Tilsynsrapport 2010 Mosbjerg Ældrecenter

J. nr.: 1-17- 42/5 P nr.: 1003381959 Tilsynsrapport 2010 Mosbjerg Ældrecenter Adresse: Jerupvej 485A, Mosbjerg, 9870 Sindal Kommune: Hjørring Leder: Afdelingsleder/ sygeplejerske Morten Lykke Hansen Dato for tilsynet: 25.8 og 26.8. 2010 (opfølgende telefonsamtale) Telefon: 72 33 53 70 E-post: morten.lykke.hansen@hjoerring.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Nytorv 7, 2. 9000 Aalborg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72 22 74 39 E-mail nord@sst.dk

1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om ældrecentret skal have tilsyn i 2011. Hvis ældrecentret ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejehjemmene foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejehjemmene og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, patientrettigheder og enkelte forhold vedrørende medicinhåndteringen. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at ældrecentret efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Sundhedsstyrelsen skal anmode om inden tre uger at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil Sundhedsstyrelsen ikke foretage tilsyn før i 2012. Når tidsfristen er udløbet skal Sundhedsstyrelsen have en tilbagemelding på: 1. Hvilke løsninger, der er iværksat 2. Hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft 3. Hvordan effekten er vurderet Endvidere skal følgende kriterier være opfyldt: a. Der har ikke været klagesager på hjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. b. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. 2

c. Kommunen har ikke meddelt Embedslægerne, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Embedslægernes vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. d. Kommunen har ikke meddelt Embedslægerne, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Som driftsansvarlig myndighed er Hjørring Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at ældrecentret følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: De instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler, skal revideres. Hos alle beboere skal der snarest muligt efter indflytningen foreligge helhedsvurderinger indeholdende fyldestgørende beskrivelser af samtlige 11 problemområder, sådan som det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om de sygeplejefaglige optegnelser, så det er tydeligt, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. Der skal foreligge beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner for alle beboerens aktuelle sygdomme og sundhedsfaglige problemer. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Dokumentationen af medicinordinationerne skal indeholde: o Enkeltdosis og døgndosis (fx 1 x 3). o Såvel enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. o Behandlingsindikation som anført af lægen. Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Det skal fremgå af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov skal ændringer i kostplan/ ernæringsplan være dokumenteret. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår skal være anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3

3 Tilsynet Mosbjerg Ældrecenter havde 17 beboere i én afdeling, fordelt på to gange. Der var ni 1-rumsboliger og otte 2-rumsboliger. Én af boligerne var til aflastningsophold. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med social- og sundhedsassistent i dagvagt samt tilknyttet hjemmesygeplejerske, eftersom afdelingslederen ikke var til stede. Der blev efterfølgende afholdt en opfølgende telefonsamtale med afdelingslederen. Der blev orienteret om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev ældrecentret besigtiget, og personale samt beboere interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der var ansat én social- og sundhedsassistent til dagvagt og én til aftenvagt hver anden uge. Der var tilknyttet en bestemt hjemmesygeplejerske i dagvagt to dage om ugen. Hjemmesygeplejen kunne tilkaldes for tilsyn, rådgivning og specifik opgaveløsning på tidspunkter, hvor der ikke var sygeplejerske tilgængelig på ældrecentret. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt, idet alle anbefalinger var gennemgået og implementeret i det daglige arbejde. De sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndteringen var gennemgået hos alle beboere og blev kontinuerligt drøftet på møder i personalegruppen. Beboerne blev orienteret vedrørende anbefaling om tilskud af D- vitamin og calcium. Regler vedrørende patientrettigheder var drøftet og blev, efter det oplyste, dokumenteret i overensstemmelse hermed. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling inkl. vikarers kompetence, ansvar og opgaver samt regler for delegation 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. 4

Det blev oplyst, at der var skriftlige instrukser for samtlige fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Alle instrukser var blevet revideret umiddelbart før sommerferien centralt i kommunen. Ved gennemgang af ældrecentrets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne delvist var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser forelå i form af en instruks for sikring af systematisk og fyldestgørende sundhedsfaglig dokumentation. Det fremgik ikke tydeligt heraf: - At helhedsvurderingen skal revideres ved ændringer i tilstanden og mindst 1 gang årligt. - At der skal foreligge en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. - At der skal være dokumentation for opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. - Præcisering af hvad kravene til systematik, overskuelighed og opbevaring omfatter (Punkterne 221-227 i afrapporteringsskema). Instruksen for medicinhåndtering var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning bortset fra, at dokumentation af medicinordination var mangelfuldt beskrevet. Der manglede beskrivelse vedrørende angivelse af datering for ordination/ophør, den ordinerende læges navn/ sygehusafdeling, enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift samt behandlingsindikation. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af: - Hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge. Det blev konstateret, at instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom kun delvist var i overensstemmelse med gældende praksis. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Instrukserne blev opbevaret i et ringbind og afdelingslederen sikrer, at instrukserne er kendte og bliver fulgt af personalet ved orientering om ændringer og opfølgning på det daglige arbejde. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: De instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler, skal revideres. 5

5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i elektronisk omsorgsjournal. Det var alene sygeplejersken, der kunne indføre/ ajourføre beskrivelser af de enkelte problemområder i helhedsvurderingen efter oplysninger fra det øvrige personale. Personalet havde adgang til en papirbaseret version af helhedsvurderingen og til at indføre håndskrevne notater herpå. Alle havde adgang til at indføre notater i døgnrytmeplan samt daglige notater. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Kun den ene helhedsvurdering indeholdt beskrivelser af samtlige 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Beskrivelserne var ajourførte og fyldestgørende. De to øvrige helhedsvurderinger var fortsat under udarbejdelse og kun 6 af de 11 sygeplejefaglige problemområder var beskrevet. Enkelte af disse beskrivelser var ikke fyldestgørende. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I to af de tre stikprøver var der en aktuel og dækkende oversigt over beboernes sygdomme og handikap. I den sidste stikprøve manglede en beskrivelse af forhøjet cholesterol, som beboeren fik medicinsk behandling for. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler, der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til de fleste beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder i form af døgnrytmeplan, plejeplan eller beskrivelser i de daglige notater. I de to stikprøver, hvor helhedsvurderingen fortsat var under udarbejdelse var der enkelte eksempler på iværksat pleje og behandling, hvor problemet ikke var beskrevet samt eksempler på beskrivelse af problemer, hvor der ikke forelå beskrivelse af pleje og behandlingsplan eksempelvis psykiske problemer, uro og hudproblemer. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev nogenlunde rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt, der var af medicinændring, behandling af tryksår, ernæringsproblemer og hævede ben. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Hos alle beboere skal der snarest muligt efter indflytningen foreligge helhedsvurderinger indeholdende fyldestgørende og ajourførte beskrivelser af samtlige 11 problemområder, sådan som det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om de sygeplejefaglige optegnelser, så det er tydeligt, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. Der skal foreligge beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner for alle beboerens aktuelle sygdomme og sundhedsfaglige problemer. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. 6

Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Ældrecentret anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var næsten korrekt i de tre stikprøver. Følgende var i enkelte tilfælde ikke dokumenteret: - Enkeltdosis og døgndosis (fx 1 x 3). - Såvel enkeltdosis som maksimal døgndosis for pn-medicin. - Behandlingsindikation sådan som den er anført af lægen. Der var i alle tre stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver med undtagelse af et enkelt præparat til brug ved behov. Aktuel medicin blev ikke opbevaret separat fra ikke aktuel medicin. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var ikke anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I de to stikprøver, hvor der var relevant fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Ældrecentret havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Dokumentationen af medicinordinationerne skal indeholde: o Enkeltdosis og døgndosis (fx 1 x 3). o Såvel enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. o Behandlingsindikation som anført af lægen. Ordineret pn-medicin skal forefindes i beboerens medicinbeholdning. Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 7

Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var ikke problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger, revision af medicinlisten. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik ældrecentret relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Ældrecentret havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser i én stikprøve, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Det skal fremgå af dokumentationen hos alle beboere, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. 8

Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI) (tidligere Statens Serum Institut) har et e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på ældrecentret og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var kostplan/ ernæringsplan ikke blevet ajourført efter ændringer. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov skal ændringer i kostplan/ ernæringsplan være dokumenteret. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personale i samarbejde med den tilknyttede sygeplejerske ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning med terapeuter efter henvisning. Der var fokus på træning i forbindelse med daglige aktiviteter og flere tilbud om aktiviteter med fokus på træning. Resultatet af evt. træning blev ikke vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne fi ingen beboere træningstilbud. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnel ser. Herudover registrerede ældrecentret systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at ældrecentret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår skal være anført i de sygeplejefaglige optegnelser. 9

Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på ældrecentret ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Ældrecentret havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering, fald og ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele ældrecentret med henblik på forebyggelse. Afdelingslederen oplyste, at der blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Ved vurderingen blev der anvendt række målepunkter, som skulle være opfyldt. Personalet blev underrettet om resultatet af vurderingen. Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Karen Marie Dencker Oversygeplejerske /Annika From Oversygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 10

Sagsnummer 1-17-42/5 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 26-08-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 860 Region Antal beboere Mosbjerg Ældrecenter,,Jerupvej 485 A, 9870 Region Nordjylland 17, heraf 1 bolig til midlertidigt ophold Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik i Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn i Anbefalinger JA Nej [1011] Instrukser i [1012] Sygeplejefaglige optegnelser i [1013] Medicinhåndtering i [1014] Adgang til sundhedsfaglige ydelser [1015] Patientrettigheder i [1016] Hygiejne [1017] Ernæring i [1018] Fysisk aktivitet og mobilisering i [1019] Bygningsforhold og indeklima [1020] Kvalitetssikring og egenkontrol i i i i Bemærkninger

A. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt De skriftlige instrukser er let tilgængelige, ajourførte, kendte og følges af personalet [311] De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere [312] De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet [313] De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Ja i i i Nej B. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling: [414] Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [411] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [412] Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvars og opgaver [413] Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver C. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling: [513] Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling [511] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge [512] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge [514] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge D. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom [611] Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme E. Hygiejne - Generelt i i i i i i i Ja i i Nej

Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard [612] Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne [613] Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme [617] Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne [615] Der er engangshåndklæder til rådighed i [616] Der er engangshandsker til rådighed Ja i i i i Nej F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [244] Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [241] Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser [242] Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser [243] Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser G. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Generelt i i Ja i i Nej [221] De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) [227] Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser i i H. Medicinhåndtering - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering: [168] Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering i [161] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering i [162] Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin i

[165] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres i [163] Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin i [164] Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen i [166] Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin i [167] Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer i I. Medicinhåndtering - Generelt Ja Nej [123] Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt i [141] Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse i [143] Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder i Tema 2010 målepunkter (T101, T102, T103, T104, T105): Belysning af området: Sundhedsfaglig dokumentation Temaet for 2010 belyser, om der på plejehjemmene foregår en planlagtogsystematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation (sundhedsfaglig dokumentation). Ved en systematisk vurdering forstås, at plejehjemmet med faste tidsintervaller udvælger et bestemt antal beboere og gennemgår dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser hos disse beboere med henblik på at vurdere, om Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser er opfyldt. Den systematiske vurdering udgør ikke krav til plejehjemmene, hvorfor den ikke indgår i vurderingen af hovedkonklusionen ved de uanmeldte tilsyn. Et nej-svar udløser således ikke fejl og mangler. Der foretages en systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til den sundhedsfaglige dokumentation. JA Nej

[T101] Ja: Ledelsen oplyser, at der er foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Nej: Ledelsen oplyser, at der ikke er foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation (hvis nej svares Ikke Aktuelt i resten af spørgsmålene) i Plejehjemmet har en beskrivelse af de kriterier/målepunkter, der indgår i den systematiske vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. [T102] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har en beskrivelse af de kriterier/målepunkter, der indgår i den systematiske vurdering. Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har en beskrivelse af de kriterier/målepunkter, der indgår i den systematiske vurdering. Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Plejepersonalet får en tilbagemelding om resultater fra den systematiske vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. [T103] Ja: Ledelsen oplyser, at der efter en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation bliver givet en tilbagemelding til personalet. Nej: Ledelsen oplyser, at der efter en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation ikke bliver givet en tilbagemelding til personalet. Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Personalet har oplevet, at der foretages en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. [T104] Ja: Personalet oplyser, at de har oplevet, at der foregår en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Nej: Personalet oplyser, at de ikke har oplevet at, at der foregår en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Personalet har oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering er blevet iværksat aktiviteter, der skal forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. [T105] Ja: Personalet oplyser, at de har oplevet, at der er blevet iværksat aktiviteter, der skal forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Nej: Personalet oplyser, at de ikke har oplevet, at der er blevet iværksat aktiviteter, der skal forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Bemærkninger:

Stikprøver Stikprøve 1 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i Nej i i i i [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede i i i i

[226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i 1.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 1.4 Ernæring

Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 1 : Stikprøve 2 2.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej

[216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 2.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer i i i

[127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 2.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 2 :

Stikprøve 3 3.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i Nej i i i i i [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 3.2 Medicinhåndtering

Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 3.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige i

ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan i [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 3 :