Tilsynsrapport 2010 Kildehaven Ældrecenter J.nr. 2-17-6/5 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Kildehaven 2 8, Overlade, 8800 Viborg Kommune: Viborg Telefon: 87 25 29 92 E-post: viborg@viborg.dk Leder: Hanne Lauridsen P-nummer: 1003373532 Dato for tilsynet: 25. september 2010 Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent, Ulla Paludan Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjylland midt@sst.dk
Plejebolig tilsyn 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side 2 I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligen skal have tilsyn i 2011. Hvis plejeboligen ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboliger, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejeboligerne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder s krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligerne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt, i forhold til: Kildehavens ledelse hurtigst muligt sikre, at de manglende instrukser introduceres for det sundhedsfaglige personale, samt at de sundhedsfaglige instrukser integreres i det daglige arbejde. at styrke fokus på at overholde tidspunkter for medicingivning. Kildehaven arbejder målrettet mod oprettelse af særlige indsatsområder ved sundhedsfaglige problemstillinger. Nuværende anvendes notat ark i stort omfang, hvilket kan påvirke systematik og overskuelighed i de sygeplejefaglige optegnelser. Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var delvist fulgt, i forhold til: Kildehaven målrettet udarbejder mål og handleplaner for særlige indsatsområder, samt løbende foretager evaluering af evt. sundhedsfaglige tiltag At der altid udarbejdes mål og handleplaner (ernæringsplaner) for beboere med særlige ernæringsmæssige behov Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet på Kildehaven blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden.
Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om Sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientsikkerhed, ernæring, træningsindsatsen og hygiejne. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligen efterlever s regler for de sundhedsfaglige forhold. Side 3 Som driftsansvarlig myndighed er Viborg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte plejeboliger i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligen følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. opfordrer til at udarbejde handleplan for imødekommelse af afvigelserne, med angivelse at tidsramme og ansvar. Der vil blive ført tilsyn i 2011. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At der er en oversigt over beboernes handicap og lidelser. At sundhedsfagligstatus er status og ikke en handleanvisning. At det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvilken aftale der er med beboerens praktiserende læge om kontrol af de kroniske sygdomme. At medicin ændringer føres elektronisk. At ikke aktuel medicin opbevares særskilt fra aktuel medicin. At den ordinerede aktuelle medicin haves i beholdningen, også pn medicin. At det fremgår af dokumentationen, hvem der konkret varetager patientens/beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information At ernæringstilstanden identificeres ved feks at udregne BMI. At personale vurdere om beboerne er i risiko for tryk og dokumentere dette.
At træningstilbuddet er tilstrækkeligt til at vedligeholde beboernes funktioner, hvis ikke der er lægelige indikationer for at ophøre behandling. Side 4 Venlig Hilsen Ulla Paludan Sundhedsfaglig konsulent Erik Damberg Embedslæge Tilsynet Kildehaven havde 60 beboere fordelt på 3 afsnit, hvoraf det ene er målrettet 14 borgere med demens. To nuværende gæstepladser vil i fremtiden blive permanente boliger. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med leder af plejeboligenheden, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Der er ansættelsesstop i Viborg kommune, men alle stillinger er besat i Kildehaven. Plejeboligenheden blev besigtiget i samvær med tre medarbejdere fra hver sin afdeling. Personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, også i samvær med medarbejdere, Sygeplejerskerne Ina Broch og Bente Jensen Ib, samt gruppekoordinator, assistent Edith Klausen. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejeboligenheder skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. (De fem områder er svarende til sidste års 7 områder): 1. Personalets/vikarers kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge.
En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Side 5 Plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for og instrukserne opleves implementeret under tilsynet. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenhedens personale anvendte elektronisk journal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle 3 optegnelser indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. På enkelte områder var det de faglige handlinger, der var beskrevet i stedet for status på beboerens tilstand. Der manglede i enkelte tilfælde en beskrivelse af områder, hvor beboererne har problemer, forhøjet kolesterol, blæsespasmer mfl. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I ingen af de tre stikprøver, var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Anamnesen var inkluderet i Sundhedsfagligt status, men ikke konsekvent. Hos beboere med kroniske sygdomme var det i flere tilfælde beskrevet, hvilken kontrol der havde været af de kroniske sygdomme, men ikke fremadrettet. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev næsten rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At der er en oversigt over beboernes handicap og lidelser. At sundhedsfagligstatus er status og ikke en handleanvisning.
At det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvilken aftale der er med beboerens praktiserende læge om kontrol af de kroniske sygdomme. s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Side 6 Medicinhåndtering Plejeboligenhedens personale anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Tilsynet vil opfordre til at beboere, der ikke er stabile over længere tid og derfor får medicinændringer, benytter medicin doseret af personale, da fejlkilderne er store ved omdoseret medicin fra apotekets pakninger. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 2 af tre stikprøver. Følgende var ikke dokumenteret korrekt: Der var i et tilfælde rettet med kuglepen på dosis og antal tabletter. Rettelsen var uden signering og dato. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig, fraset at det ikke aktuelle medicin opbevares sammen med den aktuelle medicin. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 2 stikprøver. I et tilfælde var resoribletter Nitroglycerin ikke i beholdningen. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I én af tre stikprøver fremgik det, hvornår den medicinske behandling sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Husk at det ikke kun er medicinskemaet der skal efterses af lægen med behandlingen. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At medicin ændringer føres elektronisk. At ikke aktuel medicin opbevares særskildt fra aktuel medicin. At den ordinerede aktuelle medicin haves i beholdningen, også pn medicin. s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende, der er mange læger at samarbejde med. Side 7 Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejeboligenheden relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientsikkerhed. Plejeboligenhedens personale havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere og dokumentere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. (er habil) Det fremgik således ikke af 2 af de tre sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling, samt hvem af de pårørende; der havde det stedfortrædende samtykke. Hanne Lauridsen fortæller, at på Kildehaven er der sammenfald mellem den først optegnede pårørende og den der har det stedfortrædende samtykke. Tilsynsførende gør opmærksom på at denne oplysning skal tilgå sygehus, hvis borgeren indlægges. Det blev oplyst, at der altid blev informeret og indhentet samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At det fremgår af dokumentationen, hvem der konkret varetager patientens/beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information
anbefaler, at plejeboligenhedens ledelse gennemgår s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på s hjemmeside www.sst.dk Side 8 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind i plejeboligen og efterfølgende med jævne mellemrum. Beboernes ernæringstilstand er dog ikke identificeret og 2 af de tre beboere er tynde. Kun få beboerne kunne tilkendegive deres tilfredshed med kost tilbuddet ved tilsynet. En beboer var selv meget opmærksom på sin tandstatus, hvilket er vigtigt for en god ernæring. Beboeren har søgt om at overgå til omsorgstandplejen, men har ikke fået svar endnu. Tilsynsførende skønner at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der blev ikke tilset beboere med ernæringssonde. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At ernæringstilstanden identificeres ved feks at udregne BMI. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af terapeut ved indflytningen.
Funktionsniveauet er beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Træningstilbuddet omhandler både individuelle forløb og holdtræning. i et tilfælde er et træningstilbud dokumenteret stoppet, fordi tilbuddet ikke var længere og der er ikke forholdt til, hvordan borgeren så skal blive bedre fysisk og vedligeholde sine funktioner. Side 9 Uddelegeret træning til plejepersonalet skal følges op, som alle uddelegerede opgaver. I et tilfælde var der fine tilbud om optræning og der var plener om yderligere træningstiltag af finmotorikken. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev konsekvent registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenhedens personale systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenhedens beboere ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At personale vurdere om beboerne er i risiko for tryk og dokumentere dette. At træningstilbuddet er tilstrækkeligt til at vedligeholde beboernes funktioner, hvis ikke der er lægelige indikationer for at ophøre behandling. Bygningsforhold og indeklima Plejeboligenhedens leder/personale oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Plejehjemmets leder anslår at der er én utilsigtet medicinfejl om ugen. Der skete en jævnlig vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation, men ikke med regelmæssige intervaller og systematisk
Ledelsen brugte vurderingen til kvalitetsudvikling og derfor var personalet altid inddraget i processen, der blev anvendt som læringsredskab. Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Side 10 Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.