J. nr.:4-17-58/4 P nr.:1003278392 Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Solhjem Adresse: Solhjemsvej 7, 3370 Melby Kommune: Halsnæs Leder: Lis Herand Dato for tilsynet: 11.11.2009 Telefon: 47923135 E-post: plejecentretsolhjem@halsnaes.dk Tilsynet blev foretaget af: Embedslæge Anna Lise Wagner Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, 4. sal blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail hvs@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2010, og dette vil i så fald fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der på Plejecentret Solhjem blev arbejdet målrettet med de sundhedsfaglige områder, der er omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn. På nogle områder fungerede plejecentret tilfredsstillende, men der blev også fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der var behov for en særlig indsats vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var fulgt. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling var blevet revideret. Lederen og områdelederen havde fulgt op på den sygeplejefaglige dokumentation og gennemgik i løbet af et år samtlige journaler. Der var løbende supervision og undervisning i dokumentationssystemet. Personalet var undervist i hvordan de skulle dokumentere informeret samtykke. Anbefalinger at der er en aktuel beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap i de sygeplejefaglige optegnelser at de sygeplejefaglige optegnelser konsekvent indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling i relation til beboernes sygdomme. at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt dokumenteres at det sikres, at den sygeplejefaglige dokumentation er entydig og overskuelig således at der ikke er risiko for tab af information
at døgndosis af fast medicin fremgår af medicinskemaet at maksimal døgndosis af pn-medicin fremgår af medicinskemaet at behandlingsindikationen altid anføres at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser at ophældt pn-medicin er mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at beboere med særlige ernæringsbehov får lagt en kost- eller ernæringsplan at effekten af træningen dokumenteres Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Plejecentret Solhjem havde 30 beboere fordelt på 4 afsnit. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af plejehjemmet, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Ved plejecentret var der ansat en social- og sundhedsassistent som konstitueret områdeleder. Hun havde ansvar for vagtplaner, uddannelse af elever, de overordnede opgaver vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, instrukser og opfølgning på utilsigtede hændelser. Ved hvert afsnit var der ansat en teamkoordinator, som havde ansvar for den daglige arbejdstilrettelæggelse, den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen i afsnittet. To af teamkoordinatorerne var social- og sundhedsassistenter, en var sygeplejerske og en social- og sundhedshjælper. Lederen holdt hver dag fællesmøde med alle afsnit med henblik på gensidig orientering om eventuelle problemer og nyheder mv. Referat af mødt blev lagt til aften- og nattevagterne. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og en social- og sundhedsassistent, en social- og sundhedshjælper, beboere og pårørende blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov.
4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at de havde skriftlige instrukser for seks af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Plejehjemmene i kommunen var ved at revidere instrukserne og arbejdet var endnu ikke afsluttet. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Mapper med instrukserne stod på alle afsnit. Personalet blev orienteret om nye instrukser ved de daglige møder. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De reviderede skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. En del af de endnu ikke reviderede instrukser indeholdt ikke disse oplysninger. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte det elektroniske journalsystem Unik Omsorg til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Det fremgik af dokumentationen, at der var nogle klare ulemper ved opbygningen af den elektroniske journal, idet det var vanskeligt at finde
dækkende overskrifter til handleplanerne. Det var således ikke muligt at anvende en sygdomsbetegnelse, som f.eks. sukkersyge eller epilepsi som overskrift. Kun de overskrifter, som fremgik af Aktuel status kunne anvendes. Det betød f. eks. at en handleplan for epilepsi fik overskriften Aktivitet og for sukkersyge Ernæring eller Aktivitet. Oversigten over handleplanerne kunne således ikke anvendes til at få overblik over, hvilke aktuelle sundhedsproblemer beboeren havde. Da opfølgningen på handleplanerne foregik i daglige notater indtil evalueringen skulle foretages i handleplanen, var forudsætningen for en fyldestgørende evaluering, at opfølgningen kunne genfindes. Det var imidlertid vanskeligt på grund af de uspecifikke overskrifter. Systemets opbygning gjorde det således vanskeligt og tidskrævende at få et overblik over beboernes væsentligste sygdomme og behandlingen og plejen heraf, hvilket igen gav risiko for tab af information og hermed risiko for mangelfuld pleje og behandling. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede 10 til 11 af de sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der manglede i en enkelt stikprøve en beskrivelse af syn og hørelse. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I en af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. I de øvrige stikprøver var der en ufuldstændig beskrivelse af sygdomme og handikap i den aktuelle status. Det var f.eks. ikke beskrevet, at en beboer havde urinsyregigt, astma og hjerterytmeforstyrrelse. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke altid beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af behandlingen af en beboer, som havde besvær med at stå og gå. Der var ikke en beskrivelse af indsatsen hos en beboer, som var undervægtig. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var af behandling for epilepsi, om der var effekt af en igangværende træning og om der var den ønskede effekt af afføringsmiddel. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 222-226, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. at der er en aktuel beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap i de sygeplejefaglige optegnelser at de sygeplejefaglige optegnelser konsekvent indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling i relation til beboernes sygdomme. at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt dokumenteres at det sikres, at den sygeplejefaglige dokumentation er entydig og overskuelig således at der ikke er risiko for tab af information Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet.
Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af stikprøverne. Følgende var i enkelte/flere tilfælde ikke dokumenteret: - døgndosis af fast medicin - maksimal døgndosis af pn-medicin (medicn efter behov) - behandlingsindikationen - præparatets aktuelle handelsnavn Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker var mærket korrekt, men bægre med ophældt pn-medicin var ikke korrekt mærket. I en af stikprøverne var pn-medicinen ikke doseret i den ordinerede dosis. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I ingen af de tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet at døgndosis af fast medicin fremgår af medicinskemaet at maksimal døgndosis af pn-medicin fremgår af medicinskemaet at behandlingsindikationen altid anføres at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser at ophældt pn-medicin er mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler vedrørende beboernes somatiske sygdomme. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Samarbejdet med de psykiatriske afdelinger var ikke altid tilfredsstillende. Beboerne blev efter personalets opfattelse ofte udskrevet for hurtigt og uden plan for den videre behandling. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud.
Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. I to af tre stikprøver fremgik det af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen var dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser i en af tre stikprøver, og beboernes tilkendegivelse fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Plejecentret arbejdede målrettet med kost og ernæring. De fire afsnit havde eget køkken og lavede mad til beboerne. Der var nedsat en kostgruppe, som med bistand af en køkkenleder og en diætist bl.a. skulle undervise og supervisere personalet og sikre at beboerne fik den korrekte ernæring. Det blev oplyst, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet og udregnet BMI, når de flyttede ind på plejehjemmet og herefter en gang om måneden. Hvis BMI afveg fra normalområdet eller beboerne havde særlige ernæringsmæssige behov, blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes
væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var alle tre beboere blevet vejet inden for den sidste måned. To af beboerne havde ingen ernæringsproblemer. En af beboerne havde haft et vægttab i efteråret og havde et meget lavt BMI. Der var imidlertid ikke lagt en ernæringsplan. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. at beboere med særlige ernæringsbehov får lagt en kost- eller ernæringsplan Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejecentret. Som i 2008 kom der fortsat en fysioterapeut to gange om ugen og trænede de beboere, der fik vederlagsfri fysioterapi. Plejecentret kunne få råd og vejledning både af disse fysioterapeuter og af kommunens terapeuter ved f.eks. vurdering af beboerne og afprøvning af hjælpemidler. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret. I stikprøverne var beboernes fysiske funktionsniveau beskrevet. En af beboerne havde fået lagt en træningsplan, men effekten af træningen var ikke evalueret. To af beboerne havde ikke behov for træning. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Lederen oplyste, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. at effekten af træningen dokumenteres Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Problemer med ventilationssystemet i form af støj og træk er ved at blive udbedret. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt ved fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var foretaget registrering af fejl og mangler ved medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder.
Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler ved medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Anna Lise Wagner Embedslæge Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk.