18. juli 2012 J.nr. 5-2210-15/1 Embedslægerne Nordjylland Nytorv 7, 2. 9000 Aalborg Tlf. 72227990 Fax 72227439 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post nord@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Aalborg Kommune 2011
Tilsynene i Aalborg Kommune har gennemført i alt 33 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist : Område centrum o Plejehjemmet Ågården stuen o Plejehjemmet Ågården 1. sal o Plejehjemmet Lollandshus somatisk o Plejehjemmet Egestadshus o Danahøj o Hans Egede Plejeboliger, Grønlandstorv o Thomasminde Plejehjem Side 2 Område Nord o Liselund Friplejehjem o Solgården Plejeboliger o Ældrecenter Sulsted (Toftehaven) o Elmely Plejeboliger o Plejehjemmet Lionsparken o Uttrupgård Plejehjem o Plejehjemmet Gabrielsværk o Ældrecenter Solvang Område Øst o Lundbyescentret o Riishøjcentret o Plejehjemmet Smedegården o Plejecenter Hellashøj o Storvorde Plejecenter o Lykkeshøj Område Vest o Annebergcentret o Absalonsgård o Aktivitetscenter Vestergården o Støberiet Plejeboliger o Thulebakken Plejeboliger Områdecenter Sydvest o Plejeboliger Litvadhus o Plejeboliger Drachmannshave o Sofiegården o Kærby Hvilehjem o Plejehjemmet Birkebo o Lykkevang o Solsidecentret
I 2011 blev tilsyn undladt på følgende plejehjem: Side 3 Område centrum o Plejehjemmet Lollandshus demens o Hans Egede Plejeboliger, Umanakvej o Gug Plejehjem o Gug Gerontopsykiatrisk Område Nord o Plejecenter Ulstedparken o Plejecenter Fjordparken o Plejecenter Hassinghave o Lindholm Ældreboliger Område Øst o Plejecenter Skovbrynet o Mou Plejecenter Område Vest o Plejehjemmet Otiumgården Områdecenter Sydvest o Bøgemarkscentret o Skipper Klement Centret, afdeling 1,2 og 3 Der blev ved tilsynene foretaget stikprøver hos i alt 99 beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Der blev fundet fejl og mangler på alle plejehjem. På ni plejehjem indebar fejl og mangler meget ringe risiko for patientsikkerheden, og på 23 plejehjem indebar fejl og mangler patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. På et enkelt plejehjem blev der fundet alvorlige fejl og mangler. På 30 plejehjem var der fulgt op på kravene fra 2010, medens der på tre plejehjem kun var fulgt delvist op. Flere plejehjem havde udarbejdet en handleplan, som var blevet implementeret. Andre havde drøftet afvigelser fra de gældende regler på møder i personalegruppen med henblik på ændringer i det daglige arbejde. På enkelte plejehjem blev der udført stikprøvekontroller. Nogle få arbejdede fortsat med kvalitetssikring af specielt dokumentationen, men også forhold omkring medicinhåndteringen.
På ni af plejehjemmene vurderede, at sundhedsforholdene var tilfredsstillende, selvom der i varierende omfang blev fundet fejl og mangler indenfor nogle af tilsynets områder. På de øvrige 24 plejehjem var sundhedsforholdene mindre tilfredsstillende, idet der blev fortsat blev fundet en del afvigelser indenfor næsten alle tilsynets områder og med behov for at styrke indsatsen vedrørende især vedrørende dokumentation, medicinhåndtering og patientrettigheder samt instrukser eftersom stikprøvekontroller viste, at personalet kun delvist fulgte instrukserne i det daglige arbejde. Side 4 Sammenlignet med sidste år blev der på et plejehjem fundet alvorlige fejl og mangler mod ingen i 2010. Inden for hygiejne og ernæring blev der fundet fejl og mangler på flere plejehjem end i 2010. Instrukserne var blevet revideret, så indholdet var i overensstemmelse med s vejledninger. På de øvrige områder var der samlet set uændrede forhold eftersom der fortsat blev stillet samme krav på de fleste plejehjem. Resultaterne fra plejehjemstilsynene fremgår af nedenstående. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Af nedenstående tabel fremgår det, på hvor mange plejehjem, der blev stillet krav til inden for tilsynets områder på baggrund af de konstaterede fejl og mangler. Der kan være stillet flere krav inden for samme område. Krav Antal plejehjem Sundhedsadministrative forhold Instrukser 21 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser 33 Medicinhåndtering 33 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 1 Patientrettigheder 29 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne 5 Ernæring 13 Fysisk aktivitet og mobilisering 12 Bygningsforhold og indeklima 0 Kvalitetssikring og egenkontrol 0 Det fremgår, at kravene på alle plejehjem omfattede fejl og mangler i forbindelse med sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. Der var fire plejehjem, hvor der ikke blev stillet krav vedrørende patientrettigheder. På 21 plejehjem blev der stillet krav til instrukser. På lidt over en tredjedel blev der stillet krav til ernæring og fysisk aktivi-
tet og mobilisering. På fem plejehjem var der fejl og mangler i forhold til hygiejne og på et enkelt plejehjem i forhold til adgang til sundhedsfaglige ydelser. Nedenfor følger en sammenfatning af tilsynsrapporternes vurderinger og s krav i forbindelse med tilsynene i kommunen. Beskrivelse af tilsynets metode og dets gennemførelse fremgår af vedlagte bilag. Side 5 Sammenfatning af s vurderinger og krav Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser På alle plejehjem var der skriftlige instrukser for samtlige de områder, som stiller krav om. Alle de eksisterende instrukser var i overensstemmelse med retningslinjer og vejledninger på 32 plejehjem. På et enkelt plejehjem var der mangler i indholdet i instruks for medicinhåndtering. Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger. Instrukserne giver anvisning på, hvorledes sundhedspersoner efterlever autorisationslovenes bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Instrukserne anviser også, hvordan autoriserede sundhedspersoner kan delegere sundhedsfagligt arbejde til ikke autoriserede medarbejdere. På alle plejehjem var instrukserne kendte. På 21 plejehjem viste stikprøvekontrollerne, at personalet kun delvist fulgte instrukserne i det daglige arbejde. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser udsendte i 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ved tilsynet undersøges det om 11 af de problemområder i vejledningens bilag 1, som er omfattet af tilsynet, er beskrevet i de enkelte beboeres sygeplejefaglige dokumentation. I 65 af de 99 stikprøver var alle de 11 problemområder beskrevet. I de øvrige stikprøver manglede et eller flere områder. Ernæring var beskrevet i alle stikprøver. Udskillelse af affaldsstoffer manglede beskrivelser i 10 stikprøver. De øvrige områder var beskrevet i 91 til 97
stikprøver. Der var kun 12 plejehjem, hvor de 11 problemområder var beskrevet i alle tre stikprøver. De 79 stikprøver indeholdt en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap. I 13 stikprøver manglede en aktuel og fyldestgørende beskrivelse af pleje og behandling. Resultatet af pleje og behandling manglede i 61stikprøver. Indikationen for behandling fremgik af 93 stikprøver. I ca. halvdelen af stikprøverne manglede oplysninger om aftaler indgået med den behandlende læge om kontrol af kroniske sygsomme. Side 6 På seks af plejehjemmene blev de sygeplejefaglige optegnelser ført i mere end én journal. Dette er ikke i overensstemmelse med god praksis, idet det giver et utilstrækkeligt overblik og hermed risiko for at information om pleje og behandling ikke anvendes. Med hensyn til den måde (navn, personnummer, datering m.v.) notaterne var skrevet på, var forholdene i orden i alle stikprøver. Rettelser var ikke foretaget korrekt i to stikprøver. I 94 stikprøver blev journalerne opbevaret utilgængeligt for uvedkommende. Medicinhåndtering På alle kommunens plejehjem skete udlevering af medicin på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Plejepersonalet sikrede, at beboerens identitet var i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller på anden medicinbeholder ved udlevering. Det er vigtigt at sikre, at den medicin, personalet håndterer og som beboerne får, er i overensstemmelse med den medicin, der er ordineret og angivet på medicinskemaet. Ved tilsynet blev det undersøgt, om der var overensstemmelse mellem lægens ordination og ordinationen på medicinskemaet. Det blev også undersøgt om antallet af tabletter i doseringsæskerne, som enten var doseret af personalet eller af apoteket i doseringsposer, var i overensstemmelse med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet. Stikprøverne viste, at der ikke var overensstemmelse mellem lægens ordination og ordinationen på medicinskemaet i 25 af stikprøverne. I 87 stilprøver var antallet af tabletter i doseringsæskerne (eller doseringsposerne) korrekt.
Ved gennemgang af stikprøverne var dokumentationen af medicinordinationerne ikke korrekt i alle stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarligt og doseringsæsker med ophældt medicin var mærket korrekt i 82 stikprøver. Side 7 Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, blev overholdt på alle plejehjem. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Plejehjemmene oplyste, at samarbejdet med de praktiserende læger generelt fungerede tilfredsstillende. På et plejehjem blev beboerne ikke orienteret om Fødevarestyrelsens og s anbefaling om tilskud af D-vitamin og kalcium. Patientrettigheder Informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af stikprøverne var det i 91 af de 99 stikprøver angivet i hvilket omfang beboeren selv var i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om de blev varetaget af pårørende eller værge. I 66 stikprøver fremgik det ikke, hvilken information om behandling og pleje, der var givet til beboeren eller de pårørende (hvis beboeren ikke var i stand til at varetage sine interesser) og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse på den baggrund. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne På fem plejehjem var der personale, der ikke fulgte reglerne for god håndhygiejne. På alle plejehjem havde personalet mulighed for at vaske og afspritte hænderne, og der var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. Der var alle steder procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne.
Ernæring Plejehjemmene oplyste ved tilsynene, at der var opmærksomhed på beboernes ernæring, og at beboerne blev vejet ved indflytningen og efter behov. Side 8 Af stikprøverne fremgik det, at ikke alle beboerne var blevet vejet i forbindelse med indflytningen. Næsten alle beboere med særlige ernæringsmæssige behov havde fået lagt en ernæringsplan. I stikprøverne var der to beboere, som havde ernæringsproblemer, men ikke havde fået lagt en ernæringsplan. Ernæringsplanerne blev ikke evalueret regelmæssigt. Aktivitet og mobilitet Der forelå i 94 stikprøver en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau. Det fremgik, at 33 beboere i stikprøverne havde et behov for træning, og 31 af dem havde et dokumenteret tilbud om træning. Hos de beboere, som fik træning, var effekten af træningen dokumenteret i ca. halvdelen af de tilfælde, hvor det var aktuelt. Vurdering og behandling af de beboere, der havde risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser i alle stikprøver. Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Temaet for 2011 handlede om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet skulle belyse hvordan beboernes træningsbehov blev vurderet. Temaet skulle udelukkende give mere viden om området og inspirere plejehjemmene til at reflektere over egen praksis. Det indgik ikke i hovedkonklusionen og i beskrivelsen af fejl og mangler i tilsynsrapporten. Der indgik 32 plejehjem i undersøgelsen i Aalborg kommune. Det blev oplyst, at der på disse plejehjem blev foretaget en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau inden for en måned efter indflytningen på plejehjemmene. Vurderingen blev på 32 plejehjem foretaget af plejepersonalet. På to plejehjem indgik fysioterapeuter i vurderingen.
Beboernes behov for vedligeholdelsestræning og genoptræning blev vurderet af plejepersonalet på 30 plejehjem og på 2 plejehjem var det fysioterapeuter, der forestod vurderingen. Det blev oplyst, at der på ét plejehjem var ansat ergoterapeut. På 15 plejehjem kom fast fysioterapeuter, på 10 plejehjem ergoterapeuter og på to plejehjem andre med speciale i fysisk træning. På to plejehjem kom alle tre grupper og på syv plejehjem kom både fysio- og ergoterapeut. På 27 plejehjem var der træningsredskaber til rådighed. Side 9 På 11 plejehjem fik nyt personale undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau og på syv plejehjem i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. Der var 33 social- og sundhedsassistenter, 23 social- og sundhedshjælpere og fem med anden uddannelse, der besvarede en række spørgsmål vedrørende deres opgaver i forbindelse af vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau og fysisk træning. Der var 59 af de 61 adspurgte, der foretog vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau og henholdsvis 58 og 61 af de adspurgte planlagde og gennemførte vedligeholdelsestræning. Der var 27 af de adspurgte, der efter deres basisuddannelse havde modtaget undervisning i vurdering af det fysiske funktionsniveau og 23 havde modtaget undervisning i tilrettelæggelse af vedligeholdelsestræning. Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Henrik Bøggild Ledende embedslæge
BILAG Om plejehjemstilsynet Formålet med plejehjemstilsynet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre i plejehjem og plejehjemslignende boligenheder. Side 10 Den relevante lovgivning, som ligger til grund for plejehjemstilsynet, findes på s hjemmeside www.sst.dk 1. januar 2002 trådte reglerne om sundhedsmæssigt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft. Siden da har én gang årligt, ved de regionale Embedslægeinstitutioner, gennemført et uanmeldt tilsynsbesøg for at undersøge de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene. I 2006 blev tilsynet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og standardiserede en del af tilsynet og udarbejdede målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I 2007 blev der tilføjet målepunkter for forskellige instrukser, for hygiejnemæssige forhold, for ernæring, for fysisk aktivitet og mobilisering og for patientrettigheder. Ved tilsynet vurderer om målepunkterne er opfyldt eller ej, og resultatet indgår i tilsynsrapporten og registreres i et skema som vi vedlægger tilsynsrapporten. sender tilsynsrapporten til plejehjemmet og til beboer- og pårørenderådet, til kommunen og det kommunale ældreråd. Hvert år udarbejder ved Embedslægeinstitutionerne en kommunal årsrapport vedrørende plejehjemstilsynene i de enkelte kommuner. Derudover udarbejder vi en landsdækkende rapport. Tilsynets gennemførelse Tilsynet bliver indledt med en samtale med lederen af plejehjemmet om de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalinger fra sidste års tilsyn. Herefter besigtiger vi plejehjemmet og taler med beboere, personale og evt. pårørende. For at undersøge om de sundhedsfaglige forhold er i orden, tager vi mindst tre stikprøver først og fremmest på beboere med komplekse plejebehov Ved tilsynet vurderer, om personalet er tilstrækkeligt vejledt og instrueret, så plejen og behandlingen foregår sundheds-
fagligt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold, herunder procedurer vedrørende medicinhåndtering bliver gennemgået, og vi vurderer, om beboernes patientrettigheder bliver tilgodeset. Samarbejdet med beboernes praktiserende læge, speciallæger og hospitalerne m.v. bliver belyst, og vi foretager en vurdering af, om dokumentationen, hygiejnen, ernæringen og aktiveringen er tilfredsstillende. Endelig bemærker vi, hvis der er bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne. Side 11 Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om tilsynets foreløbige konklusioner. Konklusionerne bygger på et samlet indtryk fra skriftligt materiale i form af plejehjemmets retningslinjer vedrørende sundhedsfaglige forhold, resultatet af stikprøverne, samtale med ledelsen, personalet og beboere samt besigtigelsen af plejehjemmet. Rapporterne beskriver de påviste tilfredsstillende, mangelfulde eller kritisable forhold blev bekendt med.