sundhedsstyrelsen mere viden om området og inspirere plejehjemmene til at reflektere over egen praksis. Det indgår ikke i hovedkonklusionen og i beskrivelsen af fejl og mangler i tilsynsrapporten. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2010. Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne, instrukser og den sundhedsfaglige dokumentation. Fejl og mangler blev alene fundet i én stikprøve. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Hvidovre Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejehjemmet følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at personalet følger instruksen vedrørende føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser i det daglige arbejde
at pleje- og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. Side 3 Sundhedsstyrelsen Tilsynet Søvangsgården havde 93 beboere fordelt på tre afdelinger I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af plejehjemmet, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og tre gruppeledere en souschef, en social- og sundhedsassistent samt to beboere og én pårørende blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Der blev ikke stillet krav ved tilsynet i 2009 og plejehjemmet var derfor undtaget for tilsyn i 2010. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyste, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for.
Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Nye instrukser og ændringer blev introduceret på ledermøder og efterfølgende på personalemøder. Nyansatte blev altid introduceret til instrukserne. Ledelsen på plejehjemmet var ansvarlig for, at ajourføre instrukserne når der var ændringer der havde betydning for, at instrukserne skulle revideres. Side 4 Sundhedsstyrelsen De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne ikke altid blev fulgt i det daglige arbejde. Det drejede sig om instruksen for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at personalet følger instruksen vedrørende føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser i det daglige arbejde Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i et elektronisk dokumentationssystem. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel og udførlig helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos én af de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af pleje og behandling af en beboers PEG sonde. Det blev oplyst, at sonden ofte spontant faldt ud og blev i denne forbindelse skiftet af personalet. Der var ikke udarbejdet en fremadrettet pleje og behandlingsplan, der beskrev hvor ofte sonden skulle skiftes og hvor mange ml. vand der skulle være i ballonen samt hvordan den daglige pleje af son-
den skulle foretages. Plejeplanen ville blive udarbejdet umiddelbart efter tilsynet. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Side 5 Sundhedsstyrelsen Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der udarbejdes pleje-og behandlingsplaner for alle beboernes sundhedsproblemer Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt.. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var ikke problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger og revision af medicinlisten.
Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra sygehus eller hospital fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Side 6 Sundhedsstyrelsen Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling, hvilket stikprøverne også viste. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen blandt personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker.
Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Side 7 Sundhedsstyrelsen Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på plejehjemmet og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne havde alle tre beboere behov for en særlig ernæring og de havde alle fået udarbejdet ernæringsplaner. Beboerne blev vejet hver 3. måned og efter behov. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik nok at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne og personalet, at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var flere beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet og en fysioterapeut ved indflytningen, og det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejehjemmet. Resultatet af evt. træning blev konsekvent vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne havde alle beboerne behov for træning og alle beboerne havde fået udarbejdet en træningsplan som løbende blev evalueret. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser.
Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Side 8 Sundhedsstyrelsen Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Plejehjemmet havde taget indberetningssystemet i brug. Fejl og utilsigtede hændelser vedrørende fald, medicinfejl og fejl i forbindelse med sektorovergange blev indberettet. Der foregik på plejehjemmet en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering og fald med henblik på forebyggelse. Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Lederen oplyste, at beboernes fysiske funktionsniveau og beboernes behov for vedligeholdelsestræning og for genoptræning blev vurderet inden for en måned efter indflytningen på plejehjemmet. Vurderingen blev altid foretaget af en terapeut og plejepersonalet. Plejehjemmet havde ansat en fysioterapeut, med henblik på vurdering og træning af beboerne og vejledning af plejepersonalet. hvis beboerne havde behov for genoptræning kom der fast fysioterapeuter fra kommunens træningscenter på plejehjemmet Der var træningsredskaber til rådighed på plejehjemmet. Plejehjemmet havde undervisningsmateriale og undervisningsprogrammer vedrørende fysisk træning.(standarder) Nyt personale fik undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau, og vurdering af behovet for fysisk træning og tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. Plejehjemmet havde skriftlige retningslinjer for vurdering af fysisk funktionsniveau og behov for fysisk træning, som beskrev standarder for træningen. I forbindelse med tilsynet blev en social- og sundhedsassistent og en sygeplejerske anmodet om at besvare en række spørgsmål vedrørende deres opgaver i forbindelse med vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau, behov for træning samt planlægning af vedligeholdelsestræning. De to sundhedspersoner oplyste, at de vurderede beboernes fysiske funktionsniveau og at vurderingen omfattede en række konkrete funktioner, f. eks balance, rejse og sætte sig på en stol, gangfunktion. Vurderingen blev af personalet og fysioterapeut beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation. Fysioterapeuten gennemlæste dagligt alle notater på alle beboere.
Personalet planlagde sammen med en fysioterapeuten fysisk vedligeholdelsestræning og træningsplanen blev konsekvent dokumenteret og evalueret i de sygeplejefaglige optegnelser Både plejepersonale og fysioterapeut udførte vedligeholdelsestræning. Side 9 Sundhedsstyrelsen Det adspurgte personale havde efter basisuddannelsen modtaget undervisning i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. Kirsten Thornval Sygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.
Jr. nr.: 4-17-114/6 P-nr.: 1002100491 SST-id: PHJSYN-00001726 Tilsynsførende: Kirsten Thornval Ansvarlig embedslæge: Anna Lise Wagner Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato: 25. maj 2011 Plejehjem: Søvangsgården Adresse: Søvangsvej 19-23 2650 Hvidovre Region: Kommune: Hovedstaden HVIDOVRE KOMMUNE Antal beboere: 93 Leder: Helle Lindsel Tlf: 3634 0848 E-post: forstander@sovang.dk 1
Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden og som har givet anledning til alvorlig kritik Opfølgning på tidligere tilsyn Delvist 1010 Der er fulgt op på tidligere tilsyn Krav 1011 Instrukser 1012 Sygeplejefaglige optegnelser 1013 Medicinhåndtering 1014 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 1015 Patientrettigheder 1016 Hygiejne 1017 Ernæring 1018 Fysisk aktivitet og mobilisering 1019 Bygningsforhold og indeklima 1020 Kvalitetssikring og egenkontrol A. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 414 Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 411 Den skriftlige instruks beskriver det faste personales kompetence, ansvars- og opgavefordeling 412 Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvar og opgaver 413 Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver 2
B. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 513 Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 511 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge 512 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge 514 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge C. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 611 Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme D. Hygiejne - Generelt Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard 612 Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne 613 Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme 617 Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne 615 Der er engangshåndklæder til rådighed 616 Der er engangshandsker til rådighed E. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 244 De er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 241 Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de 3
sygeplejefaglige optegnelser 242 Den skriftlige instrukser beskriver krav til indhold og systematik i de sygepleje-faglige optegnelser 243 Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Generelt 221 De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) 227 Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser G. Medicinhåndtering Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering 168 Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering 161 Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering 162 Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin 165 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres 163 Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin 164 Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen 166 Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin 167 Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordination 4
H. Medicinhåndtering Generelt 123 Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt 141 Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse 143 Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder I. Sundhedsfaglige instrukser Generelt 311 De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere 312 De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet 313 De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, de er skrevet for Stikprøve 1 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som et minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 21111 Ernæring 5
1.1.1 Sygdomme, pleje og behandling 216 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap 217 Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling 214 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser 1.1.2 Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede 225 Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 1.2 Medicinhåndtering 1.2. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering 1113 Den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1115 Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin 1117 Behandlingsindikation 6
1.2.1. Ledelsen sikrer, at medicinen opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne, og at medicinen ikke er for gammel 121 Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122 Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin 126 Den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning 127 Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 128 Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin er i orden 129 Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 1.2.2. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin 130 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin 131 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne 132 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 911 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 7
1.4 Ernæring Beboerne sikres tilstrækkelig ernæring 711 Beboerne bliver vejet ved indflytningen 714 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens ernæringsbehov er vurderet og beskrevet 712 Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan 713 Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov 811 Beboernes aktuelle funktionsniveau er beskrevet 812 Beboernes behov for træning er vurderet og beskrevet 813 Hvis beboeren har behov for træning, foreligger der et dokumenteret tilbud herom 814 Effekten af træningen er dokumenteret 815 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Stikprøve 2 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som et minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 21111 Ernæring 8
1.1.1 Sygdomme, pleje og behandling 216 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap 217 Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling 214 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser 1.1.2 Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede 225 Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 1.2 Medicinhåndtering 1.2. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering 1113 Den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1115 Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin 1117 Behandlingsindikation 9
1.2.1. Ledelsen sikrer, at medicinen opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne, og at medicinen ikke er for gammel 121 Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122 Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin 126 Den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning 127 Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 128 Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin er i orden 129 Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 1.2.2. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin 130 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin 131 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne 132 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 911 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 10
1.4 Ernæring Beboerne sikres tilstrækkelig ernæring 711 Beboerne bliver vejet ved indflytningen 714 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens ernæringsbehov er vurderet og beskrevet 712 Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan 713 Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov 811 Beboernes aktuelle funktionsniveau er beskrevet 812 Beboernes behov for træning er vurderet og beskrevet 813 Hvis beboeren har behov for træning, foreligger der et dokumenteret tilbud herom 814 Effekten af træningen er dokumenteret 815 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Stikprøve 3 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som et minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 21111 Ernæring 11
1.1.1 Sygdomme, pleje og behandling 216 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap 217 Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling 214 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser 1.1.2 Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede 225 Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 1.2 Medicinhåndtering 1.2. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering 1113 Den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1115 Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin 1117 Behandlingsindikation 12
1.2.1. Ledelsen sikrer, at medicinen opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne, og at medicinen ikke er for gammel 121 Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122 Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin 126 Den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning 127 Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 128 Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin er i orden 129 Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 1.2.2. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin 130 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin 131 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne 132 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 911 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 13
1.4 Ernæring Beboerne sikres tilstrækkelig ernæring 711 Beboerne bliver vejet ved indflytningen 714 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens ernæringsbehov er vurderet og beskrevet 712 Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan 713 Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov 811 Beboernes aktuelle funktionsniveau er beskrevet 812 Beboernes behov for træning er vurderet og beskrevet 813 Hvis beboeren har behov for træning, foreligger der et dokumenteret tilbud herom 814 Effekten af træningen er dokumenteret 815 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Tema 2011 Spørgsmål til lederen eller dennes stedfortræder 1. Bliver alle beboeres fysiske funktionsniveau altid vurderet inden for en måned efter indflytningen af T10 Plejepersonalet T11 Fysioterapeuter T12 Ergoterapeuter T13 Plejepersonale og fysioterapeuter i fællesskab T14 Plejepersonale og ergoterapeuter i fællesskab T15 Andre 2. Bliver alle beboeres behov for fysisk vedligeholdelsestræning altid vurderet inden for en måned efter indflytningen af (ved fysisk vedligeholdelsestræning forstås træning, der udføres med faste intervaller, og som skal vedligeholde de fysiske færdigheder, f.eks. at gå ture, rejse sig fra en stol og stå ud af og lægge sig i sengen.) T21 Plejepersonalet T22 Fysioterapeuter 14
T23 Ergoterapeuter T24 Plejepersonale og fysioterapeuter i fællesskab T25 Plejepersonale og ergoterapeuter i fællesskab T26 Andre 3. Bliver beboernes behov for fysisk genoptræning altid vurderet inden for en måned efter indflytningen af ( ved fysisk genoptræning forstås f.eks. den træning en patient har behov for efter at have været sengeliggende på grund af influenza for at genvinde det fysiske funktionsniveau, patienten havde før sygdommen indtraf. Spørgsmålet drejer sig ikke om genoptræning efter udskrivning fra hospital, hvor der foreligger en genoptræningsplan). T30 Plejepersonalet T31 Fysioterapeuter T32 Ergoterapeuter T33 Plejepersonale og fysioterapeuter i fællesskab T34 Plejepersonale og ergoterapeuter i fællesskab T35 Andre 4. Er følgende terapeuter en del af personalet på plejehjemmet/bostedet? T40 Fysioterapeuter T41 Ergoterapeuter T42 Andre med speciale i fysisk træning 5. Kommer følgende terapeuter udefra fast på plejehjemmet/bostedet med henblik på vurdering og træning af beboerne og vejledning af personalet? T50 Fysioterapeuter T51 Ergoterapeuter T52 Andre med speciale i fysisk træning 6. Har plejehjemmet/bostedet på anden måde fast samarbejde med følgende terapeuter T60 Fysioterapeuter T61 Ergoterapeuter T62 Andre med speciale i fysisk træning T63 Hvis ja, beskrive samarbejdet Hvis beboerne har et genoptræningsbehov, tilbydes beboerne et genoptræningsforløb af kommunens terapeuter T70 Er der træningsredskaber (kondicykel, maskiner til muskeltræning o.lign) til rådighed på plejehjemmet/bostedet? T80 Har plejehjemmet/bostedet undervisningsmateriale 15
T90 T100 T110 T120 vedrørende fysisk træning? Har plejehjemmet/bostedet undervisningsprogrammer vedrørende fysisk træning? Får nyt personale undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau? Får nyt personale undervisning i vurdering af beboernes behov for fysisk træning? Får nyt personale undervisning i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning? Retningslinjer Har plejehjemmet/bostedet skriftlige retningslinjer for vurdering af fysisk funktionsniveau og for vurdering af behov for fysisk træning, der beskriver T130 Personalets opgaver og ansvar i forbindelse med vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau T131 Personalets opgaver og ansvar i forbindelse med vurdering af beboernes behov for fysisk vedligeholdelsestræning T132 Personalets opgaver og ansvar i forbindelse med vurdering af beboernes behov for fysisk genoptræning T133 Hvad der skal indgå i en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau T135 Samarbejde med terapeuter ved vurdering af beboernes fysisk funktionsniveau og træning T134 En standardiseret metode til vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau T136 Udarbejdelse og evaluering af træningsplaner T137 Anvendelse af specifikke træningsredskaber Spørgsmål til personalet: 1 Hvad er din uddannelse? T210 Sygeplejerske T211 Social- og sundhedsassistent T212 Social- og sundhedshjælper T213 Andet T220 Vurderer du beboernes fysiske funktionsniveau? 16
Omfatter din vurdering følgende funktioner? T230 Balanceevne T231 Gangdistance med hjælpemidler T232 Gangdistance uden hjælpemidler T233 Om beboeren kan rejse sig og sætte sig på en stol T234 Om beboeren kan flytte sig ved egen hjælp f.eks. fra seng til stol T235 Andet T235 T240 Beskriv Beskriver du vurderingen af beboerens fysiske funktionsniveau i f.eks. en handleplan /plejeplan eller i et fokusområde? Spørgsmål 5 T250 Vurderer du beboernes behov for fysisk træning T260 Planlægger du selvstændigt fysisk vedligeholdelsestræning? (ved fysisk vedligeholdelsestræning forstås træning der skal vedligeholde de fysiske færdigheder, f.eks at gå ture, rejse sig fra en stol og stå ud af og lægge sig i sengen) T270 Planlægger du sammen med en terapeut fysisk vedligeholdelsestræning? T280 Udfører du vedligeholdelsestræning? T290 Indgår der vedligeholdelsestræning i den personlige pleje? T300 Beskriver du i f.eks. en handleplan /plejeplan eller i et fokusområde, hvordan den fysiske vedligeholdelsestræning skal udføres? T310 Har du efter din basisuddannelse modtaget undervisning i vurdering af det fysiske funktionsniveau? T320 Har du efter din basisuddannelse modtaget undervisning i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning? Spørgsmål til personalet: 2 Hvad er din uddannelse? T210 Sygeplejerske T211 Social- og sundhedsassistent T212 Social- og sundhedshjælper T213 Andet 17
T220 Vurderer du beboernes fysiske funktionsniveau? Omfatter din vurdering følgende funktioner? T230 Balanceevne T231 Gangdistance med hjælpemidler T232 Gangdistance uden hjælpemidler T233 Om beboeren kan rejse sig og sætte sig på en stol T234 Om beboeren kan flytte sig ved egen hjælp f.eks. fra seng til stol T235 Andet T235 T240 Beskriv Beskriver du vurderingen af beboerens fysiske funktionsniveau i f.eks. en handleplan /plejeplan eller i et fokusområde? Spørgsmål 5 T250 Vurderer du beboernes behov for fysisk træning T260 Planlægger du selvstændigt fysisk vedligeholdelsestræning? (ved fysisk vedligeholdelsestræning forstås træning der skal vedligeholde de fysiske færdigheder, f.eks at gå ture, rejse sig fra en stol og stå ud af og lægge sig i sengen) T270 Planlægger du sammen med en terapeut fysisk vedligeholdelsestræning? T280 Udfører du vedligeholdelsestræning? T290 Indgår der vedligeholdelsestræning i den personlige pleje? T300 Beskriver du i f.eks. en handleplan /plejeplan eller i et fokusområde, hvordan den fysiske vedligeholdelsestræning skal udføres? T310 Har du efter din basisuddannelse modtaget undervisning i vurdering af det fysiske funktionsniveau? T320 Har du efter din basisuddannelse modtaget undervisning i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning? 18