Tilsynsrapport 2011 Plejecentret Sjælsø J.nr. 4-17-208/6/MAT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk Adresse: Soldraget 37, 3460 Birkerød Kommune: Rudersdal Leder: Charlotte Buchwald Telefon: 45 99 71 00 E-post: cb@rudersdal.dk Dato for tilsynet: 1. marts 2011 SST-id: PHJSYN-00001807 P-nr.: 1003276601 Tilsynet blev foretaget af: Sonja Aasted
Plejehjemstilsynet i 2011 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side 2 I forbindelse med tilsynene i 2011 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2012. Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2012, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2012, vil få tilsyn i 2013. Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet sætter fokus på vurdering af beboernes træningsbehov og skal belyse, hvordan træningsbehovet vurderes. I forbindelse med tilsynet vil ledelsen og personalet blive bedt om at udfylde et spørgeskema vedrørende træning. Besvarelserne af spørgsmålene fremgår af bilaget til tilsynsrapporten. Temaet skal udelukkende give mere viden om området og inspirere plejehjemmene til at reflektere over egen praksis. Det indgår ikke i hovedkonklusionen og i beskrivelsen af fejl og mangler i tilsynsrapporten. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2010. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler vedrørende de sundhedsfaglige forhold herunder de sygeplejefaglige optegnelser, som ikke indeholdt en beskrivelse af alle beboerens problemområder, som ikke beskrev hvilke aftaler, der var med beboers praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme samt manglende pleje- og behandlingsplaner i relation til beboers sygdomme og sundhedsfaglige problemer. Rutinerne omkring medicinhåndteringen kan forbedres, og der skal være fokus på dokumentation af patientrettigheder. Der blev fundet fejl og mangler ved de sundhedsrelaterede forhold, idet træningsplan og effekten af denne ikke altid blev dokumenteret. Det kunne ved tilsynet konstateres, at de iværksatte tiltag for at efterkomme s krav, ikke havde haft den ønskede effekt. skal anmode om, inden 4 uger efter at den endelige tilsynsrapport er modtaget, at få en handleplan for, hvordan plejecentret vil efterkomme de anførte krav. 2
Det skal heri oplyses: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Side 3 Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejecentret efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Rudersdal kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejecentret følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at der bliver udarbejdet pleje- og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at der er dato og signatur på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at enkeltdosis og døgndosis på fast medicin er angivet korrekt at dato for seponering af medicinen er anført på medicinskemaet at der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin at aktuel medicin er adskilt fra ikke aktuel medicin at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at der indhentes informeret samtykke til behandling at beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet og træningsindsatsen regelmæssig bliver evalueret at vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår konsekvent bliver dokumenteret Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3
Tilsynet Plejecentret Sjælsø havde 139 beboere fordelt på fordelt på 7 huse. Det ene hus, plejehjemmet, havde 79 boliger, hvoraf 20 boliger var midlertidige pladser med 4 genoptræningspladser. De 6 øvrige huse var leve- bo miljøer og havde alle plads til 10 beboere. Et af husene havde kun yngre plejehjemsbeboere. To huse rummede udelukkende demente beboere. Plejehjemmet, med de 79 beboere, havde to ledere, og de øvrige ledere havde hver et til to huse under sig. Der var gruppekoordinatorer tilknyttet alle huse. Både lederne og gruppekoordinatorer var enten sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter eller plejehjemsassistenter. Der var også ansat en udviklingssygeplejerske ved centret. Ved behov kunne hjemmesygeplejen tilkaldes om natten. Centerlederen var øverste leder. Side 4 I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med udviklingssygeplejersken, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejecentret besigtiget, og to sygeplejersker og tre social- og sundhedsassistenter samt tre beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos seks tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010 var fulgt. Personalet var blevet undervist generelt og mere specifikt i nogle af husene i korrekt dokumentation iht. s retningslinjer. Alle nyansatte fik to dages undervisning ved udviklingssygeplejersken i korrekt dokumentation. Herudover gennemførte udviklingssygeplejersken stikprøvekontroller på den sygeplejefaglige dokumentation. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. 4
En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Side 5 Lederne oplyste, at plejecentret havde skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere i samtlige huse. Nye instrukser og ændringer blev introduceret på personalemøder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne stort set blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i beboermapper. Ved tilsynet blev seks beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 6 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede en beskrivelse af sanseindtryk, inkl. syn og hørelse, smerter, vejrtrækning og kredsløb, søvn og hvile og psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion. Det blev drøftet, at beskrivelsen af alle problemområderne skulle være aktuel, og at alle områder skulle beskrives også selv om forholdene var normale. Flere af problemområder kunne beskrives mere præcist. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I tre af de seks stikprøver var der ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede en beskrivelse af forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk og epilepsi. Nogle af beboerens sygdomme var kun at finde i helhedsvurderingen. Det blev drøftet, at en aktuel og fyldestgørende sygdomsoversigt, beskrevet på det skema der var oprettet hertil, forbedrede overblikket over beboerens sundhedsproblemer. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet konsekvent, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. 5
De sygeplejefaglige optegnelser hos to beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der manglede en beskrivelse af, om der var en aftale med beboers læge, om kontrol af kolesteroltallet hos en beboer, der fik kolesterolsænkende medicin og kontrol af blodtrykket hos en beboer med forhøjet blodtryk. Det blev drøftet, at forholdsreglerne, hos en beboer med insulinkrævende sukkersyge, skulle beskrives ved for lavt blodsukker, tilsvarende de beskrevne forholdsregler ved for højt blodsukker. Enkelte beboermapper var vanskelige at overskue, bl.a. fordi indholdet under nogle af fanebladene ikke svarede til indholdsfortegnelsen. Flere plejeplaner fremstod uoverskuelige. Side 6 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Hos en beboer med forhøjet blodtryk, blev den med lægen aftalte plan for måling af blodtrykket ikke fulgt konsekvent, og enkelte målinger fremstod uden dato og signering. Det fremgik heller ikke konsekvent, hvilken effekt der var af pn-medicinering (medicin efter behov) hos flere beboere. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var ikke alle relevante målepunkter opfyldt i enkelte stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at der bliver udarbejdet pleje- og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at der er dato og signatur på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejecentret anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i to af seks stikprøver. Flere afvigelser blev fundet i husene bl.a. hus A, som det fremgår af stikprøve 3. Følgende var i flere tilfælde ikke dokumenteret eller ikke dokumenteret korrekt: 6
enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin manglede enkeltdosis og døgndosis på fast medicin var angivet forskelligt på medicinskemaet på samme præparat medicinkur mod infektion, som var afsluttet, fremgik stadig af medicinskemaet, uden dato for seponering Side 7 Der var i en af stikprøverne ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin på et enkelt præparat. Det fremgik ikke af journalen, hvad den korrekte dosis var. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev ikke holdt adskilt fra ikke aktuel medicin. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle seks stikprøver. Der var ikke anbrudsdato på alle medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle seks stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den praktiserende læge. Plejecentret havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at enkeltdosis og døgndosis på fast medicin er angivet korrekt at dato for seponering af medicinen er anført på medicinskemaet at der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin at aktuel medicin er adskilt fra ikke aktuel medicin at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var normalt ikke problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger og revision af medicinlisten. 7
Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et oftest velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra sygehus eller hospital fik plejecentret som regel relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Side 8 Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejecentret havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke konsekvent af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Det blev drøftet at beboerne skal inddrages hver gang, der påtænkes iværksat en ny behandling, og at det skal fremgå af dokumentationen, at behandlingen bliver indledt efter informeret samtykke med beboeren. En generel samtykkeerklæring kan ikke erstatte informeret samtykke, idet der skal gives et aktuelt og konkret samtykke til hver behandling. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at der indhentes informeret samtykke til behandling s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside www.sst.dk 8
Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Side 9 Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet og udregnet BMI, når de flyttede ind på plejecentret og efterfølgende hver tredje måned. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne havde en af beboerne behov for beriget kost, men ønskede ikke dette kosttilskud. En anden beboer var på en særlig diæt grundet kronisk lidelse, hvilket var beskrevet med kostplan. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik nok at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne og personalet, at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i beboernes journal. Alle beboere fik tre gange ugentligt tilbudt at deltage i gymnastik. En halv time ugentligt blev alle beboere tilbudt en udeaktivitet iht. kommunens kvalitetsstandarder, og herudover havde enkelte huse flere aktivitetstilbud ugentligt. I stikprøverne havde to beboere behov for fysisk træning. Hos den ene beboer, som fik træning ved fysioterapeut udefra, forelå der ikke en træningsplan og en evaluering af denne. Det blev drøftet, at det har betydning for personalets pleje og behandling af beboeren, at de er bekendt med fysioterapeutens træningsplan for beboeren. 9
Hos den anden beboer forelå der en træningsplan med løbende evaluering, udarbejdet af plejecentrets egen fysioterapeut. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejecentret systematisk fald med henblik på forebyggelse. Side 10 Lederne oplyste, at plejecentret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet og træningsindsatsen regelmæssig bliver evalueret at vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår konsekvent bliver dokumenteret Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på plejecentret ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Plejecentret havde endnu ikke taget indberetningssystemet af utilsigtede hændelser i brug, da personalet var under oplæring heri. Der foregik på plejecentret en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering og fald med henblik på forebyggelse. Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Lederen oplyste, at beboernes fysiske funktionsniveau, behov for vedligeholdelsestræning og for genoptræning blev vurderet inden for to måneder efter indflytningen på plejecentret iht. kommunens kvalitetsstandarder. Vurderingen blev altid foretaget af plejepersonalet. Plejecentret havde ansat fysioterapeuter og ergoterapeuter. Der var træningsredskaber til rådighed på plejecentret. Plejecentret havde ikke undervisningsmateriale eller undervisningsprogrammer vedrørende fysisk træning. 10
Nyt personale fik undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau. Plejecentret havde skriftlige retningslinjer for vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau. Side 11 I forbindelse med tilsynet blev to social- og sundhedsassistenter og to sygeplejerske anmodet om at besvare en række spørgsmål vedrørende deres opgaver i forbindelse med vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau, behov for træning samt planlægning af vedligeholdelsestræning. Tre af sundhedspersonerne (begge sygeplejersker og den ene social - og sundhedsassistent) oplyste, at de vurderede beboernes fysiske funktionsniveau, og at vurderingen omfattede en række konkrete funktioner, f.eks. balanceevne, gangdistance med og uden hjælpemidler, om beboeren kunne rejse sig og sætte sig på en stol og forflytte sig selv. Vurderingen blev af beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation. To af sundhedspersonerne (en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent) planlagde selvstændigt og sammen med en terapeut fysisk vedligeholdelsestræning, og træningsplanen blev dokumenteret. Begge sygeplejersker og den ene social- og sundhedsassistent udførte vedligeholdelsestræning. Tre af de adspurgte sundhedspersoner (begge sygeplejersker og den ene social- og sundhedsassistent) havde efter basisuddannelsen modtaget undervisning i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 11