Tilsynsrapport 2010 Violskrænten Plejehjem J.nr. 2-17-208/5 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Violskrænten 13, 8500 Grenå Kommune: Norddjurs Leder: Centerleder Annette Eriksen Dato for tilsynet: 9. juli 2010 Telefon: 89592449 E-post: norddjurs@norddjurs.dk P-nummer: 1003353661 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Lone Husted Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjylland midt@sst.dk
Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side 2 I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligenheden skal have tilsyn i 2011. Hvis plejeboligenheden ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboligenheder, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejeboligenhederne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder s krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligenhederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om træningsindsatsen, og her især på forhold, som varetages af terapeuterne. I forhold til sidste år, var der sket markant forbedring af den sygeplejefaglige dokumentation. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Norddjurs kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte plejeboligenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Handleplan - ikke tilsyn næste år: skal anmode om inden 6 uger at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger eller kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil ikke foretage tilsyn før i 2012. Når tidsfristen er udløbet skal have en tilbagemelding på: 1. Hvilke løsninger, der er iværksat
2. Hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft 3. Hvordan effekten er vurderet Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Side 3 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at medicinske salver, dråber mv. altid påføres anbrudsdato at ledelsen tager kontakt til de få læger, hvor samarbejdet ikke fungerer optimalt og laver samarbejdsaftaler at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at Norddjurs kommune fremover sørger for at træningsindsats ikke afbrydes i en lang periode på grund af ferie eller lignende. at terapeuterne vurderer effekten af træning og dokumenterer denne i beboerens sygeplejefaglige optegnelser at alle træningstiltag dokumenteres i journalen, så den træningsmæssige indsats fremgår og at disse evalueres Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. Tilsynet Violskrænten havde 24 beboere. Der bygges i øjeblikket omkring plejeboligerne, da der skal udvides, bl.a. skal Kærnehusets beboere flytte ind næste år. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med personalet, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Plejeboligenheden havde ansat sygeplejersker, assistenter og hjælpere. Der var ingen vakante stillinger. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og 1 sygeplejerske, 2 social- og sundhedsassistenter samt 3 beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov.
Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt i forhold til: At plejeboligenhedens ledelse sørger for at den nye instruks for sygeplejefaglige optegnelser bliver implementeret, således at al personale dokumenterer de opgaver de varetager. Sygeplejerske har gennemgået dokumentation sammen med personalet, så det er blevet omsat til praksis Side 4 At de sygeplejefaglige optegnelser indeholder pleje/handleplaner hvor beboerne har problemområder. At pn medicin altid påtegnes enkelt og døgndosis. At ledelsen gennemgår registreringerne systematisk, således at læringen fremmes af de begåede fejl. Anbefalingerne var delvist fulgt, i forhold til: At personale bliver fagligt konkret omkring beboernes ernæringstilstand. Dokumentation for faglig refleksion vedrørende ernæringsindsats kan fortsat forbedres At der udarbejdes individuelle ernæringsplaner, hos de beboere der har behov for en øget ernæringsindsats. Der er oprettet handleplan, men ernæringsplanen kunne være bedre beskrevet, ligesom der ikke er opsat målbare mål, f.eks. hvor stor vægtøgning på hvilken tid stiles der mod. At det kommunale træningstilbud modsvaret beboernes behov for træning, samt at terapeuter dokumenterer en funktions og træningsbeskrivelse i journalen til vejledning for den tværfaglige træningsindsats. Den vedligeholdende træning, som personalet foretager, sås kun fint dokumenteret i en stikprøve, effekten var dog ikke vurderet. Terapeuterne vurderede ikke effekten i journalen, dette sås ikke dokumenteret i stikprøverne. Privat praktiserende terapeuters indsats skal dokumenteres og evalueres, dette skal personalet dokumentere Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejeboligenheder skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom
4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. Side 5 En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Personalet oplyste, at de havde skriftlige instrukser for 5 af de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejeboligenhedens instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med s anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. De fandtes i stedets proceduremapper. Dette gør det vanskeligt at få overblik over de instrukser, som stiller krav om der skal være. Disse kunne med fordel sættes i en Instruksmappe i speciel farve, hvilket ville gøre dem mere synlige. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i Unique Omsorg, Zealand Care. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap.
Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Side 6 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejeboligenheden anvendte hos næsten alle dosispakket medicin fra apoteket. Enkelte fik medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af tre stikprøver. Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af tre stikprøver. Der var ikke anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. Det fremgik af alle optegnelser hvorvidt beboeren havde kendt allergi. I 3 af tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejeboligenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at medicinske salver, dråber mv. altid påføres anbrudsdato
s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Side 7 Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede oftest tilfredsstillende. Det var svært hos enkelte, at få forståelse for, at statusbesøg samt opfølgning i forhold til denne, kun kan blive optimal for beboeren hvis der deltager personale, som kunne have relevante oplysninger til lægen samt gives en god skriftlig tilbagemelding til disse fra lægen vedrørende fremtidige samarbejde og evt. ændringer. Hvis statusbesøgene kun kan foregå om aftenen, vil de formentlig alligevel kunne aftales frem i tiden, så relevant personale havde mulighed for deltagelse. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var som regel et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik plejeboligenheden oftest relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at ledelsen tager kontakt til de få læger, hvor samarbejdet ikke fungerer optimalt og laver samarbejdsaftaler Patientrettigheder Plejeboligenheden havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Dette kunne dog skrives tydeligere. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser.
Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Side 8 at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på plejeboligenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne havde alle vægtangivelser dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Hvor det var relevant, var der dokumenteret en kostplan, men det fremgik ikke tydeligt hvilket næringsindtag, der var relevant for den enkelte beboer, samt ernæringsplan i forhold til dette. Der gøres opmærksom på at borgere over 65 gerne må have BMI mellem 25 og 30, altså højere end for den yngre del af befolkningen.
Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Side 9 Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på Hedebocenteret, hvor der er træningsafdeling. Resultatet af evt. træning blev ikke vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I en stikprøve, hvor der var igangsat træning, var denne afbrudt på grund af ferie i 5 uger. De første 3 fordi træningsafdelingen holdt ferielukket og de sidste 2 fordi buschaufføren havde ferie, så transport til træning ikke var mulig. I løbet af så lang tid, vil den opnåede effekt til da blive væsentligt forringet, og dette er ikke optimalt i forhold til beboerens fremtidige funktionsniveau. I stikprøverne havde alle deres fysiske funktionsniveau beskrevet. I en stikprøve var terapeuterne ansvarlige for træning, og denne var ikke optimalt beskrevet og der var ikke vurderet effekt af denne. I en stikprøve var der tale om vedligeholdende træning, som var beskrevet og blev udført af personalet. Det var tydeligt hvilke tiltag, der indgik i træningen samt hvad der ønskedes ud af denne. Der var dog endnu ikke evalueret effekt af træningen. En stikprøve fik kontrakturprofylakse udført af privatpraktiserende fysioterapeut. Der gøres opmærksom på, at også dette skal dokumenteres og evalueres. Da privatpraktiserende fysioterapeuter ikke har adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, er det det faste personale, der skal indhente oplysninger vedrørende dette samt dokumentere det. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Personalet oplyste, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at Norddjurs kommune fremover sørger for at træningsindsats ikke afbrydes i en lang periode på grund af ferie eller lignende. at terapeuterne vurderer effekten af træning og dokumenterer denne i beboerens sygeplejefaglige optegnelser
at alle træningstiltag dokumenteres i journalen, så den træningsmæssige indsats fremgår og at disse evalueres Bygningsforhold og indeklima Side 10 Det blev oplyst, at der i plejeboligenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Der var noget larm fra det byggeri, der var i gang, men beboerne angav ikke at være generet af dette. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejeboligenheden med henblik på forebyggelse. Personalet. oplyste, at der med regelmæssige intervaller, som regel 3. måned blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Ved vurderingen blev der ikke anvendt en række målepunkter, som skulle være opfyldt. Der blev gennemgået handleplaner med hensyn til opdatering, opfølgning og evaluering. Gennemgangen blev oftest foretaget af sygeplejerskerne. Personalet, den enkelte beboers kontaktperson, blev underrettet om resultatet af vurderingen. Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den vurderingen var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglig dokumentation. Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.