Tilsynsrapport 2008 For Engsøgård J.nr: 2-17-156/3 Embedslægeinstitutionen Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Engdalsvej 12, 8220 Brabrand Kommune: Århus Telefon: 87 47 73 10 E-post: mag3@aarhus.dk Leder: Teamleder sygeplejerske Marianne Linding Dato for tilsynet: 27. maj 2008 P-nummer: 1003362506 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Lone Husted Evt. kommentarer til rapporten sendes til Embedslægerne Midtjylland midt@sst.dk
Baggrund - tilsynets form og metode Side 2 Hvert år skal gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af s vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for s efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. Tilsynet Engsøgård havde 33 beboere fordelt på 32 boliger, 2 etager og 2 teams. Der er ansat personale, så Engsøgård efter sommerferien vil have alle ledige stillinger besat. Det har dog været nødvendigt at ansætte en uuddannet hjælper i 1 af 4 aftenvagtsstillinger, da det skønnes at give større kvalitet med kontinuitet end mange forskellige faglærte vikarer i stillingen. I dagtiden er der ansat en ernæringsassistent, der varetager kosttilbudet. Om aftenen får Engsøgård frostmad fra Havkær, som personalet varmer i ovn. Der er ansat 1 ergoterapeut og 1 fysioterapeut, som varetager funktionsvurdering samt aktivering og træning. Engsøgård har 1 sygeplejerske ansat. Det blev oplyst at Engsøgård er i gang med at blive arbejdsmiljøcertificeret. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med teamleder Marianne Linding, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og 1 uuddannet afløser, i social- og sundhedshjælperelev, 1 fysioterapeut samt 3 beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov.
Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var delvist blevet fulgt, idet Side 3 Det fortsat ikke konsekvent dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser om der er indhentet informeret samtykke i forbindelse med behandling Der fortsat ikke er konsekvent dokumenteret fokus på implementering af ernæringstiltag Der fortsat ikke sker en systematisk opfølgning på registrering af fejl og utilsigtede hændelser Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til s Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 7 af de 7 områder, som anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov
for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med s anbefalinger. Teamleder Marianne Linding oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Instrukserne gennemgås i forbindelse med introduktion af nyansatte, der noteres i nyhedsmappen samt tages op på teammøder når der er sket ændring eller instrukserne er blevet reviderede. Alle har pligt til at orientere sig i nyhedsmappen efter ferie, fridage eller andet fravær. Side 4 I mappen med instrukser ses opbevaret s vejledning vedrørende patientrettigheder, samt information om oprettelse af Livstestamenter. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte Vitae til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Alle i personalegruppen har været på kursus og desuden er der mulighed for sidemandsoplæring. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt 3 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede mellem 9 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i alle de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Eksempelvis var der ikke en beskrivelse af hvilken pleje og behandling, der blev givet for beboerens gigtsygdom. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser.
Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til. Side 5 anbefaler: at der oprettes pleje- og behandlingsplaner for alle beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder at plejehjemmet gennemgår s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og s standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på s hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle 3 stikprøver. Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1 stikprøve. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. anbefaler: at alle medicindoseringer gennemgås, så det sikres at den doserede medicin er i overensstemmelse med den ordinerede at instruksen vedrørende medicinhåndtering gennemgås med alt plejepersonale, der deltager i medicingivning og - håndtering at plejehjemmet gennemgår s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i s standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt.
s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn Adgang til sundhedsfaglige ydelser Side 6 Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ikke konsekvent kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved sygeplejefagligt skønnet behov. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der i ingen af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I ingen af 3 stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. anbefaler: At der ved indflytning indhentes oplysninger om beboerens sygdomme og handicaps hos egen læge At det aftales med praktiserende læge om hvem der kontrollerer beboernes kroniske sygdomme. At der foretages en medicin revision mindst en gang årligt i samarbejde med praktiserende læge. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination. anbefaler: at alle beboere orienteres om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud
Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Side 7 Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. I 1 af de 3 stikprøver var informeret samtykke samt beboerens tilkendegivelser konsekvent dokumenteret. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet men ikke konsekvent blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. anbefaler: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på s hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard bar præg af at begge ansatte til rengøringsopgaver havde været fraværende i sidste uge. Den ene var mødt igen og der var indkaldt en ekstra personale til rengøring dagen efter tilsynets besøg.
Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af plejepersonalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit samt engangshandsker i beboernes bolig, men der var ikke engangshåndklæder til rådighed. Side 8 Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSI s hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Det anbefales: at der opsættes holdere til engangshåndklæder i alle plejeboliger Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøven havde 1 beboer en ernæringsplan, og der blev fulgt op på ernæringstilstanden med jævnlig vejning. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde i stikprøven. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Det anbefales at der er dokumenteret fokus på implementering af ernæringstiltag Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af terapeut ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejehjemmets aktivitetshold, og enkelte beboere med særligt behov, fik individuel træning. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret i den fælles sygeplejejournal.
I stikprøven havde alle 3 beboere en aktuel funktionsvurdering samt tilbud om aktivitet og træning. Terapeuterne deltager i de tværfaglige møder vedrørende beboerne. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Side 9 Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Der oplystes ikke at være problemer i forhold til trappe mellem de 2 etager, efter at der var sat en låge for på første sal. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik ikke en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. Fald og utilsigtede hændelser blev medtaget på de tværfaglige møder, men her omhandler de kun enkelte beboere. Det anbefales: at der indføres et system til systematisk opfølgning af fald og utilsigtede hændelser med henblik på at forebygge disse. Konklusion Det var s vurdering, at Engsøgård i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende. Målepunkterne for Tema-2008 vil ikke indgå i beskrivelsen af fejl og mangler ved dette års tilsyn, men alene vil blive anvendt til vurdering af behov for evt. fremtidige målepunkter for plejehjemstilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet den 23. april 2007 var delvist fulgt, som beskrevet tidligere i rapporten.
Anbefalinger Det anbefales at der oprettes pleje- og behandlingsplaner for alle beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder Side 10 at plejehjemmet gennemgår s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og s standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. at alle medicindoseringer gennemgås, så det sikres at den doserede medicin er i overensstemmelse med den ordinerede at instruksen vedrørende medicinhåndtering gennemgås med alt plejepersonale, der deltager i medicingivning og - håndtering at plejehjemmet gennemgår s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i s standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. at alle beboere orienteres om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger at der opsættes holdere til engangshåndklæder i alle plejeboliger at der er dokumenteret fokus på implementering af ernæringstiltag at der indføres et system til systematisk opfølgning af fald og utilsigtede hændelser med henblik på at forebygge disse
Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. Side 11