Tilsynsrapport 2008 Bøgemarkscentret Adresse: Bøgemarksvej 3, 9230 Svenstrup J. Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemleder/ sygehjælper Annie Hansen Dato for tilsynet: 17.9.2008 Telefon: 98 38 10 72 E-post: ani-aeh@aalborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nordjylland, Adr.: Vesterbro 81 B, Boks 1826, 9100 Aalborg Telefon 72227990 Fax: 72227439 E-mail: nord@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Bøgemarkscentret havde 18 beboere fordelt på i 3 boenheder og 3 etager. Beboerne var mellem 35 og 70 år. Bøgemarkscentrets målgruppe var personer med senhjerneskade efter eks. trafikulykker, alkoholmisbrug eller personer med fødselsskader. Flere af beboere var meget plejekrævende, og der var tillige stort behov for guidning og anvendelse af socialpædagogiske metoder. I hverdagen var der mange aktiviteter ud af huset på eksempelvis beskyttede værksteder og træningscentre. Plejehjemlederen var tillige leder for Bøgen, som havde 4 boliger beregnet til midlertidigt ophold. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med plejehjemslederen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligen besigtiget, og udvalgte medarbejdere og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Behandlings- og plejeopgaver, der krævede sygeplejerskekompetence, blev varetaget af den kommunale hjemmesygepleje. Der var et team af hjemmesygeplejersker tilknyttet plejeboligen. Der var ansat én pædagog, som var tilknyttet en bestemt beboer. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var fulgt, idet der var arbejdet med alle anbefalinger efter udarbejdelse af en handleplan. Elektronisk omsorgsjournal var indført og under stadig udvikling, hvorved der også blev arbejdet med kvaliteten af dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser. 2
3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligen havde skriftlige instrukser for alle 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne (ikke) var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en beskrivelse af: - Hvem der er ansvarlig for at dokumentere de forskellige områder i journalen. - At der skal udarbejdes pleje- og behandlingsplaner. - At opfølgning og evaluering af iværksat pleje skal dokumenteres. - At der skal foreligge en oversigt over aktuelle sygdomme og handicap. - Præcisering af kravene til systematik, overskuelighed og opbevaring jf punkterne 221-227 på prikskema fra det uanmeldte tilsyn samt Sundhedsstyrelsen vejledning om sygeplejefaglige optegnelser desangående. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, herunder tilkald af læge. Plejehjemslederen oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Instrukserne var placeret i et ringbind, og nyansat personale blev introduceret hertil. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne delvist blev fulgt i det daglige arbejde. 3
Ikke alle skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler At de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. At alle skriftlige instrukser bliver daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med præcisering af den personalegruppe, de er skrevet for. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligen havde siden februar 2008 anvendt elektronisk omsorgsjournal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Der pågik stadig implementering og undervisning i anvendelse heraf. Ikke alle helhedsvurderinger var indskrevet i den elektroniske omsorgsjournal, hvorfor samarbejdsbogen stadig var i anvendelse hos enkelte beboere. Alle daglige notater blev ført i den elektroniske omsorgsjournal hos alle beboere. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt alle optegnelserne en helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Ikke alle helhedsvurderinger var fyldestgørende og ajourførte. Helhedsvurderingen omfattede mellem 7 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i 2 af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Eksempelvis var der ikke en beskrivelse af behandling for eksem og småsår på fødder eller forebyggelse af tryksår. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var af behandling for hæmorroider eller yderligere observationer af udslæt. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Når helhedsvurderingen hos alle beboere blev indført i den elektroniske omsorgsjournal ville de sygeplejefaglige optegnelser være ført ét sted. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At helhedsvurderinger hos alle beboere foreligger i den elektroniske omsorgsjournal og minimum omfatter de 11 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, samt indeholder en ajourført oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. 4
At der konsekvent udarbejdes pleje- og behandlingsplaner. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At plejeboligen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejeboligen anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle 3 stikprøver. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejeboligen eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At plejeboligen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og dermed fortsat sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ved behov kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejeboligens opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev ved behov aftalt med den praktiserende læge. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved behov. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det ikke umiddelbart, at der i de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I stikprøverne fremgik det ikke, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. 5
Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Egen læge foretog vurdering vedrørende evt. tilskud af D- vitamin og kalcium. Patientrettigheder Plejeboligen havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger, men oplysningerne blev ikke rutinemæssigt vurderet og ajourført ved ændringer i beboerens tilstand. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet, men ikke altid noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser, og at oplysningerne bliver vurderet og evt. justeret ved ændringer i beboerens situation. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejeboligen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejeboligens rengøringsstandard var tilfredsstillende, men flere boliger bar præg af nedslidning og pladsproblemer, når der blev anvendt diverse hjælpemidler. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. 6
Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejeboligen men efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Der var etableret samarbejde med diætist. Maden blev lavet i plejeboligen. I stikprøven forelå tilfredsstillende dokumentation vedrørende målepunkter. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, ville blive undervist og oplært i dette og i at føre regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning ved terapeuter både i og uden for plejeboligen. Resultatet af evt. træning blev ikke rutinemæssigt vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøven var tilbud om træning dokumenteret, men effekten ikke beskrevet. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligen systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligen ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligen havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligen havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 7
6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligen i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende, og at der var et fagligt engageret personale. Sundhedsstyrelsen vurderede, at der var behov for fortsat støtte til personalet i forbindelse med implementering af den elektroniske omsorgsjournal særligt vedrørende udformning af fyldestgørende, dækkende og ajourførte individuelle sygeplejefaglige optegnelser hos alle beboere. Der var forbedringer, men fortsat mangler, vedrørende dokumentation af informeret samtykke. Medicinhåndteringen var fortsat uden anmærkninger. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2007 var fulgt, idet der var arbejdet med alle anbefalinger. Elektronisk omsorgsjournal var indført og under stadig udvikling, hvorved der også blev arbejdet med kvaliteten af dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser. Anbefalinger Det anbefales At de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. At alle skriftlige instrukser bliver daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med præcisering af den personalegruppe, de er skrevet for. At helhedsvurderinger hos alle beboere foreligger i den elektroniske omsorgsjournal og minimum omfatter de 11 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, og indeholder en ajourført oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At der konsekvent udarbejdes pleje- og behandlingsplaner. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At plejeboligen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. At plejeboligen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og dermed fortsat sikrer at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser og at oplysningerne bliver vurderet og evt. justeret ved ændringer i beboerens situation. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejeboligen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. 8
Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 9