J. nr.: 1-17-118/4 P nr.: 1008716621 Tilsynsrapport 2009 Skipper Klement Centret Adresse: Runddyssen 289, 9230 Svenstrup J. Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemsleder/social- og sundhedsassistent Bente Helbo Dato for tilsynet: 15.7.2009 Telefon: 99 31 32 00 E-post: beh-aeh@aalborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Annika From Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Vesterbro 81 B, Box 1826 9100 Aalborg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72227439 E-mail nord@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejepersonalet på Skipper Klement Centret havde et godt kendskab til beboernes behov for pleje og behandling, og at den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og udførelsen af pleje - og behandlingsopgaver i praksis blev varetaget tilfredsstillende. Helhedsvurderinger i de sygeplejefaglige optegnelser omfattede i de 3 stikprøver en fyldestgørende beskrivelse af alle 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der var beskrivelser af beboernes aktuelle sygdomme og handikap i to af tre stikprøver, i en stikprøve var der ingen helbredsmæssige oplysninger. Der var 1 enkelt mangel i medicinhåndteringen. I stikprøverne fremgik det ikke rutinemæssigt, at der var indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Det var indtrykket, at man arbejdede konstruktivt med at få udarbejdet fyldestgørende helhedsvurderinger og beskrivelser af sygdomme og handikap som grundlag for pleje og behandling hos alle beboere. Ved tilsynet blev der således fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Med baggrund i omfanget af anbefalinger ved dette års tilsyn, vil Sundhedsstyrelsen ved embedslægerne også foretage uanmeldt tilsyn i 2010. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var delvist fulgt. Anbefalingerne vedrørende instrukser var fulgt. Stikprøverne viste, at der fortsat var mangler vedrørende dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser og dokumentation af informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, ligesom af beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. 2
Anbefalinger Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der hos alle beboere rutinemæssigt foreligger en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At der konsekvent foreligger beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner for den daglige stationære tilstand og ved akutte tilstande. At aftaler med praktiserende læge vedrørende kontrol af kroniske sygdomme rutinemæssigt og let tilgængeligt fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. At behandlingsindikation for alle præparater fremgår på medicinskemaet i overensstemmelse med den af lægen oplyste behandlingsindikation. At der er øget opmærksomhed på kontrol af ophældt medicin. At det rutinemæssigt fremgår i de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår egen læge sidst har revideret medicinskemaet. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Skipper Klement Centret havde 52 boliger fordelt på 4 boenheder. Der var 13 boliger til beboere med demens, der var 11 boliger til beboere, der havde behov for aflastning, målet var, at der skulle være 13 boliger til beboere med behov for aflastning samlet i en boenhed. Der var 50 beboere, idet der var 2 tomme boliger. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med stedfortræder, social- og sundhedsassistent Bente Klitgaard, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, 3
og personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der var ansat social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, plejehjemsassistenter og sygehjælpere. Personalet var tilknyttet en boenhed, men man hjalp hinanden på tværs af boenhederne ved behov. Der var altid social- og sundhedsassistenter i dagvagt og i aftenvagten var det planlagt, at der var social- og sundhedsassistent, det kunne hænde ved sygdom, at der ikke var en social- og sundhedsassistent i aftenvagt. Der var i øjeblikket mange social- og sundhedsassistenter på barselsorlov. De sundhedsfaglige opgaver hos nogle af beboerne var udvisiteret til social- og sundhedsassistenter, der således var ansvarlige for pleje og behandling hos disse beboere. Pleje- og behandlingsopgaver, der krævede sygeplejerskekompetence blev varetaget af hjemmesygeplejersker. Der blev holdt møde med hjemmesygeplejerskerne hver fjerde uge i hver boenhed og en gang om ugen i boenheden hvor der var beboere der skulle genoptrænes. Der var et tæt samarbejde med demenssygeplejerske vedrørende beboere med demens. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejehjemmet oplyste, at de havde skriftlige instrukser for samtlige af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne delvist var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var delvist i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruks for medicinhåndtering var suppleret med mere uddybende retningslinjer og instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser var suppleret med en vejledning til anvendelse af elektronisk omsorgsjournal. 4
Instruks for medicinhåndtering suppleret med retningslinjer for medicinhåndtering beskrev punkterne 161-168 i afsnit H, vedrørende Medicinhåndtering instruks i afrapporteringsskema fra tilsynet. I instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en tydeliggørelse vedrørende krav til dokumentation af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Der forelå direkte eller indirekte beskrivelser vedrørende de øvrige områder jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Instrukserne forelå i papirformat i et ringbind i hver boenhed. Ledelsen sikrer, at instrukserne er kendte og bliver fulgt af personalet ved introduktion af nyt personale og gennemgang af reviderede instrukser på personalemøder. Ledelsen udarbejdede hver uge et brev, fredagsbrev, hvor det blandt andet blev omtalt, hvis der var reviderede instrukser, som man skulle være opmærksom på. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk omsorgsjournal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I to af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. I den ene stikprøve var den ikke helt fyldestgørende, der manglede en beskrivelse af kroniske smerter. I en stikprøve var der ingen oversigt over beboerens sygdomme og handicaps. Der manglede en beskrivelse af diabetes, gentagne urinvejsinfektioner og psykiske lidelser. Hos en beboer var der beskrevet aftale om kontrol af blodsukkerprofil med den praktiserende læge, derudover var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos to beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Hos en beboer var der for eksempel ikke en beskrivelse af hvilke tiltag, der skulle gøres når vedkommende i perioder sov meget og kun spiste sparsomt. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige 5
optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der hos alle beboere rutinemæssigt foreligger en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At der konsekvent foreligger beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner for den daglige stationære tilstand og ved akutte tilstande. At aftaler med praktiserende læge vedrørende kontrol af kroniske sygdomme rutinemæssigt og let tilgængeligt fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i to af tre stikprøver. Der manglede behandlingsindikation for et enkelt præparat. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var i alle stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i to stikprøver. Der manglede at blive doseret et præparat i en enkelt doseringsæske. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i samtlige stikprøver. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At behandlingsindikation for alle præparater fremgår i overensstemmelse med den af lægen oplyste behandlingsindikation. At der er øget opmærksomhed på kontrol af ophældt medicin. At det rutinemæssigt fremgår i de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår egen læge sidst har revideret medicinskemaet. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. 6
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var ikke problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger, revision af medicinlisten. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Personalet havde håndsprit i lommen. 7
Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var der et eksempel på en kost/ernæringsplan, men ingen kontrol af vægt, da beboeren ikke ønskede dette. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var en beboer med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik via egen læge tilbud om træning på ved fysioterapeut. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne var der et eksempel på dokumenteret tilbud om træning, men effekten af træningen var ikke dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser i en af stikprøverne. Bygningsforhold og indeklima Stedfortræderen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering og fald ulykker Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. 8
Der var ikke foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under emneoversigt emner alfabetisk P plejehjemstilsyn og bosteder lovgrundlag for embedslægernes tilsynsbesøg. 9