PLEJEHJEMSTILSYNET 2006

PLEJEHJEMSTILSYNET 2006 2007

Plejehjemstilsynet 2006 30. april 2007

Plejehjemstilsynet 2006 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Plejehjem, embedslægeinstitutioner, tilsyn, medicinhåndtering, dokumentation Sprog: Dansk Kategori: Udredning Version: 1,0 Versionsdato: 27. april 2007 Format: pdf Elektronisk ISBN: 978-87-7676-491-5 Udgivet af Sundhedsstyrelsen, april 2007 Plejehjemstilsynet 2006 2

Indhold 1 Indledning 4 2 Tilsynets gennemførelse 5 3 Erfaringer fra tilsynet i 2006 6 3.1 Sundhedsadministrative forhold 7 3.2 Sundhedsfaglige forhold 7 3.3 Sundhedsrelaterede forhold 7 4 Tilsynets konklusioner 8 5 Sundhedsadministrative forhold 10 5.1 Sundhedsfaglige instrukser 10 6 Sundhedsfaglige forhold 11 6.1 Sygeplejefaglige optegnelser 11 6.2 Medicinhåndtering 12 6.3 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 14 6.4 Patientrettigheder 14 6.5 Personalerelaterede forhold; ansvarsområder og kvalifikationer 15 7 Sundhedsrelaterede forhold 16 7.1 Hygiejne 16 7.2 Ernæring 16 7.3 Aktivering og mobilisering 16 7.4 Bygnings- og indeklimaforhold 17 8 Bilagsfortegnelse 18 Plejehjemstilsynet 2006 3

1 Indledning Embedslægeinstitutionerne gennemfører én gang årligt et uanmeldt tilsyn i plejehjem og lignende boliger vedrørende de sundhedsmæssige forhold. Formålet er at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre i plejehjem mv. Tilsynene foretages af embedslæger og sygeplejekonsulenter. Sygeplejekonsulenterne er specielt kvalificerede i forhold til plejehjemstilsynet og er ansat med henblik på varetagelse af denne opgave. Sygeplejekonsulenternes tilsyn udføres under embedslægernes ansvar. Det er kommunalbestyrelsen i den enkelte kommune, der har ansvaret for at tilrettelægge indsatsen for beboere på plejehjem m.v., herunder at definere og afgrænse de boligenheder, embedslægeinstitutionen skal føre tilsyn med. Tilsynet har i 2006 omfattet 1057 plejehjem. Den lovmæssige baggrund for embedslægernes tilsyn er lovbekendtgørelse nr. 805 af 13. september 2001 om embedslægeinstitutioner mv. Tilsynene foretages efter Vejledning om embedslægeinstitutionernes tilsyn med plejehjem mv. af 1. januar 2002, som er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og embedslægerne. Fra den 1. januar 2007 er embedslægeinstitutionerne en del af Sundhedsstyrelsen, og lovgrundlaget for tilsynet er Sundhedslovens 219. Plejehjemstilsynet 2006 4

2 Tilsynets gennemførelse Som anført foretager embedslægeinstitutionen en gang årligt et uanmeldt besøg på de plejehjem, som kommunerne i regionen har anmeldt til embedslægeinstitutionen. Embedslægeinstitutionen indleder tilsynet med en samtale med lederen af plejehjemmet eller dennes stedfortræder om de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalingerne fra sidste års tilsyn. Skriftligt materiale i form af plejehjemmets instrukser vedrørende sundhedsfaglige forhold gennemgås ved behov. Herefter besigtiger embedslægeinstitutionen plejehjemmet og interviewer beboere, plejepersonale og evt. pårørende. Der tages stikprøver hos mindst tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejeproblemer med det formål at undersøge, om de sundhedsmæssige forhold er i orden. Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om embedslægeinstitutionens foreløbige konklusioner. Såfremt embedslægeinstitutionen finder anledning til at komme på genbesøg, orienteres lederen om tidsrammen for dette. Hvis der ved tilsynet findes meget kritisable forhold, orienteres lederen og de kommunale myndigheder umiddelbart efter besøget. Efter tilsynet udarbejder embedslægeinstitutionen en rapport, som sendes til plejehjemmet med henblik på evt. bemærkninger. Herefter sendes rapporten til de kommunale myndigheder med kopi til plejehjemmet, til bruger- og pårørenderådet og til det kommunale ældreråd. Tilsynets registreringer og konklusioner indberettes til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. Tilsynets konklusioner omfatter tre områder: Sundhedsadministrative forhold, Sundhedsfaglige forhold og Sundhedsrelaterede forhold. For hvert delområde konkluderes: Ingen bemærkninger (inklusive få eller mindre mangler), Fejl og mangler Alvorlige fejl og mangler, samt Kommunen orienteret (hvor der foreligger meget kritisable forhold). Sundhedsstyrelsens Vejledningen om tilsyn med plejehjem mv., af 1. januar 2002 anfører hvilke forhold der skal vurderes ved tilsynet. Vurderingen af om der foreligger fejl og mangler bygger på en faglig vurdering af, om gældende vejledninger, retningslinier mv. vedrørende de sundhedsmæssige forhold er overholdt. Eksempelvis vurderes om kravene til medicinhåndtering og sygeplejefaglige optegnelser er opfyldt, om gældende hygiejniske retningslinier følges mv. Forhold, der giver anledning til en vurdering af alvorlige fejl og mangler og meget kritisable forhold, er ofte en kombination af flere fejl og mangler. Enkelte alvorlige fejl og mangler kan også ligge til grund for vurderingen. Hvis de samme fejl og mangler er påvist flere år i træk, og der ikke er gjort en kvalificeret indsats for at undgå fejlene og manglerne, indgår det ligeledes i vurderingen. I efterfølgende afsnit gives konkrete eksempler på disse vurderinger og konklusioner. Plejehjemstilsynet 2006 5

3 Erfaringer fra tilsynet i 2006 Som ved de tidligere års tilsyn kunne det igen i 2006 konstateres, at plejehjemmene løbende arbejdede med at efterkomme de anbefalinger, som embedslægeinstitutionerne var kommet med ved tilsynet året før. Det var indtrykket, at både ledere og plejepersonale gjorde en stor indsats for at forbedre indsatsen over for de svage ældre på plejehjemmene. I 2006 var tilsynet blevet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og Enhed for Tilsyn havde udarbejdet målepunkter vedrørende områderne sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering og dermed standardiseret en del af tilsynet. Formålet var at konkretisere de gældende krav, og der igennem at medvirke til en mere ensartet vurdering af de sundhedsmæssige forhold. Erfaringerne med anvendelse af målepunkterne i 2006 er, at disse har været udgangspunkt for en god dialog med plejepersonalet. Plejepersonalet har givet udtryk for, at målepunkterne tydeliggør kravene til de sundhedsmæssige forhold og gør det lettere at følge målrettet op på tilsynets anbefalinger. Ved de fleste tilsyn havde embedslægeinstitutionerne kommentarer og anbefalinger vedrørende de sundhedsmæssige forhold. På 45 plejehjem (4%) blev der fundet alvorlige fejl og mangler inden for forskellige områder, hvilket gav anledning til genbesøg. På enkelte plejehjem blev der fundet flere alvorlige fejl og mangler. På fem (0,5%) plejehjem blev der fundet meget kritisable forhold, hvilket førte til umiddelbar orientering af kommunen og genbesøg. Det var inden for områderne: Instrukser, sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og bygnings- og indeklimaforhold. Heraf havde to plejehjem meget kritisable forhold på to områder. Der er siden 2003 hvert år valgt et tema, hvor der ud over det vanlige årlige tilsyn sættes særligt fokus på et område. I 2003 blev der gennemført et tema om medicinhåndtering, i 2004 et tema om dokumentation og i 2005 et tema om hygiejne og smitteforebyggelse. Erfaringsmæssigt findes flere fejl og mangler, når der sættes fokus på et område. En øgning i fejl og mangler inden for et område kan derfor ikke nødvendigvis tages som udtryk for en forværring af forholdene. Området Aktivering og mobilisering blev valgt som tema for tilsynene i 2006, og resultatet heraf omtales i Bilag 1. Grundet vanskeligheder i forbindelse med indførelse af nye målemetoder er der i opgørelsen af dette års tilsyn en uoverensstemmelse imellem antal udførte tilsyn og data på forskellige områder, idet data fra 15 plejehjem ikke indgår i den totale opgørelse. I det følgende resumeres vurderinger og anbefalinger fra tilsynene. Plejehjemstilsynet 2006 6

3.1 Sundhedsadministrative forhold Kravet til instrukser vedrørende medicinhåndtering og sygeplejefaglige optegnelser blev i 2006 præciseret. Der blev herved afdækket områder, som ikke var tilstrækkelig beskrevet i de eksisterende instrukser. I næsten halvdelen af plejehjemmene var der således fejl og mangler vedrørende instrukserne, særligt vedrørende instrukser for de sygeplejefaglige optegnelser. Medvirkende til vurderingen af om der forelå fejl og mangler, var også, om der var mangelfulde instrukser på andre områder, og hvorvidt personalet havde kendskab til instrukserne og fulgte dem. 3.2 Sundhedsfaglige forhold Sundhedsstyrelsen udsendte i foråret 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ved tilsynene i 2006 fandtes på 81% af plejehjemmene fejl og mangler i dokumentationen i forhold til kravene i vejledningen. Dette kan dels skyldes, at det tager nogen tid, før nye retningslinier er fuldt implementerede, dels at der mange steder arbejdes med at indføre et elektronisk dokumentationssystem. Endelig kan det også hænge sammen med, at en del af plejehjemmene i forbindelse med kommunesammenlægningen afventede en beslutning om et fælles og ændret dokumentationssystem. Kravene til dokumentation vil i 2007 blive yderligere præciseret. Sundhedsstyrelsen udsendte den 30. juni 2006 en vejledning om medicinhåndtering, der samlede de gældende regler og opdaterede områder som fx dosisdispensering. Til trods for plejehjemmenes store arbejde for at undgå fejl i medicinhåndteringen, blev der ved over halvdelen af tilsynene fundet fejl og mangler i medicinhåndteringen. Ud over en række konkrete anbefalinger for at forbedre medicinhåndteringen blev det anbefalet plejehjemmene at foretage egenkontrol og at registrere og bearbejde fejl og utilsigtede hændelser. 3.3 Sundhedsrelaterede forhold I 2006 blev der gennemført et tema om aktivering og mobilisering i forbindelse med tilsynene. Temaet belyser, hvorvidt beboernes behov for aktivering og mobilisering blev vurderet, og hvorvidt beboere med behov herfor blev tilbudt fysisk aktivering til vedligeholdelse af funktionsniveau eller genoptræningsaktiviteter. Temaet skulle være udgangspunkt dels for optimering af træningsindsatsen gennem en beskrivelse af den igangværende indsats, og dels for formulering af nye målepunkter for aktivering og mobilisering. Ved tilsynet i 2006 blev der registreret fejl og mangler vedrørende genoptræningsog mobiliseringsområdet på 12% af plejehjemmene. Det er betydelig flere end de foregående år og beror formentlig på, at området blev vurderet mere intensivt, og at langt flere beboere med mobiliseringsproblemer indgik i vurderingen end tidligere. Undersøgelsen er refereret i Bilag 1. Plejehjemstilsynet 2006 7

4 Tilsynets konklusioner I 2006 blev der gennemført plejehjemstilsyn på 1057 plejehjem, hvilket er det antal plejehjem, som kommunerne meddelte, der skulle aflægges tilsynsbesøg på. Gennemførte plejehjemstilsyn i landets 5 regioner fremgår af tabel 4.1. Tabel 4.1: Antal gennemførte plejehjemstilsyn, 2006 Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Sjælland Region Hovedstaden I alt 137 281 259 153 227 1.057 Resultatet af plejehjemstilsynene inden for de forskellige områder er angivet nedenfor i tabel 4.2. Plejehjemstilsynet 2006 8

Tabel 4.2: Delkonklusioner vedrørende tilsynene i 2006. Tallene angiver antal tilsyn med fejl og mangler indenfor delområderne. Det skal bemærkes, at der på det enkelte plejehjem kan forekomme fejl og mangler mv. indenfor flere områder. Fejl og mangler Alvorlige fejl og mangler Ingen bemærkninger Kommunen orienteret Sundhedsadministrative forhold Instrukser 531 500 10 1 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser 197 827 16 2 Medicinhåndtering 386 620 33 3 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 1.017 24 1 0 Patientrettigheder 772 269 1 0 Personalerelaterede forhold 1.030 9 3 0 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne 751 289 2 0 Ernæring 1.011 31 0 0 Mobilisering / aktivering 919 123 0 0 Bygnings- og indeklimaforhold (Uoplyste er udeladt af tabellen) 971 70 0 1 I de efterfølgende afsnit vil hvert af områderne blive uddybet, og områderne medicinhåndtering og sygeplejefaglige optegnelser med tilhørende instrukser vil blive suppleret med resultater fra den standardiserede del af plejehjemstilsynet. Plejehjemstilsynet 2006 9

5 Sundhedsadministrative forhold 5.1 Sundhedsfaglige instrukser Embedslægeinstitutionen vurderer, om der i det fornødne omfang findes skriftlige instrukser for ansvars-, kompetence- og opgavefordeling mellem personalegrupperne, herunder om delegation og brug af vikarer. Endvidere om der i fornødent omfang findes instrukser for medicinhåndtering, håndtering af akut opstået sygdom og døende, herunder i hvilke tilfælde, der skal tilkaldes læge. Endelig om der er instrukser for den sundhedsfaglige dokumentation, herunder opbevaring af denne. Ved interview med personalet bliver det vurderet, om instrukserne er kendt af personalet og implementerede i det daglige arbejde, samt om nyansatte og vikarer bliver introduceret til instrukserne i tilstrækkeligt omfang. I 2006 blev der ved tilsynene konstateret fejl og mangler ved instrukserne i 49% af tilsynene. Det var væsentlig flere end i 2005, hvor der blev registreret fejl og mangler ved 9% af tilsynene. Forskellen kan forklares ved, at tilsynene i 2006 er ændret i forhold til tidligere. Kravene til instrukser inden for områderne sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering er uddybet og præciseret ved en række målepunkter, og der er således i 2006 spurgt om flere detaljer end tidligere. Konstatering af flere fejl og mangler i 2006 kan derfor ikke tages som udtryk for en forværring af forholdene, men området har et stort forbedringspotentiale. Som det fremgår af Bilag 2 var der seks målepunkter for instrukser vedrørende medicinhåndtering og tre målepunkter for instrukser vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. Det enkelte målepunkt for instrukser vedrørende medicinhåndtering var opfyldt ved 81% til 95% af tilsynene. For instrukser vedrørende sygeplejefaglige optegnelser var de enkelte målepunkter opfyldt mellem 62% og 65% af tilsynene. Grunden, til at der var en mindre del af målepunkterne vedrørende instrukser for sygeplejefaglige optegnelser end for medicinhåndtering, der var opfyldt, er formentlig, at plejehjemmene gennem længere tid har haft fokus på medicinhåndteringen. Desuden var der på en del plejehjem fortsat mundtlige instrukser for de sygeplejefaglige optegnelser, som endnu ikke var blevet erstattet med skriftlige instrukser. På 10 plejehjem (0.9%) fandtes alvorlige fejl og mangler, og på et plejehjem var forholdene meget kritisable. Ved vurdering af om der om der inden for området instrukser var alvorlige fejl og mangler eller meget kritisable forhold, blev det lagt til grund, at der var en kombination af flere forskellige fejl og mangler inden for området. Det drejede sig dels om manglende og mangelfulde instrukser, dels om at plejepersonalet ikke havde fornødent kendskab til instrukserne eller ikke fulgte dem. Plejehjemstilsynet 2006 10

6 Sundhedsfaglige forhold 6.1 Sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen udsendte i foråret 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der er således fælles regler for sygeplejefaglige optegnelser vedrørende pleje og behandling, som bl.a. omfatter dokumentation på plejehjem. Det indebærer, at der er pligt til at føre ordnede optegnelser på en række områder. I forbindelse med tilsynene blev de sygeplejefaglige optegnelser vurderet ved stikprøver, idet dokumentationen hos beboere med hovedsagelig komplekse plejebehov blev gennemgået. I 2006 blev der konstateret fejl og mangler ved de sygeplejefaglige optegnelser ved i alt 81% af tilsynene mod 42% i 2005. Forskellen kan imidlertid ikke tages som udtryk for, at dokumentationen er blevet ringere, idet det ikke er muligt at sammenligne tilsynene i 2006 med tilsynene i 2005. Fra 2005 til 2006 er der sket en væsentlig ændring i tilsynene vedrørende sygeplejefaglige optegnelser, idet der er udarbejdet en række målepunkterne for de sygeplejefaglige optegnelser, jf. vejledningen for sygeplejefaglige optegnelser. Målepunkterne omhandlede dels kravene til dokumentation af beboernes fysiske og psykiske helbredstilstand samt pleje og behandling, dels krav til opbevaring af dokumentationen og til personalets måde at dokumentere på. Endvidere blev der stillet krav til dokumentation af information og samtykke i forbindelse med pleje og behandling. I 2006 blev der taget 3240 stikprøver, i form af gennemgang af 3240 beboeres dokumentation. Der var 23 målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser i hver stikprøve. Med indførelse af vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser blev det præciseret, at der skulle foreligge en aktuel beskrivelse af, om beboerne havde en række sundhedsmæssige problemer f.eks. vedrørende syn, hørelse, hukommelse, balance, kommunikation vejrtrækning, kredsløb mv. (jf. Bilag 2, målepunkter vedrørende sygeplejefaglige optegnelser, punkt 2111-2119 + 21110). Det skulle af dokumentationen fremgå, om der var problemer eller ej. Ved tilsynene fandtes alle målepunkterne vedrørende dokumentationen af beboernes sundhedsmæssige problemer at være opfyldte i 37% af stikprøverne. Det kunne konstateres, at mange plejehjem ikke havde været opmærksomme på, at samtlige områder skulle beskrives. Mange havde kun beskrevet områder, hvor der var problemer, og undladt at anføre, hvis der ikke var problemer. I 59% af stikprøverne var alle målepunkter, der omhandlede dokumentation af beboernes behandling og pleje opfyldt (jf. Bilag 2, målepunkter vedrørende sygeplejefaglige optegnelser, punkt 212-215). Der er således fortsat behov for en yderligere indsats, før dokumentationen af beboernes pleje og behandling generelt kan vurderes som tilfredsstillende. Kravene til opbevaring af den sygeplejefaglige dokumentation, personalets adgang til dokumentationen og den måde dokumentationen skulle føres på, var omfattet af Plejehjemstilsynet 2006 11

målepunkterne 221-227 (Bilag 2, målepunkter vedrørende sygeplejefaglige optegnelser). Alle målepunkter var opfyldt i 42% af stikprøverne. Der var fortsat mange plejehjem, hvor de sygeplejefaglige optegnelser blev ført i flere journaler, hvilket en del steder skyldtes, at plejehjemmet var ved at indføre en elektronisk journal, og at den endnu ikke kunne erstatte den oprindelige papirjournal. Andre steder havde man ikke været opmærksom på, at der med vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser var stillet krav om, at der kun måtte være én journal. Målepunkterne vedrørende dokumentation af information og samtykke var ikke opfyldt i 60% af stikprøverne. På mange plejehjem blev man først opmærksom på reglerne vedrørende dokumentation af information og samtykke, da kravene til dokumentationen i 2006 blev konkretiseret i målepunkterne. I 2007 vil der ske en yderligere konkretisering af kravene. På 16 (1.5%) plejehjem fandtes alvorlige fejl og mangler vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation, og på to plejehjem var forholdene meget kritisable. At der forelå alvorlige fejl og mangler eller meget kritisable forhold skyldtes ofte, at mange aspekter af dokumentationen ikke var i orden. Manglende dokumentation af enkelte væsentlige forhold kunne imidlertid også ligge til grund for vurderingen. I flere tilfælde indgik det også i vurderingen, at plejehjemmet ikke havde fulgt embedslægeinstitutionens anbefalinger vedrørende de samme forhold i de foregående år. Som eksempler kan nævnes, at der manglede en beskrivelse af beboernes potentielle og aktuelle sundhedsproblemer og sygdomme. Endvidere at plejen og behandlingen ikke var dokumenteret, og at der manglede beskrivelse af plejeplaner, ligesom opfølgning på pleje og behandling ikke konsekvent var dokumenteret. Den sparsomme dokumentation kunne gøre det vanskeligt at vurdere kvaliteten af den givne pleje og behandling, ligesom manglende dokumentation kunne give risiko for tab af information. 6.2 Medicinhåndtering Den 30. juni 2006 udsendte Sundhedsstyrelsen en revideret vejledning om medicinhåndtering, der samlede de gældende regler og opdaterede områder som f.eks. dosisdispensering. I forbindelse med tilsynene blev medicinhåndteringen vurderet ved stikprøver, idet medicinhåndteringen hos beboere med hovedsagelig komplekse plejebehov blev gennemgået. Der blev gennemgået i alt 3240 stikprøver. I alt blev der i 2006 fundet fejl og mangler ved medicinhåndteringen ved 63% af tilsynene mod 45% i 2005. Det kan heraf ikke konkluderes, at medicinhåndteringen er blevet ringere i 2006 end i 2005, idet tilsynet vedrørende medicinhåndtering er blevet ændret væsentligt fra 2005 til 2006. I 2006 blev indholdet af kravene til medicinhåndteringen præciseret ved en række målepunkter. Målepunkterne omhandlede dels kravene til dokumentationen vedrørende den enkelte medicinordination, dels krav til opbevaring af medicinen. Endvidere krav til ophældning af medicin i doseringsæsker, til dokumentation i forbindelse med udlevering af pn-medicin (medicin efter behov) og til dokumentation af fejl og utilsigtede hændelser. Plejehjemstilsynet 2006 12

For hver af de 3240 stikprøver, der blev vurderet i 2006, var der 17 målepunkter, der omhandlende medicinhåndtering. Ved tilsynene var der en række målepunkter, som ikke var opfyldt. I 8% af stikprøverne var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæskerne og antallet af tabletter angivet på medicinskemaet, og i 9% af stikprøverne var der ikke overensstemmelse mellem dokumentation af ordinationen i plejehjemmets sygeplejefaglige optegnelser og på medicinskemaet. I 15% af stikprøverne var doseringsæske eller anden beholder med ophældt medicin ikke mærket med beboeridentifikation efter forskrifterne. Fejl af denne art giver risiko for fejlmedicinering, og det blev ved tilsynene anbefalet straks at iværksætte tiltag for at hindre, at sådanne fejl opstod igen. På 33 plejehjem (3%) fandtes alvorlige fejl og mangler, og på tre plejehjem var der meget kritisable forhold, som medførte umiddelbar orientering af de kommunale myndigheder. Ud over de fejl, som er nævnt ovenfor, drejede det sig f.eks. om manglende eller forsinket iværksættelse af ordineret behandling, manglende dokumentation af fejl og utilsigtede hændelser f.eks. i forbindelse med fejlmedicinering og manglende dokumentation af begrundelse for og virkning af pn-medicin (medicin efter behov). Endvidere manglende overensstemmelse mellem ordinationen på etiketten på medicinglasset og ordinationen på medicinskemaet uden at korrekt dosis var dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Ofte var grundlaget for vurderingen af alvorlige fejl og mangler og kritisable forhold ved medicinhåndteringen en kombination af flere fejl og mangler. Enkelte alvorlige fejl og mangler kunne også ligge til grund for vurderingen. Hvis samme fejl blev påvist flere år i træk, uden at der var gjort en kvalificeret indsats for at undgå fejlene, indgik det ligeledes i den samlede vurdering. Ud over en række konkrete anbefalinger for at forbedre medicinhåndteringen blev det også indskærpet plejehjemmene, at det skulle sikres, at personalet, som varetog medicinhåndteringen, var uddannet hertil og kendte instrukserne. Endvidere blev det anbefalet plejehjemmene at foretage egenkontrol og at registrere og bearbejde fejl og utilsigtede hændelser. Plejehjemstilsynet 2006 13

6.3 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Embedslægeinstitutionen undersøger, om beboernes behov for sundhedsfaglig undersøgelse og behandling af både akutte og kroniske tilstande bliver tilgodeset. De svageste beboere, der i forvejen modtager omfattende pleje, vil ofte ikke selv være i stand til at kontakte læge m.v., og det vil derfor ofte være plejepersonalet, som formidler og varetager kontakten. Ved interview med personale og beboere samt ved stikprøve gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation undersøges, om personalet har kendskab til retningslinier for tilkald af læge eller anden relevant sundhedsperson ved f.eks. akut opstået sygdom, forværring i kroniske tilstande eller ved traumer. Endvidere belyses det, hvorvidt beboernes behov for adgang til speciallæge, omsorgstandpleje og lokale geriatriske teams tilgodeses, samt hvordan samarbejdet med almen praksis, lægevagten, sygehuse m.v. er tilrettelagt. Som ved tidligere tilsyn blev der kun få steder konstateret fejl og mangler vedrørende beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser. Det drejede sig om 25 plejehjem (2.4%), hvor der fandtes fejl og mangler. Det kunne f.eks. dreje sig om, at der efter embedslægeinstitutionens skøn gik for lang tid fra plejepersonalets konstatering af et helbredsproblem hos en beboer til beboerens læge blev kontaktet. Flere plejehjem har oplyst, at det fortsat er et problem, at beboere kan blive udskrevet fra hospital, uden at der medsendes fyldestgørende sygeplejerapporter, medicinstatus eller genoptræningsplaner. Der var ligeledes ofte problemer med håndteringen af dosisdispenseret medicin i forbindelse med udskrivning fra sygehus. Det kunne være meget tidsrøvende for personalet at kontakte sygehuset for at sikre den korrekte behandling. Samarbejdet med beboernes praktiserende læger blev af de fleste plejehjem betegnet som værende godt. Det var indtrykket, at der specielt vedrørende medicinhåndteringen var etableret et øget samarbejde gennem årene. Imidlertid blev det bemærket flere steder, at plejepersonalet brugte meget tid på at komme i kontakt med den enkelte læge. Der blev også brugt meget tid på at holde styr på de forskellige måder, lægerne ønskede at samarbejde på, f.eks. i forbindelse med kommunikation om beboerne, bestilling af medicin mv. 6.4 Patientrettigheder Beboere, der modtager sundhedsfaglig behandling, pleje mv., er omfattet af lov om patienters retsstilling/sundhedsloven. Loven, som indeholder regler om informeret samtykke, aktindsigt, tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger mv., skal medvirke til at sikre, at patienters værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres. Loven skal endvidere medvirke til at sikre tillidsforholdet mellem patient og sundhedsperson. Embedslægeinstitutionen undersøger, hvordan man på plejehjemmet sikrer det fornødne informerede samtykke til behandling, herunder hos beboere, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke. Dette bliver undersøgt ved at udspørge personale og eventuelt pårørende om, hvordan man håndterer situationer, hvor beboeren tilkendegiver, at vedkommende ikke ønsker behandling eller pleje Plejehjemstilsynet 2006 14

mv. Endvidere bliver det undersøgt, hvordan beboernes ret til at kræve fortrolighed fra sundhedspersonalets side sikres, og hvordan retten til at bestemme over helbredsoplysninger forvaltes. Det præciseres endvidere, at information og samtykke skal dokumenteres. Ved 74% af tilsynene var der ingen bemærkninger til plejehjemmets overholdelse af reglerne om patientrettigheder. Der blev på 270 plejehjem (25.5%) fundet fejl og mangler, som hovedsagelig skyldtes, at mange plejehjem først blev opmærksomme på reglerne om dokumentation af information og samtykke, da kravene til dokumentationen i 2006 blev konkretiseret i målepunkterne. Sundhedsstyrelsen udsender i 2007 en vejledning til personalet på landets plejehjem om patientrettigheder. Kravene til dokumentation af information og samtykke vil ved tilsynene i 2007 blive yderligere konkretiseret. 6.5 Personalerelaterede forhold; ansvarsområder og kvalifikationer Embedslægeinstitutionerne vurderer ikke personalets normering, uddannelse og faglige sammensætning. Embedslægeinstitutionerne påpeger alene personalerelaterede forhold, herunder ansvarsområder og kvalifikationer, såfremt de sundhedsfaglige opgaver som følge heraf ikke synes at blive varetaget på forsvarlig vis. På hovedparten af plejehjemmene var der ingen eller få bemærkninger til de personalerelaterede forhold. Ved 12 af tilsynene (1.1%) blev der konstateret fejl og mangler, heraf blev tre tilfælde vurderet som alvorlige. Som eksempel på alvorlige fejl og mangler kan nævnes mangler vedrørende den sundhedsfaglige pleje og behandling af beboerne, som efter embedslægeinstitutionens vurdering i væsentlig grad skyldes manglende faglige kvalifikationen og ledelse. Plejehjemstilsynet 2006 15

7 Sundhedsrelaterede forhold 7.1 Hygiejne Embedslægeinstitutionen vurderer, om den generelle hygiejniske standard mv. er tilfredsstillende og tilstrækkelig til at forebygge helbredsmæssige problemer, herunder smitsomme sygdomme. Det drejer sig om, hvilke procedurer, der anvendes for at forhindre spredning af smitsomme sygdomme, og det drejer sig om en generel vurdering af den hygiejniske standard. I 2005 var der fokus på håndhygiejnen, og ved tilsynene i 2006 kunne det konstateres, at mange plejehjem havde implementeret anbefalingerne fra året før vedrørende håndhygiejne. På 72 % af plejehjemmene var der ingen bemærkninger til den hygiejniske standard. På 291 plejehjem (27.5%) var der fortsat fejl og mangler. Nogle af de hyppigste fejl og mangler var relateret til håndhygiejnen, idet der fortsat var personale, som ikke var opmærksom på, at smykker og ure på hænder og underarme ikke er tilladt i forbindelse med pleje af beboerne. 7.2 Ernæring Ved tilsynet vurderer embedslægeinstitutionerne, om beboernes behov for ernæring tilgodeses. Kost, kostplaner og måltidernes tilrettelæggelse m.m. indgår i det kommunale tilsyn og er ikke omfattet af embedslægeinstitutionens tilsyn. Personalet og et repræsentativt antal af beboere spørges, om beboerne får tilbudt tilstrækkelig mad og væske, og om de får tilstrækkelig hjælp til at spise og drikke. Desuden undersøges det, om beboerne bliver vejet, og om vægten registreres. I 2006 blev der ved 31 tilsyn (2.9%) fundet fejl og mangler i forbindelse med plejehjemmenes varetagelse af beboernes ernæringsbehov. Det blev oplyst, at det som ved tidligere tilsyn hovedsagelig drejede sig om, at der i perioder ikke var tilstrækkeligt personale til at hjælpe beboerne ved måltiderne. 7.3 Aktivering og mobilisering Aktivering og mobilisering har betydning for beboernes generelle helbredstilstand og for forebyggelse af bl.a. blodpropper og tryksår. I 2006 blev der sat fokus på aktivering og mobilisering, idet der i forbindelse med tilsynet blev gennemført et tema herom. Temaet skulle bl.a. belyse i hvilket omfang plejehjemmene havde retningslinier for genoptræning/vedligeholdelsestræning, om beboerne med behov for træning var identificeret, og om de modtog træning. Ved tilsynet i 2006 blev der registreret fejl og mangler vedrørende aktiverings- og mobiliseringsområdet på 12 % af plejehjemmene. Det er betydelig flere end de fo- Plejehjemstilsynet 2006 16

regående år og beror formentlig på, at området blev vurderet mere intensivt, og at langt flere beboere med mobiliseringsproblemer indgik i vurderingen end tidligere. Resultatet af undersøgelsen er angivet i Bilag 1. 7.4 Bygnings- og indeklimaforhold Såfremt embedslægeinstitutionerne ved deres tilsyn konstaterer bygnings- og indeklimamæssige forhold, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering skønnes at kunne medføre konkrete helbredsmæssige problemer for beboerne, f.eks. om der er forhold, som medfører særlig risiko for ulykker, herunder faldulykker, påpeges dette i tilsynsrapporten. Det anbefales, at plejehjemmet har en rygepolitik, og at der er mulighed for at opholde sig i et røgfrit fælleslokale. På de fleste plejehjem gav bygnings- og indeklimaforholdene ikke anledning til bemærkninger. På 71 plejehjem (6.7%) blev der konstateret fejl og mangler af forskellig art. Det kunne f.eks. dreje sig om mangelfuld afskærmning ved trapper, fysiske forhold der vanskeliggjorde rengøring, gulve med ujævn belægning der medførte risiko for faldulykker og mangel på røgfri fællesområder. Plejehjemstilsynet 2006 17

8 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Tema 2006: Aktivering og mobilisering Bilag 2: Målepunkter Plejehjemstilsynet 2006 18

Bilag 1: Tema 2006: Aktivering og mobilisering Aktivering og mobilisering blev valgt som tema i plejehjemstilsynet 2006. Temaet skulle bl.a. belyse, i hvilket omfang plejehjemmene havde retningslinier for genoptræning-/vedligeholdelsestræning, om beboere med behov for træning var identificeret, og om de modtog træning. Endvidere skulle temaet søge at afdække årsager til, at beboere med behov for træning ikke modtog denne. Endelig skulle temaet danne udgangspunkt for at optimere indsatsen og indgå i grundlaget for udarbejdelse af målepunkter i 2007 med henblik på at sikre af en ensartet bedømmelse af plejehjemmenes indsat på området. Af plejehjemmene havde 39% en skriftlig instruks for træningstilbud, 45% havde en mundtlig instruks og 16% havde ingen instruks. Der blev på 620 plejehjem (59%) identificeret en beboer med nyligt opstået eller forværret gangbesvær. Her af modtog 78% træning, mens 20% ikke modtog træning (2% uoplyst). For plejehjem, hvor der blev identificeret beboere med særligt træningsbehov, viste en nærmere analyse af sammenhæng mellem tilstedeværelsen af instrukser for træningsindsatsen og konkret iværksat træning følgende: På plejehjem med skriftlig instruks modtog 83% (188 af 227) af de identificerede beboere træning, på plejehjem med kun mundtlig instruks 81% (240 af 296) og på plejehjem uden foreliggende instruks 58% (56 af 96). Resultatet peger på, at det har betydning for træningsindsatsen, at der er udarbejdet en instruks for indsatsen. Blandt de 620 identificerede beboere med særligt træningsbehov var der kun 58%, hvor der i den sundhedsfaglige dokumentation forelå en skriftlig træningsplan. Der kan dog godt i en række tilfælde have været tale om, at denne plan faktisk eksisterede, men blev opbevaret i træningscenteret, hvor beboeren modtog træning. Af de 620 beboere med særligt træningsbehov, som havde fået udarbejdet en træningsplan, var der 63 beboere, hvor planen ikke var blevet fulgt. De væsentligste årsager til dette var, at beboeren var for alment svækket (29%), at beboeren ikke ønskede træning (22%), og at beboeren var for svært dement eller psykisk svækket til at kunne deltage (22%). Ventetid på træning ved fysio- eller ergoterapeut blev anført som årsag hos 5% (tre beboere). Erfaringerne fra tema 2006 indgår nu som baggrund for nye målepunkter for aktivering / mobilisering ved tilsynene i 2007, idet det nu for relevante beboere i stikprøven vurderes: om beboerens fysiske funktionsniveau er beskrevet, om beboerens behov for træning er beskrevet, om beboeren har fået tilbudt træning og om effekten af træningstilbuddet er dokumenteret. Plejehjemstilsynet 2006 19

Bilag 2: Målepunkter Målepunkter for instrukser vedrørende medicinhåndtering og sygeplejefaglige optegnelser. Instrukser 161 Der foreligger skriftlige instrukser for, hvilken kompetence de enkelte faggrupper har i forbindelse med medicinhåndtering 162 Der foreligger skriftlige instrukser for dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin 163 Der foreligger skriftlige instrukser for medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin 164 Der foreligger skriftlige instrukser for modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen 17 De skriftlige instrukser vedrørende medicinhåndtering er kendt og følges af personalet 18 De skriftlige instrukser vedrørende medicinhåndtering er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring 24 Der foreligger skriftlige instrukser for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 25 De skriftlige instrukser vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser er kendt og følges af personalet 26 De skriftlige instrukser vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser er daterede, signerede og forsynede med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring Plejehjemstilsynet 2006 20

Målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser. Sygeplejefaglige optegnelser: 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance, faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, samt resultatet heraf, inden for de sygeplejefaglige områder 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser (for den senest givne behandling) 214 Den ordinerede, planlagte og udførte pleje og behandling (inkl. behandlingsplaner fra sygehuse og primær sundhedssektor) samt resultatet heraf er dokumenteret (for den senest givne behandling) 215 Henvisning til undersøgelse og behandling på sygehuse og primærsektor (f.eks. egen læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeut m.v.) fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser (for den seneste henvisning) 221 De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede 225 Rettelser i optegnelserne foretages således, at den oprindelige tekst fremgår og rettelserne er signerede 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 227 Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i optegnelserne 231 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvilken sygeplejefaglig information, der er givet til beboeren eller de pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke (den senest givne information) 232 Beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse, på baggrund af den givne information, er anført i de sygeplejefaglige optegnelser (tilkendegivelser på baggrund af den sidst givne information) Plejehjemstilsynet 2006 21

Målepunkter for medicinhåndtering. Medicinhåndtering: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) eller ændring heri (de seneste 3 ordinationer/ændringer af receptpligtig medicin) 1113 Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling (kan undtagelsesvis erstattes af vagtlæge, idet lægens navn kan indhentes efterfølgende ved behov) 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter eller mikstur) og styrke 1115 Dosis, herunder tidspunkt for indgift (de seneste 3 doser) 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin 1117 Behandlingsindikation (for de seneste 3 behandlinger) 112 Der er overensstemmelse mellem ordinationen i plejehjemmets sygeplejefaglige optegnelser og medicinskemaet 121 Medicinen opbevares utilgængeligt for uvedkommende 122 Hver enkelt beboers medicin opbevares tydeligt adskilt fra de øvrige beboeres medicin 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Ophældt pn-medicin, doseret i de ordinerede doser, er mærket med beboerens navn og personnummer samt præparatets navn og dosis 126 Beboerens medicin forefindes i overensstemmelse med ordinationen 131 Der er overensstemmelse mellem tabletantal i medicinskemaet og indholdet i doseringsæskerne 141 Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation ved navn og personnummer / fødselsdato og år / sikker genkendelse 142 Udlevering af pn-medicin begrundes og dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser 15 Fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse medicinhåndtering fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemstilsynet 2006 22