Tilsynsrapport 2014 26. maj 2014 Gundsø Omsorgscenter Sagsnr. 5-2211-1157/1/ Reference IRT T +4572227933 E seost@sst.dk Adresse: Gundsølillevej 6, 4000 Roskilde Kommune: Roskilde Leder: Lene Thuesen Telefon: 29292042 E-post: leneth@roskilde.dk Dato for tilsynet: 14. maj 2014 Sagsnr: 5-2211-1157/1 SST-id: PHJSYN-00004658 P-nr.: 1003285957 Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig konsulent Marianne Lone Olander
Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Tilsynet varetages af Sundhedsstyrelsens embedslægeinstitutioner. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen, fremsender en handleplan, og er ansvarlige for, at de konstaterede fejl og mangler rettes. Kommunen skal i disse tilfælde fremsende en skriftlig vurdering efter implementering af handleplansindsats, der dokumenterer, at kravene er opfyldt. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen er ligeledes ansvarlige for, at der sker en kontinuerlig opfølgning på indsatsen, således at det sundhedsfaglige niveau fastholdes. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Embedslægeinstitutionerne om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver foretaget interview med beboere, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet, som indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet, kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: http://sundhedsstyrelsen.dk og på http://www.ssi.dk. Side 2
Konklusion Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. Næste tilsyn forventes foretaget i 2016. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen og personalet fortsat havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens vejledninger på det sundhedsfaglige område efter sidste tilsyn i 2012. Ved tilsynet kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Der er dog behov for en indsats vedrørende nedenstående områder. Sundhedsstyrelsen skal anmode om indenfor tre uger fra d.d. at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i tilbagemeldingen, vil plejecentret være undtaget for tilsyn næste år, hvis de øvrige krav for at undlade tilsyn fortsat er opfyldt. Plejehjemlederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor sundhedsstyrelsen, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når kommentarer til plejehjemsrapporten sendes til Sundhedsstyrelsen. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Når tidsfristen er udløbet skal Sundhedsstyrelsen have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der er iværksat hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft hvordan effekten er vurderet Næste tilsyn vil blive foretaget i 2016. Man fandt følgende problemer: Hos beboere med kroniske sygdomme skal det være beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om behandling og kontrol af de kroniske sygdomme. Fund og kommentarer: I en ud af tre stikprøver manglede der beskrivelse af hvilke aftaler der var indgået med beboerens egen læge omkring kontrol og behandling af beboerens forhøjede blodtryk. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 3
Fund og kommentarer: I to ud af tre stikprøver var der uoverensstemmelse imellem handelsnavnet på den ordinerede medicin og den i medicinlisten anførte medicin. For eksempel var der i en af stikprøverne ordineret Tablet Deprakine Retard á 300mg, men der var angivet tablet Depakine Crono á 300 mg på medicinlisten. Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. Fund og kommentarer: I to ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse imellem ordinationen på tablet Pinex PN og den dosis der var skrevet på medicinlisterne. Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. Fund og kommentarer: I en af de tre stikprøver fandtes den ordinerede medicin ikke i patientens medicinbeholdning. Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Fund og kommentarer: I en af de tre stikprøver var et præparat af ikke aktuel medicin ikke adskilt fra den aktuelle medicin. Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Fund og kommentarer: I en af tre stikprøver var der ikke angivet anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed. Det drejede sig om Novo Mix 30 og Novo Rapid. Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke fremgår af medicinlisten at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin at den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber, hvor holdbarheden er forringet efter anbrud Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 29 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder Lene Thuesen, en social-og sundhedsassistent og en sygeplejerske. Side 4
Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder Lene Thuesen, en social-og sundhedsassistent. Der blev taget 3 stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Der er ikke taget stikprøve hos en beboer i antipsykotisk behandling, da ingen beboere var i antipsykotisk behandling. Opfølgning på tidligere tilsyn Der var ingen krav ved sidste tilsyn i 2012 og Gundsø Omsorgscenter var derfor undtaget for tilsyn i 2013. Side 5
Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent x Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Social- og sundhedshjælper Beskæftigelsesvejleder Aktivitetsmedarbejder Husmor til morgenmaden Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist x x x x Ufaglærte Andre Side 6
Tilsyn udført den 14. maj 2014 på Gundsø Omsorgscenter Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om beboernes behov for behandling Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos beboere, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge. 245:Sundhedsfaglig dokumentation Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 7
169:Medicinhåndtering Den skriftlige instruks skal beskrive hvordan man modtager medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen, personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering, dokumentation af medicinordinationer, identifikation af beboeren og beboerens medicin, hvordan medicin dispenseres, medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. 701:Samarbejde med de behandlende læger Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Der skal være en skriftlig instruks for håndhygiejne. Side 8
618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Personalet skal have mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og ledelse. 314:Formelle krav til instrukser De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholder oplysning om ansvarlig for udarbejdelsen og er forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne. Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse Side 9
- Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 216:Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Hos beboere med kroniske sygdomme skal det være beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om behandling og kontrol af de kroniske sygdomme. 1 I en ud af tre stikprøver manglede der beskrivelse af hvilke aftaler der var indgået med beboerens egen læge omkring kontrol og behandling af beboerens forhøjede blodtryk. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder indikation for pleje og behandling samt en beskrivel- Side 10
se af indsats i forhold til risiko for udvikling af tryksår samt ernærings- og træningsindsats. 1 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Side 11
1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 2 I to ud af tre stikprøver var der uoverensstemmelse imellem handelsnavnet på den ordinerede medicin og den i medicinlisten anførte medicin. For eksempel var der i en af stikprøverne ordineret Tablet Deprakine Retard á 300 mg, men der var angivet tablet Depakine Crono á 300 mg på medicinlisten. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i medicinlisten. Side 12
1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Side 13
130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 2 I to ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse imellem ordinationen på Tablet Pinex PN og den dosis der var skrevet på medicinlisterne. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. 1 I en af de tre stikprøver fandtes den ordinerede medicin ikke i patientens medicinbeholdning. Side 14
127:Ophældt pn-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og udløbsdato. 144:Identifikation ved medicinudlevering Personalet skal sikre, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt Hver enkelt beboers medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin. Side 15
125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin 1 I en af de tre stikprøver var et præparat af ikke aktuel medicin ikke adskilt fra den aktuelle medicin. 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, skal overholdes. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 1 I en af 3 stikprøver var der ikke angivet anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed. Det drejede sig om Novo Mix 30 og Novo Rapid. I to af de tre stikprøver var dette ikke aktuelt. Side 16
124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med beboerens navn og personnummer. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om beboeren er helt, delvist eller ikke habil, og i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, eller om det er en pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Tema 2014 T01:Indikation for antipsykotisk behandling Indikationen for behandling med antipsykotisk medicin skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser. Side 17
T02:Observation af behandlingseffekt Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af behandlingens effekt. T03:Observation af bivirkninger Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af de vigtigste bivirkninger. T04:Opfølgning på den antipsykotiske behandling Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om opfølgning på behandlingen. T05:Registrering af kontrolparametre Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om registrering af kontrolparametre. Side 18
T06:Effekten af antipsykotisk behandling er evalueret Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at behandlingens effekt er evalueret i overensstemmelse med planen for behandlingen. Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser: Det blev oplyst, at samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at der var et nogenlunde velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler, men at der kunne være problemer omkring medicinordinationerne ved indlæggelse/udskrivning på hospitalet. Man forsøger at løse disse problemer ved fælles møder og håber det bedres, når der bliver adgang til det fælles medicinkort. Det blev oplyst, at beboerne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D- vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima: Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsforhold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige problemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring: Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. Side 19