J. nr.: 3-17-77/5 P nr.:1003308945 Adresse: Strib Landevej 58, 5500 Middelfart Kommune: Middelfart Leder: Sonja Søndergaard Dato for tilsynet: 24. juni 2010 Telefon: 8888 4646 E-post: sonja.sondergaard@middelfart.dk; liselotte.ebert@middelfart.dk Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent Kirsten Dittmer
Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligenheden skal have tilsyn i 2011. Hvis plejeboligenheden ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboligenheder, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der i plejeboligenheden foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligenhederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om: De sundhedsfaglige optegnelser Medicinhåndtering Patientrettigheder Hygiejne Fysisk aktivitet og mobilisering Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er kommunen ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejeboligenheder i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2
Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser: at der er en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at der hos beboere med kroniske sygdomme er beskrevet, hvilke aftaler der er med praktiserende læge at de sygeplejefaglige optegnelser konsekvent indeholder en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser Vedrørende medicinhåndtering: at der anvendes enten det generiske navn og/eller det korrekte handelsnavn at behandlingsindikation er påført medicinskemaet at uaktuel medicin opbevares separat fra aktuel medicin at alle doseringsæsker er påført beboerens navn og personnummer at medicin med overskredet holdbarhedsdato bliver kasseret at doseringsæsker er rene og opbevares hygiejnisk korrekt at det fremgår, hvornår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge Vedrørende patientrettigheder: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Vedrørende hygiejne: at ingen af personalet bærer ringe eller ur på hænder/underarme Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering: at iværksat træning genoptræning og/eller vedligeholdelsestræning dokumenteres og evalueres i de sygeplejefaglige optegnelser 3
Næste tilsynsbesøg Med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner vil næste tilsynsbesøg blive foretaget i 2011 Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. Plejeboligenheden havde 39 beboere fordelt på 4 grupper, heraf 2 skærmet enheder med 20 beboere. Endvidere var der 1 aflastnings/genoptræningsplads. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med en social og sundhedsassistent, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og udvalgt personale og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var blevet fulgt i forhold til: at der konsekvent var en aktuel samlet helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand at ophældt pn-medicin mærkes med navn/personnummer, præparatets navn, styrke og dosis at der påføres dato for anbrud af medicinske salver Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: at der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at der i de sygeplejefaglige optegnelser er dokumenteret det præparats navn, (enten det generiske navn og/eller det korrekte handelsnavn), som der er i medicinbeholdningen at dato for, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet dokumenteres at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til: at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser. at ingen af personalet bærer smykker og ur på hænder/underarme 4
Alle plejeboligenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for 5 af de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instrukserne er tilgængelige for alle medarbejdere og gennemgås jævnligt på personalemøder. De medarbejdere der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en elektronisk journal.. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået 3 af optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 10 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der manglede en beskrivelse af vejrtrækning/kredsløb. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I 1 af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. 5
Hos 1 beboer med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 1 beboer indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. I de to andre stikprøver var der for eksempel ikke en beskrivelse af pleje af sår, lungebetændelse og urinvejsinfektion. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af sårbehandling og antibiotisk behandling. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der er en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at der hos beboere med kroniske sygdomme er beskrevet, hvilke aftaler der er med praktiserende læge at de sygeplejefaglige optegnelser konsekvent indeholder en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 1 af tre stikprøver. Følgende var i enkelte tilfælde ikke dokumenteret: - korrekt handelsnavn - behandlingsindikation Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den doserede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Uaktuel medicin blev opbevaret sammen med aktuel medicin i en stikprøve. 6
Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 1 af tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. I 2 medicinbeholdninger fandtes medicin med overskredet holdbarhedsdato. I en var der mange præparater med overskredet holdbarhedsdato. I en medicinbeholdning var doseringsæskerne meget snavsede. I en medicinbeholdning blev der sammen med medicinen opbevaret penge. I 2 af tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der anvendes enten det generiske navn og/eller det korrekte handelsnavn at behandlingsindikation er påført medicinskemaet at uaktuel medicin opbevares separat fra aktuel medicin at alle doseringsæsker er påført beboerens navn og personnummer at medicin med overskredet holdbarhedsdato bliver kasseret at doseringsæsker er rene og opbevares hygiejnisk korrekt at det fremgår, hvornår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling i 2 af stikprøverne. 7
Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at enkelte af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker og engangshåndklæder Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at ingen af personalet bærer ringe eller ur på hænder/underarme Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind i plejeboligenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. Alle beboere blev ernæringsscreenet og beboere med særlige ernæringsmæssige behov, blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. 8
Stikprøverne gav ikke anledning til bemærkninger. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var 2 beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejecenteret. Resultatet af evt. træning blev ikke konsekvent vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne havde beboerne behov for træning en havde frasagt sig træning, men det var ikke dokumenteret i journalen. I en stikprøve var der et journalnotat om at et træningsforløb var afsluttet men det var ikke muligt at se hvilket træningsforløb eller årsagen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Personalet oplyste, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at iværksat træning genoptræning og/eller vedligeholdelsestræning dokumenteres og evalueres i de sygeplejefaglige optegnelser Det blev oplyst, at der i plejeboligenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald/ ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejeboligenheden med henblik på forebyggelse. Personalet oplyste, at der ikke blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation.. 9
Kirsten Dittmer Sundhedsfaglig konsulent Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 10