Tilsynsrapport 2010 Klostertoften Ældrecenter J.nr. 2-17-4/5 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Søndermarksvej 18, 8800 Viborg Kommune: Viborg Telefon: 87 87 65 70 E-post: viborg@viborg.dk Leder: Lene Nielsen P-nummer: 1013571364 Dato for tilsynet: 15. november 2010. Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent, Ulla Paludan Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjylland midt@sst.dk
Plejebolig tilsyn 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side 2 I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligen skal have tilsyn i 2011. Hvis plejeboligen ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboliger, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejeboligerne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder s krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligerne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt, i forhold til: det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den enkelte beboers medicinsk behandling senest er blevet gennemgået/drøftet med beboerens praktiserende læge den enkelte beboer orienteres om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt den enkelte beboer er i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser. informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information alle beboere bliver vejet ved indflytning, samt at vægtangivelse. Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var delvist fulgt, i forhold til: At evt. tiltag på det ernæringsmæssige område fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. at der løbende foretages en vurdering og evaluering af evt. ernæringsmæssige tiltag. Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var ikke fulgt, i forhold til:
At beboernes evt. handicap og sygdomme er overskueligt beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser, samt at det entydigt fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvilke aftaler der er med f.eks. praktiserende læge om kontrol af f.eks. blodtryk, blodsukker mm. Side 3
Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet på Klostertoften ældrecenter blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Side 4 Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om oprettelse af oversigt over sygdomme og handicaps i de Sygeplejefaglige optegnelser, konkretiseringen af smerteindikationer i medicinhåndteringen, ernæring og hygiejne. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligen efterlever s regler for de sundhedsfaglige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Viborg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte plejeboliger i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligen følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Der er modtaget høringssvar den 25. november 2010. ddybning omkring samtykke kan imødekommes ved et samlet møde i Viborg januar 2011. Der vil blive ført tilsyn i 2011. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At der optegnes en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. At indikationen for smertestillende ordinationer beskrives konkret, feks Gigt smerter i knæ og hofter. At håndsprit er tilgængeligt i beboernes bolig, gerne ophængt for at lette tilgængeligheden. At beboere med BMI < 24 får udarbejdet en pleje-/ernæringsplan, gerne i samarbejde med diætist. At ernæringsplanen bliver vurderet med jævne mellemrum, samtidig med, at beboeren får kontrolleret vægten, hvis de ønsker det. Venlig Hilsen Ulla Paludan Sundhedsfaglig konsulent Erik Damberg Embedslæge
Side 5
Tilsynet Klostertoften Ældrecenter havde 28 beboere fordelt på 2 grupper. Side 6 I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med assistenterne/gruppekoordinatorerne, Lone Simmelkjær Hald og Helle Konradsen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Plejeboligenheden blev besigtiget i samvær med assistenterne. Personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejeboligenheder skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. (De fem områder er svarende til sidste års 7 områder): 1. Personalets/vikarers kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenhedens personale anvendte elektronisk journal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold.
Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle tre stikprøver indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 10 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Side 7 I næsten alle tilfælde indeholdt de sygeplejefaglige optegnelser beskrivelser af beboernes problemområder. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I ingen af de af de tre stikprøver, var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap, men disse er inkluderet i helhedsvurderingen i de fleste tilfælde. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. I et tilfælde var det korrekt dokumenteret, at beboeren på trods af underernæring, ikke ønskede ernæringsscreening og beriget kost. Beboeren var habil i sundhedsfaglige spørgsmål. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev næsten rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At der optegnes en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejeboligenhedens personale anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af tre stikprøver, fraset en tendens til ikke at beskrive konkret hvad de smertestillende ordinationer er rettet mod.
Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Side 8 Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I 2 af tre stikprøver fremgik det, hvornår den medicinske behandling sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At indikationen for smertestillende ordinationer beskrives konkret, feks Gigt smerter i knæ og hofter. s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser. Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende, især er personale glade for det øgede brug af kommunikation over nettet i ikke akutte spørgsmål. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejeboligenheden relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientsikkerhed. Plejeboligenhedens personale havde en fast rutine med henblik på at vurdere og dokumentere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik således af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling.
Det blev oplyst, at der altid blev informeret og indhentet samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Side 9 Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. anbefaler, at plejeboligenhedens ledelse gennemgår s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på s hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Det var ikke muligt at anvende håndsprit i beboernes bolig, da personale ikke havde det med/ikke var ophængt i beboernes bolig. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At håndsprit er tilgængeligt i beboernes bolig, gerne ophængt for at lette tilgængeligheden. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning.
Ernæring. Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind i plejeboligen og efterfølgende med jævne mellemrum. Side 10 For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke i alle tilfælde udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. I 2 ud af de tre stikprøver var beboerne underernærede. Én af de to underernærede beboere ønskede ikke at blive vejet. Beboerne tilkendegav deres tilfredshed med kost tilbuddet ved tilsynet. Tilsynsførende skønner at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne, men at ernæringsindsatsen kunne øges både med hensyn til hyppigheden af antal måltider og indholdet af fedt og kulhydrater. Der blev ikke tilset beboere med ernæringssonde. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At beboere med BMI < 24 får udarbejdet en pleje-/ernæringsplan, gerne i samarbejde med diætist. At ernæringsplanen bliver vurderet med jævne mellemrum, samtidig med, at beboeren får kontrolleret vægten, hvis de ønsker det. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af terapeut ved indflytningen. Funktionsniveauet er beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Træningstilbuddet omhandler individuel træning, som hold træning, samt træning i forbindelse med daglig ADL. Resultatet af træningen blev løbende vurderet og dokumenteret i beboerjournalen. Beboernes egen træning støttes i høj grad af personale. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev konsekvent registreret i de sygeplejefaglige optegnelser og benyttes med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenhedens beboere ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser.
Bygningsforhold og indeklima Plejeboligenhedens leder/personale oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale. Rygere bør lukke døren ud til fællesarealerne. Side 11 Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Plejeboligenhedens koordinatorer oplyste, at der skete en jævnlig vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation med regelmæssige intervaller og systematisk Ledelsen brugte vurderingen til kvalitetsudvikling og derfor var personalet altid inddraget i processen, der blev anvendt som læringsredskab. Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.