J. nr.: 1-17-60/4 P nr.: 1003371723 Tilsynsrapport 2009 Kløvermarken Adresse: Solsikkevej 43, Koldby, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Winnie Halkjær Dato for tilsynet: 27. 4. 2009 Telefon: 99 17 32 20 E-post: wiha@thisted.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig konsulent Dagny Krab Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Vesterbro 81 B, Boks 1826 9100 Aalborg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72227439 E-mail nord@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsen vurdering, at den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og udførelsen af arbejdsopgaverne i praksis blev varetaget tilfredsstillende af plejepersonalet på Kløvermarken Ældrecenter. Det var indtrykket, at medarbejderne havde et tilfredsstillende kendskab til beboernes behov for pleje og behandling gennem mundtlig rapportering og delvis skriftlig dokumentation. I de tre stikprøver var den skriftlige dokumentation mangelfuld, hvad angår beskrivelse af alle 11 sygeplejefaglige problemområder i helhedsvurderinger og hvilke aftaler der er med praktiserende læger om kontrol mv. ved kroniske sygdomme. Der var ikke konsekvent pleje og behandlingsplaner, samt opfølgning og evaluering af iværksat pleje/behandlingsforløb i relation til beboernes aktuelle sygdomme og handicap. I en enkelt stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinskemaet og antal tabletter i doseringsæsker. Det fremgik i 1 af de 3 stikprøver, at beboeren selv kunne varetage egne helbredsmæssige interesser. Dokumentation af samtykke til behandling samt beboeres eller pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information var ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser i de tre stikprøver. Sundhedsstyrelsen har ved det uanmeldte tilsyn fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Med baggrund i antallet af anbefalinger fra dette års tilsyn, hvoraf enkelte også blev givet ved tilsynet i 2008, vil Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne foretage uanmeldt tilsyn på Kløvermarken Ældrecenter i 2010. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var delvist fulgt, idet det kunne konstateres at der var arbejdet med dokumentationen med hensyn til om beboere selv kan varetage helbredsmæssige interesser eller om disse varetages af pårørende. Dokumentation af informeret samtykke til behandling og beboeres eller pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information var fortsat mangelfuldt beskrevet. Anbefalinger
at der udarbejdes skriftlig instruks for vikarers kompetence, ansvar og opgaver at der er en beskrivelse af de 11 sygeplejefaglige problemområder i helhedsvurderingen at der konsekvent er udarbejdet pleje- og behandlingsplaner i relation til beboeres sygdomme og handicap, samt at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser at ældrecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk at der er overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinskemaet og antal tabletter i doseringsæsker at det ved modtagelse af medicin fra apoteket kontrolleres, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen, herunder at styrke og tidspunkt for indgift af medicin, som er anført på apotekets medicinglas/emballage er i overensstemmelse med ordinationen at ældrecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk at beboerne orienteres om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D vitamin og kalciumtilskud at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information dokumenteres at ældrecentrer gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk at medarbejdere følger ældrecentrets retningslinjer for håndhygiejne og dermed ikke bærer smykker/ur på hænder og underarme i arbejdstiden at der hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov er udarbejdet en ernærings/kostplan som vurderes med jævne mellemrum Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Kløvermarken havde 15 beboere. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med områdeleder Winnie Halkjær, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev ældrecentret besigtiget, og medarbejdere samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Winnie Halkjær er områdeleder for Kløvermarken og Rønhedecentret.
Ældrecentret er i dag og aftenvagter bemandet med social og sundhedsassistenter, social og sundhedshjælpere og ufaglærte medarbejdere og i nattevagter er bemandingen social og sundhedshjælpere. I alle vagter kan der for tilsyn eller specifik opgaveløsning tilkaldes sygeplejersker fra den udekørende gruppe. Områdeleder oplyste, at assisterende områdeleder for Kløvermarken og Rønhedecentret var fratrådt og havde opsagt sin stilling pr. 31. maj 2009. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Ældrecentreret oplyste, at de havde skriftlige instrukser for seks af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for - vikarers kompetence, ansvar og opgaver. Ved gennemgang af ældrecentrets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Ledelsen sikrer, at instrukserne er kendte og bliver fulgt af personalet via information på møder med sygeplejersker og social og sundhedsassistenter, som efterfølgende skal informerer det øvrige plejepersonale. Ligeledes blev det oplyst, at gennemgang af de sundhedsfaglige instrukser indgår i introduktion af nye medarbejdere. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne delvist blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser - med undtagelse af funktionsbeskrivelser - var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for.
at der udarbejdes skriftlig instruks for vikarers kompetence, ansvar og opgaver 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Ældrecentret anvendte elektronisk journal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. De 3 optegnelser indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 8 og 9 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I de tre stikprøver indeholdt helhedsbeskrivelsen en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af pleje/behandlingsplaner hos beboere med Parkinson og vanskelig regulerbar diabetes. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var efter ændring af indgift af medicin for diabetes. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. at der er en beskrivelse af de 11 sygeplejefaglige problemområder i helhedsvurderingen at der konsekvent er udarbejdet pleje behandlingsplaner i relation til beboeres sygdomme og handicap, samt at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser at ældrecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Medicinhåndtering Ældrecentret anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i de 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker/dosisposer var mærket korrekt i de 3 stikprøver. Der var i de 3 stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i
doseringsæskerne i 2 ud af 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i de 3 stikprøver. I 2 af de 3 stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem dosis/tidspunkt for indgift af medicin noteret på medicinskemaet og dosis/tidspunkter, som var anført på etiketten på medicinglasset/beholderen fra apoteket. Ældrecentret havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I de tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. at der er overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinskemaet og antal tabletter i doseringsæsker at det ved modtagelse af medicin fra apoteket kontrolleres, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen, herunder at styrke og tidspunkt for indgift af medicin, som er anført på apotekets medicinglas/emballage er i overensstemmelse med ordinationen at ældrecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede efter det oplyste tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik ældrecentret relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination, men ikke om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. at beboerne orienteres om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Ældrecentret havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke konsekvent af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der varetog helbredsmæssige interesser. Ligeledes fremgik informeret samtykke til behandling og beboeres eller pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb.
Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information dokumenteres at ældrecentrer gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at en enkelt af personalet havde ring på hånden. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. at medarbejdere følger ældrecentrets retningslinjer for håndhygiejne og dermed ikke bærer smykker/ur på hænder og underarme i arbejdstiden. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind på ældrecentret og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernærings- /kostplan. Planen blev efter det oplyste vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væskeog ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I 1 af de 3 stikprøver var der hos beboer med diabetes ikke udarbejdet ernærings-/kostplan. For at sikre at beboere med særlige ernæringsmæssige behov får tilbud om en sufficient ernæring og kostsammensætning anbefaler Sundhedsstyrelsen: at der hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov er udarbejdet en ernærings-/kostplan som vurderes med jævne mellemrum Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne.
Der var 1 beboer med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af visitator ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på ældrecentret eller hos privat praktiserende fysioterapeuter. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne forelå dokumenteret tilbud om træning og resultat af træningsforløb. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede ældrecentret systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at ældrecentret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksomt på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Områdeleder oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at ældrecentret havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Ældrecentret havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, fald og ulykker og vold. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen og ved fald. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele ældrecentret med henblik på forebyggelse. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn.