J. nr.: 3-17-88/5 P nr.:1003318185 Tilsynsrapport 2010 Bryghuset Plejen Adresse: Bryghusvej 2, 5700 Svendborg Kommune: Svendborg Leder: Sektionsleder Heidi Rasmussen Dato for tilsynet: 8. juni 2010 Telefon: 6223 4123 E-post: sivbbp@svendborg.dk, sivbbt@svendborg.dk Tilsynet blev foretaget af: embedslæge Ellen Breddam Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligenheden skal have tilsyn i 2011. Hvis plejeboligenheden ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboligenheder, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der i plejeboligenheden foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligenhederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Det blev bemærket, at der arbejdes den sygeplejefaglige dokumentation, men at der stadig er væsentlige mangler i denne. Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om: Instrukser De sundhedsfaglige optegnelser Medicinhåndtering Patientrettigheder Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er kommunen ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejeboligenheder i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Vedrørende instrukser: Det skal sikres, at personalet følger instrukserne (føring af sygeplejefaglige optegnelser samt medicinhåndtering)
Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvilke aftaler der er indgået med de praktiserende læger om kontrol mv. af kroniske sygdomme. Pleje- og behandlingsplaner skal være aktuelle og fyldestgørende. Vedrørende medicinhåndtering: Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra medicin, som ikke aktuelt er i anvendelse. Der skal være overensstemmelse mellem den doserede medicin og medicinskemaet. Antallet af tabletter i doseringsæskerne skal være i overensstemmelse med medicinskemaet. Det skal fremgå, hvornår medicinskemaet er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Patientrettigheder: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Træning og aktivering: Træning og resultatet heraf skal dokumenteres. Næste tilsynsbesøg Med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner vil næste tilsynsbesøg blive foretaget i 2011. Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Plejeboligenheden havde15 beboere fordelt på to grupper. Plejeboligenheden har for nylig fået ansat en ny leder. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af plejeboligenheden, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og udvalgt personale og
beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre beboere med komplekse plejebehov. Det skal bemærkes, at hverken den dagligt ansvarshavende sygeplejerske eller de to social- og sundhedsassistenter, som er tilknyttet Plejen, var til stede under tilsynet. Gennem samtaler med øvrigt personale fik man imidlertid alligevel et fint og fyldestgørende indtryk af de sundhedsfaglige forhold. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var blevet fulgt i forhold til: Der er udarbejdet en aktuel helhedsvurdering, der omfatter alle de 11 sygeplejefaglige problemområder. Enkeltdosis er påført medicinlisten. Vurdering af risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret. Anbefalingerne var delvist blevet fulgt i forhold til: Instrukserne følges i det daglige arbejde. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling anføres rutinemæssig i de sygeplejefaglige optegnelser. Der er ernæringsplan hos de beboere, som har et ernæringsmæssigt problem. Det aktuelle funktionsniveau og træningsbehov fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvilke aftaler der er indgået med de praktiserende læger om kontrol mv. af kroniske sygdomme. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser.
4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejeboligenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring og opbevaring af samt adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Lederen af plejeboligenheden oplyste, at instrukserne bliver gennemgået med alle nyansatte. Mapper med instrukserne er opdaterede. Instrukserne er tilgængelige for alle medarbejdere og gennemgås jævnligt på personalemøder. De medarbejdere, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt delvist i det daglige arbejde (se nedenfor). De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en elektronisk journal. Det blev oplyst, at man er kommet godt i gang med en systematisk vurdering af de sundhedsmæssige forhold, men at man ikke var færdig. Det fremgik af tilsynet, at man for nogle beboere var næsten færdig, mens man manglede mere hos andre. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige
problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. En del af vurderingerne var dog ikke fuldt tilstrækkelige til, at man fx som vikar ville kunne udføre den fornødne pleje og behandling. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Man var opmærksom på det, og det vil blive gjort af sygeplejersken. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Det blev oplyst, at man var i gang med denne beskrivelse, men ikke var blevet færdig. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser, men var ikke alle opdaterede. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af opfølgning på søvnproblemer hos en af borgerne, ligesom der manglede en opfølgning på problemområdet forstoppelse hos en beboer. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvilke aftaler der er indgået med de praktiserende læger om kontrol mv. af kroniske sygdomme. Pleje- og behandlingsplaner skal være aktuelle og fyldestgørende. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i stikprøverne, idet der ikke var anført aktuelt handelsnavn i flere tilfælde hos de tre beboere. Korrekt indholdsstof var dog anført i alle tre stikprøver. Der var i alle de tre stikprøverne overensstemmelse mellem den doserede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin (indholdsstoffet). Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i to af tre stikprøver. I den sidste var der to multivitaminer til en enkelt dag i stedet for en. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle tre stikprøver. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin i to af tre stikprøver. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I ingen af de tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge.
Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra medicin, som ikke aktuelt er i anvendelse. Der skal være overensstemmelse mellem den doserede medicin og medicinskemaet. Antallet af tabletter i doseringsæskerne skal være i overensstemmelse med medicinskemaet. Det skal fremgå, hvornår medicinskemaet er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede generelt tilfredsstillende. Det var dog svært at få kontakt til nogle af lægerne og at få revideret medicinlisten. Desuden var det vanskeligt at få indgået aftaler om beboernes kroniske sygdomme. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var oftest et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik plejehjemmet oftest relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Under besøget blev det dog vist, at en nyligt udskrevet beboer ikke havde fået tilstrækkelig medicin medgivet og ikke havde fået den i lang tid anvendte medicin mod depression under indlæggelsen. Det blev desuden oplyst, at man havde eksempler på udskrivelse uden varsling. Plejepersonalet kontaktede altid sygehuset ved mangelfulde udskrivelser. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der tages kontakt til den kommunale praksiskoordinator og kontaktperson på sygehuset med henblik på at få aftalt samarbejdsrelationerne i henhold til blandt andet indgåede sundhedsaftaler. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik imidlertid ikke konsekvent af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at man var i gang med en systematisk beskrivelse heraf. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser.
Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker og engangshåndklæder Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind i plejeboligenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov, blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Stikprøverne bekræftede dette, idet dog ikke alt var opdateret. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var en beboer med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på træningscenter eller i boligen. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i den elektroniske journal. I en stikprøve udført sammen med lederen manglede der beskrivelse af aktuel træning og resultatet heraf.
Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Kontaktpersonerne oplyste, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Træning og resultatet heraf skal dokumenteres. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der i plejeboligenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde en central registrering af utilsigtede hændelser. Der foregik en systematisk opfølgning af utilsigtede hændelser for hele plejeboligenheden med henblik på forebyggelse. Lederen oplyste, at der netop er igangsat arbejde med en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Ved vurderingen vil der blive der anvendt en række målepunkter, som skal være opfyldt. Personalet vil blive underrettet om resultatet af vurderingen. Ellen Breddam Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.