Skema til brug ved screening af projekter på bilag 2: Kriterier iht. bilag 6 i lov nr. 448 af 10. maj 2017 Ansøgningsskema Nedenstående skema angiver de oplysninger, som skal indgives til myndighederne ved ansøgning af projekter, der er omfattet af lovens bilag 2, jf. lovens 21. Bygherren skal, hvor det er relevant for ansøgningen om det konkrete projekt, tage hensyn til kriterierne i lovens bilag 6, når skemaet udfyldes. Såfremt der allerede foreligger oplysninger om de indvirkninger, projektet kan forventes at få på miljøet, medsendes disse oplysninger. Skemaet finder ikke anvendelse for sager, der behandles af Naturstyrelsen og Energistyrelsen. Skemaets oplysningskrav er vejledende og fastsat under hensyntagen til kriterierne i lovens bilag 5. Basisoplysninger Projektbeskrivelse (kan vedlægges) Navn, adresse, telefonnr. og e-mail på bygherre Navn, adresse, telefonnr. og e-mail på kontaktperson Projektets adresse, matr. nr. og ejerlav. For havbrug angives anlæggets geografiske placering angivet ved koordinater for havbrugets 4 hjørneafmærkninger i bredde/længde (WGS-84 datum). Projektet berører følgende kommune eller kommuner (omfatter såvel den eller de kommuner, som projektet er placeret i, som den eller de kommuner, hvis miljø kan tænkes påvirket af projektet) Oversigtskort i målestok eks. 1:50.000 Målestok angives. For havbrug angives anlæggets placering på et søkort. Kortbilag i målestok 1:10.000 eller 1:5.000 med indtegning af anlægget og projektet (vedlægges dog ikke for strækningsanlæg). Forholdet til VVM reglerne Er projektet opført på bilag 1 til lov om miljøvurdering af planer og programmer og konkrete projekter (VVM). Er projektet opført på bilag 2 til lov om miljøvurdering af planer og programmer og af konkrete projekter (VVM). Grusgrav - Indvinding af op til 200.000 m3/år sand, sten og grus per år, heraf 50.000 m3 under grundvandsspejlet. Efterbehandling til rekreative formål, søer og natur. Anlægget er en fortsættelse og udvidelse af ældre råstofgrav. Der forventes benyttet 1 læssemaskine, 1 gravemaskine, tørsorteringsanlæg. Vejadgang Stampevej og med udkørsel til Holstebrovej vil Ølstrupvej. Villys Sand og Grus ApS Herningvej 137, Ølstrup 6950 Ringkøbing CVR.-nr.: 25 39 53 95 visu@grusgrav.com Villy Pedersen 20 94 73 58 3d og 14i, den nordlige del, No. Ringkøbing-Skjern Kommune Vedlagt graveplan Målestok angives: 1:2000 Ja Nej Hvis ja, er der obligatorisk VVM-pligtigt. Angiv punktet på bilag 1: Hvis ja, angiv punktet på bilag 2: 1. Hvis bygherren ikke er ejer af de arealer, som projektet omfatter angi- Jeppe Aarup Haubjerg / Leif Mølgaard Haubjerg, Novej 46, 6950 Ringkøbing for 14i.
ves navn og adresse på de eller den pågældende ejer, matr. nr. og ejerlav 2. Arealanvendelse efter projektets realisering. Det fremtidige samlede bebyggede areal i m 2 Det fremtidige samlede befæstede areal i m 2 Nye arealer, som befæstes ved projektet i m 2 3. Projektets areal og volumenmæssige udformning Er der behov for grundvandssænkning i forbindelse med projektet og i givet fald hvor meget i m Projektets samlede grundareal angivet i ha eller m 2 Projektets bebyggede areal i m 2 Projektets nye befæstede areal i m 2 Projektets samlede bygningsmasse i m 3 Projektets maksimale bygningshøjde i m Beskrivelse af omfanget af eventuelle nedrivningsarbejder i forbindelse med projektet 4. Projektets behov for råstoffer i anlægsperioden Råstofforbrug i anlægsperioden på type og mængde: Vandmængde i anlægsperioden Affaldstype og mængder i anlægsperioden Spildevand til renseanlæg i anlægsperioden Spildevand med direkte udledning til vandløb, søer, hav i anlægsperioden Håndtering af regnvand i anlægsperioden Anlægsperioden angivet som mm/åå mm/åå 5. Projektets kapacitet for så vidt angår flow ind og ud samt angivelse af placering og opbevaring på kortbilag af råstoffet/produktet i driftsfasen: Råstoffer type og mængde i driftsfasen Mellemprodukter type og mængde i driftsfasen Færdigvarer type og mængde i driftsfasen Vandmængde i driftsfasen 6. Affaldstype og årlige mængder, som følge af projektet i driftsfasen: Farligt affald: Andet affald: Spildevand til renseanlæg: Spildevand med direkte udledning til vandløb, sø, hav: Håndtering af regnvand: Hee Entreprise A/S for 3d. Der hverken bygges eller befæstes Nej der indvindes under grundvandsspejlet, men der pumpes ikke Arealet er 6,59 ha Ingen blivende bygninger. I driftsperioden vil der være en skurvogn og værksted på arealet. Den planlagte gravedybde er ned til ca. 19 meter under terræn (ca. kote 3). Dele af indvindingen forventes dermed afsluttet ca. 8 meter under det terrænnære grundvandsspejl. Ingen En smule husholdningsspildevand opbevares i tank og afhentes af slamsuger. Regnvand nedsives 7. Forudsætter projektet etablering af selvstændig vandforsyning? Der sælges og bortkøres 200.000 m3 sand og grus pr. år i perioder med stor aktivitet. I gennemsnit forventes 50-100.000 m3/år Årligt forbrug på ca. 30.000 l dieselolie til grave- og læssemaskiner. Hydraulikolie bortskaffes til godkendt modtager. Affald opbevares på Herningvej 137, og afleveres til AFLD. Spildevand fra skurvogn opsamles i tank der tømmes efter behov. Regnvand nedsives. Ja Nej 8. Er projektet eller dele af projektet omfattet af standardvilkår? Hvis»ja«angiv hvilke. Hvis»nej«gå til punkt 10 9. Vil projektet kunne overholde alle de angivne standardvilkår? Hvis»nej«angives og begrundes hvilke vilkår, der ikke vil kunne overholdes. 10. Er projektet eller dele af projektet omfattet af BREF-dokumenter? Hvis»ja«angiv hvilke. Hvis»nej«gå til pkt. 12. 11. Vil projektet kunne overholde de angivne BREF-dokumenter? Hvis»nej«angives og begrundes hvilke BREF-dokumenter, der ikke vil kunne over-
holdes. 12. Er projektet eller dele af projektet omfattet af BAT-konklusioner? Hvis»ja«angiv hvilke. Hvis»nej«gå til punkt 14. Ja Nej 13. Vil projektet kunne overholde de angivne BAT-konklusioner? Hvis»nej«angives og begrundes hvilke BAT-konklusioner, der ikke vil kunne overholdes. 14. Er projektet omfattet af en eller flere af Miljøstyrelsens vejledninger eller bekendtgørelser om støj eller eventuelt lokalt fastsatte støjgrænser? 15. Vil anlægsarbejdet kunne overholde de eventuelt lokalt fastsatte vejledende grænseværdier for støj og vibrationer? 16. Vil det samlede projekt, når anlægsarbejdet er udført, kunne overholde de vejledende grænseværdier for støj og vibrationer? 17. Er projektet omfattet Miljøstyrelsens vejledninger, regler og bekendtgørelser om luftforurening? 18. Vil anlægsarbejdet kunne overholde de vejledende grænseværdier for luftforurening? 19. Vil det samlede projekt, når anlægsarbejdet er udført, kunne overholde de vejledende grænseværdier for luftforurening? Såfremt der allerede foreligger oplysninger om de indvirkninger, projektet kan forventes at få på miljøet som følge af den forventede luftforurening, medsendes disse oplysninger. 20. Vil projektet give anledning til støvgener eller øgede støvgener 21. Vil projektet give anledning til lugtgener eller øgede lugtgener 22. Vil anlægget som følge af projektet have behov for belysning som i aften og nattetimer vil kunne oplyse naboarealer og omgivelserne 23. Er anlægget omfattet af risikobekendtgørelsen, jf. bekendtgørelse om kontrol med risikoen for større uheld med farlige stoffer nr. 372 af 25. april 2016? Ja Nej Ja Nej Hvis»ja«angives navn og nr. på den eller de pågældende vejledninger eller bekendtgørelser. Ekstern støj fra virksomheder Miljøstyrelsens vejledning nr. 5/1984 Hvis»nej«gå til pkt. 17. Hvis»nej«angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen Hvis»nej«angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen Hvis»ja«angives navn og nr. på den eller de pågældende vejledninger, regler eller bekendtgørelser. Hvis»nej«gå til pkt. 20. Hvis»Nej«angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen. Hvis»Nej«angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen. Hvis»ja«angives omfang og forventet udbredelse. vis»ja«angives omfang og forventet udbredelse. Hvis»ja«angives og begrundes omfanget. 24. Kan projektet rummes inden for lokalplanens generelle formål? Hvis»nej«, angiv hvorfor: Ingen lokalplan 25. Forudsætter projektet dispensation fra gældende bygge- og beskyttelseslinjer? Hvis»ja«angiv hvilke:
26. Indebærer projektet behov for at begrænse anvendelsen af naboarealer? 27. Vil projektet kunne udgøre en hindring for anvendelsen af udlagte råstofområder? 28. Er projektet tænkt placeret indenfor kystnærhedszonen? 29. Forudsætter projektet rydning af skov? (skov er et bevokset areal med træer, som danner eller indenfor et rimeligt tidsrum ville danne sluttet skov af højstammede træer, og arealet er større end ½ ha og mere end 20 m bredt.) 30. Vil projektet være i strid med eller til hinder for realiseringen af en rejst fredningssag? 31. Afstanden fra projektet i luftlinje til nærmeste beskyttede naturtype i henhold til naturbeskyttelseslovens 3. Ja Nej 32. Er der forekomst af beskyttede arter og i givet fald hvilke? Har ikke kendskab dertil En 3 beskyttet sø går ind over grænsen til råstofgraveområdet. Der vil blive opretholdt en barriere ind til søen, så den ikke påvirkes af graveaktiviteten. Eventuelt vil denne barriere blive fjernet efter færdiggravning, i retableringsfasen, så man får en stor sammenhængende sø. 33. Afstanden fra projektet i luftlinje til nærmeste fredede område. Der ligger en række gravhøje i nærområdet. Beskyttelseszonen på 2 af disse rækker ind mod det ansøgte område. 34. Afstanden fra projektet i luftlinje til nærmeste internationale naturbeskyttelsesområde (Natura 2000-områder, habitatområder, fuglebeskyttelsesområder og Ramsarområder). 35. Vil projektet medføre påvirkninger af overfladevand eller grundvand, f.eks. i form af udledninger til eller fysiske ændringer af vandområder eller grundvandsforekomster? 36. Er projektet placeret i et område med særlige drikkevandinteresser? 37. Er projektet placeret i et område med registreret jordforurening? 38. Er projektet placeret i et område, der i kommuneplanen er udpeget som område med risiko for oversvømmelse. 39. Er projektet placeret i et område, der, jf. oversvømmelsesloven, er udpeget som risikoområde for oversvømmelse? 40. Er der andre lignende anlæg eller aktiviteter i området, der sammen med det ansøgte må forventes at kunne medføre en øget samlet påvirkning af miljøet (Kumulative forhold)? 41. Vil den forventede miljøpåvirkning kunne berøre nabolande? 42. En beskrivelse af de tilpasninger, ansøger har foretaget af projektet inden ansøgningen blev indsendt og de påtænkte foranstaltninger med henblik på at undgå, forebygge, begrænse eller kompensere for væsentlige skadelige virkninger for miljøet? Ja Nej 5 km mod nord til Habitatomåre i Hoverdal Plantage: Navn: Heder og klitter på Skovbjerg Bakkeø. Lokations ID: SAC57 Hvis»ja«angives hvilken påvirkning, der er tale om. Det ansøgte er en udvidelse af en tidligere, nu nedlagt, grusgrav. Der er ikke identificeret væsentlige virkninger på miljøet som følge af projektet.
43. Undertegnede erklærer herved på tro og love rigtigheden af ovenstående oplysninger. Dato: 31.3.2019 Bygherre/anmelder: Asker Geyti/konsulent Vejledning Skemaet udfyldes af bygherren eller dennes rådgiver baseret på bygherrens viden om eget projekt sammenholdt med de oplysninger og vejledninger, der henvises til i skemaet. Det forudsættes således, at bygherren eller dennes rådgiver er fortrolig med den miljølovgivning, som projektet omfattes af. Bygherren skal ikke gennem præcise beregninger angive projektets forventede påvirkninger men alene tage stilling til overholdelsen af vejledende grænseværdier og angivne miljøforhold baseret på de oplysninger, der kan hentes på offentlige hjemmesider. Farverne»rød/gul/grøn«angiver, hvorvidt det pågældende tema kan antages at kunne medføre, at projektet vurderes at kunne påvirke miljøet væsentligt og dermed være VVMpligtigt.»Rød«angiver en stor sandsynlighed for VVM-pligt og»grøn«en minimal sandsynlighed for VVM-pligt. Hvis feltet er sort, kan spørgsmålet ikke besvares med ja eller nej. VVMpligten afgøres dog af VVM-myndigheden. I de fleste tilfælde vil kommunen være VVM-myndighed. Bygherres eller dennes rådgivers udfyldelse af skemaet er omfattet af straffelovens 161 om strafansvar ved afgivelse af urigtige oplysninger til en offentlig myndighed.