J. nr.: 3-17-147/5 P nr.: 1009001251 Adresse: Kommune: Leder: Korsløkkehaven 2-6, 5220 Odense Sø Odense Kommune Alice Sundstrøm Dato for tilsynet: 13. oktober 2010 Telefon: 6551 3425 E-post: asu@odense.dk ; hbpe@odense.dk Tilsynet blev foretaget af: Embedslæge, HD(O) Hans-Erik Damerius-Terkelsen
Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligenheden skal have tilsyn i 2011. Hvis plejeboligenheden ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboligenheder, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der i plejeboligenheden foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligenhederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler blev fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om: Medicinhåndtering Fysisk aktivitet og mobilisering Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er kommunen ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejeboligenheder i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Vedrørende medicinhåndtering: Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At ledelsen af Plejecentret Korsløkkehaven skal sikre sig, at medicinhåndteringen på plejecentret foregår i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens gældende vejledning for medicinhåndtering.
Når medicinhåndteringen varetages af sygeplejersker udenfor plejecentret skal ledelsen af Plejecentret Korsløkkehaven sikre sig, at hjemmesygeplejerskers eventuelle fejl erkendes rettidigt og korrigeres før en udlevering af medicinen sker til beboere på plejecentret. Med baggrund i de konstaterede fejl i såvel 2009 som i 2010 opfordres ledelsen af Plejecentret Korsløkkehaven Odense til at sikre sig en dialog med hjemmesygeplejen ved Odense Kommune, således at hjemmesygeplejerskers medicinhåndtering på plejecentret bringes til at følge Sundhedsstyrelsens vejledning. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler [Vej. nr. 9429 af 30.06.2006] kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk eller ved opslag på www.retsinformation.dk Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedspersoners delegation af sundhedsfaglig virksomhed [Vej. nr. 115 af 11.12.2009] findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk og kan findes ved søgning på hjemmesiden www.retsinformation.dk Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering: Afvigelser fra gældende vejledninger medfører følgende anbefaling At der foretages en relevant dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser af beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning samt resultaterne heraf.. Dokumentationen bør foretages således, at det i et relevant omfang fremgår hvorvidt beboerens eventuelle behov for træning tilgodeses (uagtet at selve træningen varetages af eksterne terapeuter med en selvstændig pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved terapeuternes egen journalføring). Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser [Vej. nr. 9229 af 29.04.2005] samt Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelse og tilsvarende boligenheder [Vej. nr. 10334 af 20.12.2007] findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk og kan findes ved søgning på hjemmesiden www.retsinformation.dk Næste tilsynsbesøg Med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner, specielt vedrørende medicinhåndtering, vil næste tilsynsbesøg blive foretaget i 2011 Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. Plejeboligenheden havde 40 boliger med i alt 40 beboere fordelt på 4 grupper. Der var ingen skærmede enheder og der var ingen aflastnings/genoptræningspladser. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med den assisterende ledere af plejeboligenheden, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og udvalgt personale og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev
vurderet hos tre beboere, som embedslægen udvalgte med baggrund i beboernes komplekse plejebehov og beboernes forskellige geografiske placering i plejecentret. Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var blevet fulgt i forhold til: at der er en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser at der er behandlingsindikation på medicinskemaet at det dokumenteres, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: at det dokumenteres at beboerne bliver tilbudt at blive vejet at der er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet og det præparat der var i medicinbeholdningen at ledelsen sikrer sig, at hjemmesygeplejen, der er ansvarlig for medicinhåndteringen ved nogle plejehjemsbeboere, bliver orienteret om de fejl og mangler der blev konstateret ved tilsynsbesøget i 2009 vedrørende hjemmesygeplejerskers medicinhåndtering på plejecentret. at træning løbende bliver vurderet og dokumenteret i journalen Alle plejeboligenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge.
En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for fem af de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Lederen af plejeboligenheden oplyste, at instrukserne bliver gennemgået med alle nyansatte. Instrukserne er tilgængelige for alle medarbejdere og gennemgås jævnligt på personalemøder. De medarbejdere der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en elektronisk journal.. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Tre af optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. I tre af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser [Vej nr. 9229 af 29.04.2005] findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk og ved søgning på hjemmesiden www.retsinformation.dk
Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i to af tre stikprøver. Ved den ene stikprøve blev påvist tilbageblivende medicin i en doseringsæske uden der var foretaget et tilhørende journalnotat om baggrunden herfor. Der var i tre af tre stikprøver overensstemmelse mellem den doserede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i tre af tre stikprøver (med ovennævnte undtagelse vedrørende manglende udlevering). Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i tre af tre stikprøver. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i to af tre stikprøver. Ved doseringsæsker varetaget af kommunale hjemmesygeplejersker manglede navn og CPR på en række doseringsæsker hos den pågældende beboer. Ved samme beboer havde en kommunal hjemmesygeplejerske fejlagtigt påført en rettelse af medicinskemaet i beboerens bolig med sin håndskrift uden at sikre en rettelse i selve journalsystemet. Samtidigt omhandlede den håndskrevne rettelse et lægemiddel, hvis holdbarhed hos beboeren var udløbet uden at sygeplejersken havde sikret en fjernelse af lægemidlet med bestilling af et nyt tilsvarende. De påviste fejl svarede principielt til fejlene der blev konstateret ved tilsynet i 2009. Fejlene, konstateret ved det aktuelle tilsyn, var ikke blevet opdaget og sikret korrigeret af plejecentrets vanlige personale (som varetager selve udleveringen til beboeren efter hjemmesygeplejerskens dosering). Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes medicin med overskredet holdbarhedsdato varetaget af hjemmesygeplejerske jf. ovenstående. I stikprøverne fremgik hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Ledelsen af Plejecentret Korsløkkehaven skal sikre sig, at medicinhåndteringen på plejecentret foregår i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens gældende vejledning for medicinhåndtering. Når medicinhåndteringen varetages af sygeplejersker udenfor plejecentret skal ledelsen af Plejecentret Korsløkkehaven sikre sig, at hjemmesygeplejerskers eventuelle fejl erkendes rettidigt og korrigeres før en udlevering af medicinen sker til beboere på plejecentret. Med baggrund i de konstaterede fejl i såvel 2009 som i 2010 opfordres ledelsen af Plejecentret Korsløkkehaven Odense til at sikre sig en dialog med hjemmesygeplejen ved Odense Kommune,
således at hjemmesygeplejerskers medicinhåndtering på plejecentret bringes til at følge Sundhedsstyrelsens vejledning. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler [Vej. nr. 9429 af 30.06.2006] kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk eller ved opslag på www.retsinformation.dk Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedspersoners delegation af sundhedsfaglig virksomhed [Vej. nr. 115 af 11.12.2009] findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk og kan findes ved søgning på hjemmesiden www.retsinformation.dk Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede generelt tilfredsstillende. Der var generelt et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik plejehjemmet almindeligvis relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Plejecentret havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Plejecentrets personale var involveret i et særligt udviklingsprojekt vedrørende forventningssamtaler med beboerne og deres pårørende. Aftaler omkring varetagelsen af beboernes helbredsmæssige interesser blev nu rutinemæssigt sikret i tilknytning til forventningssamtalerne. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev almindeligvis dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev almindeligvis noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger [Vej. nr. 10409 af 20.12.2007] findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk og kan findes på hjemmesiden www.retsinformation.dk
Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker og engangshåndklæder. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind i plejeboligenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov, blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var en beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning af fysioterapeuter udenfor plejecentret. Resultatet af evt. træning blev oplyst af de eksterne fysioterapeuter til plejehjemmets personale og/eller de pårørende, men forholdene blev ikke systematisk dokumenteret i den elektroniske journal ved plejecentret. Ved to ud af tre stikprøver var iværksat fysioterapeutisk optræning af beboeren. Ved ingen af stikprøverne forelå dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser om indholdet af det afgivne tilbud om fysisk genoptræning eller resultaterne af genoptræningen. Idet den fysioterapeutisk optræning blev varetaget af fysioterapeuter udenfor plejecentrets/kommunens regi, havde plejecentrets personale ikke adgang til at se fysioterapeuternes optegnelser via journalsystemet. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Den assisterende leder oplyste, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår, men havde et fokus på at sikre forebyggelse og behandling ved tegn på tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser.
Ved to ud af tre stikprøver var en forebyggelse af tryksår relevant. I begge stikprøver var løbende foretaget en dokumentation af den gennemførte forebyggelse og behandling hos den enkelte beboer. Afvigelser fra gældende vejledninger medfører følgende anbefaling At der foretages en relevant dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser af beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning samt resultaterne heraf.. Dokumentationen bør foretages således, at det i et relevant omfang fremgår hvorvidt beboerens eventuelle behov for træning tilgodeses (uagtet at selve træningen varetages af eksterne terapeuter med en selvstændig pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved terapeuternes journalføring). Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser [Vej. nr. 9229 af 29.04.2005], samt Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelse og tilsvarende boligenheder [Vej. nr. 10334 af 20.12.2007], findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk og kan findes ved søgning på hjemmesiden www.retsinformation.dk Det blev oplyst, at der i plejeboligenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejeboligenheden med henblik på forebyggelse. Den assisterende leder oplyste, at der regelmæssigt blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Almindeligvis foregik dette under gennemgangen af særlige forhold hos konkrete beboere, hvor personalet indgik i en dialog om vurderingen og blev informeret herom. Odense den 19. oktober 2010 Hans-Erik Damerius-Terkelsen Embedslæge, HD(O) Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder [Vej. nr. 10334 af 20.12.2007]. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk og på hjemmesiden www.retsinformation.dk