Tilsynsrapport 2013 Plejecentret De Gamles Gård 9. juli 2013 Sagsnr. 5-2211-1526/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse: Kønigsfeldtsvej 7, 9550 Mariager Kommune: Mariagerfjord Leder: Hanne Virkmann Telefon: 97 11 55 01 E-post: sikkerpost@mariagerfjord.dk Dato for tilsynet: 04. juli 2013 SST-id: PHJSYN-00003840 P-nr.: 1003355342 Tilsynet blev foretaget af: Karen Marie Dencker
Plejehjemstilsynet i 2013 I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014. Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2014, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2014, vil få tilsyn i 2015. Der vil dog blive gennemført ordinært tilsyn såfremt forholdene på plejehjemmet ændres efterfølgende. Der vil blive gennemført ordinært tilsyn, hvis der har været klagesager på plejehjemmet med mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici, eller der har været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Der vil ligeledes blive gennemført ordinært tilsyn, såfremt kommunen har meddelt embedslægerne, at der er fundet alvorlige problemer eller sket væsentlige ændringer siden dette års tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Der blev fundet få fejl og mangler indenfor områderne dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, håndtering og patientrettigheder. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav ved tilsynet i 2012. Ved tilsynet kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Sundhedsstyrelsen skal anmode om inden tre uger efter udsendelse af den endelige rapport at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil Sundhedsstyrelsen ikke gennemføre tilsyn før i 2015. Når tidsfristen er udløbet skal Sundhedsstyrelsen have en tilbagemelding på: hvilke løsninger, der er iværksat hvilken effekt de iværksatte løsninger har haft hvordan effekten er vurderet Som driftsansvarlig myndighed er Mariagerfjord kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Side 2
Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejehjemmet følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2013. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at de problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en oversigt over beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har gennemgået beboerens at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. Tilsynet Plejecentret De Gamles Gård havde 25 beboere fordelt på tre etager med to levebomiljøer, som efterhånden fungerede rigtig godt. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af plejehjemmet, der orienterede om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget. Der var samtale med enkelte ansatte og beboere. Den sygeplejefaglige dokumentation og håndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Lederen var tillige leder for det nærliggende plejehjem Fjordvang. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2012 var fulgt. Det blev oplyst, at rapportens krav var blevet drøftet i samarbejde med de tilknyttede sygeplejekonsulenter. De sundhedsfaglige instrukser var blevet revideret, og der var planlagt ny praksis vedrørende dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser. Kommunens fagkonsulenter var meget aktive i implementering af instrukserne. Ledelsesstrukturen blev aktuelt drøftet. Side 3
Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, hvornår den er blevet ajourført, samt hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere på intranettet. Nye instrukser og ændringer blev introduceret på relevante møder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. En arbejdsgruppe i kommunen sikrede, at instrukserne blev gennemgået en gang årligt. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne generelt blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en elektronisk journal. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. En af optegnelserne indeholdt en aktuel vurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle af de sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, og som tilsynet omfatter. I en Side 4
stikprøve var oplysninger vedrørende ernæring ikke ajourførte, og i en anden stikprøve manglede beskrivelse af hørelse og sår. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I to af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes væsentligste sygdomme og handikap, men årsag til indgift af vanddrivende kunne med fordel have været præciseret. I en stikprøve manglede beskrivelse vedrørende forhøjet stofskifte og forhøjet blodtryk. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke rutinemæssigt beskrevet, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Der manglede beskrivelser af flere aftaler. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje og behandling af beboernes sundhedsproblemer. Nogle planer for pleje og behandling var uoverskuelige, fordi der manglede systematik i anvendelsen. Det blev oplyst, at dette var et område, der aktuelt blev arbejdet med. Indikationen for behandlingen fremgik af alle stikprøver. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser i to stikprøver. I en stikprøve manglede beskrivelser vedrørende effekt sårpleje og behandling med antibiotika. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, oplysninger om, hvem der har skrevet notaterne og foretaget rettelserne), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en oversigt over beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket fra apoteket og doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af ordinationerne var korrekt i alle tre stikprøver. Side 5
Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede og den i listen anførte. Antallet af tabletter angivet i listen var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne/doseringsposerne i alle stikprøver. I en af tre stikprøver fremgik det, hvornår den behandlende læge sidst havde gennemgået beboerens. Medicinen blev opbevaret forsvarligt. Doseringsæsker og beholdere med ophældt var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Aktuel blev holdt adskilt fra ikke aktuel. Den ordinerede fandtes i beboerens beholdning i alle stikprøver. Der var ikke eksempler på ophældt pn.. Det var ikke aktuelt at kontrollere anbrudsdato på ske salver, dråber mv. Der fandtes ikke med overskredet holdbarhedsdato. Plejehjemmet havde ikke fælles eller depot af akut med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har gennemgået beboerens Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Det blev oplyst, at samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var ikke problemer med kontakten til lægerne, sygebesøg, indhentning af oplysninger eller revision af listerne. Ligeledes blev det oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra sygehus eller hospital fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Det blev oplyst, at plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser og Side 6
træffe beslutning om behandling. Det fremgik af stikprøverne, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev ligeledes oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i stikprøverne, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker og engangshåndklæder til rådighed. Personalet anvendte arbejdsdragt som anvist i Sundhedsstyrelsens vejledning om brug af arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren (Vejledning nr. 9204 af 7. juni 2011). Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne fik tilbud om at blive vejet og om at få ernæringsbehovet vurderet, når de flyttede ind på plejehjemmet og efterfølgende tilbud om vejning med jævne mellemrum. Side 7
For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Alle beboere var blevet ernæringsscreenet, og der var tilbud om iværksættelse af relevante tiltag. I stikprøverne forelå relevant dokumentation vedrørende ernæringen. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik nok at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne og personalet, at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejehjemmet. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I to af stikprøverne havde beboerne ikke behov for træning udover træning i forbindelse med daglige aktiviteter. I en stikprøve var træningstilbud nyligt iværksat. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indeklimamæssige problemer, som havde betydning for beboernes sundhed eller forhold, som medførte særlig risiko for ulykker. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Plejehjemmet havde taget indberetningssystemet i brug og indberettede alle de rapporteringspligtige hændelser. Der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af de indberettede utilsigtede hændelser med henblik på forebyggelse. Side 8
Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Karin Meyer Afdelingslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. Lovgrundlaget for plejehjemstilsynet er sundhedslovens 219, stk. 1 og 2, lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, som ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Regler vedrørende tilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Side 9
J. nr.: 5-2211-1526/1 P-nr.: 1003355342 SST-id: PHJSYN-00003840 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord Besøgsdato: 04. juli 2013 Plejehjem: Plejecentret De Gamles Gård Adresse: Kønigsfeldtsvej 7 9550 Mariager Region: Kommune: Nordjylland Mariagerfjord kommune Antal beboere: 25 Leder: Hanne Virkmand Tlf: 97 11 55 01 E-post: sikkerpost@mariagerfjord.dk 1
Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden og som har givet anledning til væsentlig kritik Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej Delvist Ikke aktuelt 1010 Der er fulgt op på tidligere tilsyn Krav Ja Nej 1011 Instrukser 1012 Sygeplejefaglige optegnelser 1013 Medicinhåndtering 1014 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 1015 Patientrettigheder 1016 Hygiejne 1017 Ernæring 1018 Fysisk aktivitet og mobilisering 1020 Kvalitetssikring og egenkontrol A. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 414 Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 411 Den skriftlige instruks beskriver det faste personales kompetence, ansvars- og opgavefordeling 412 Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvar og opgaver 413 Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver 2
B. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 513 Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 511 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge 512 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge 514 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge C. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 611 Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme Ja Nej D. Hygiejne - Generelt Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard Ja 612 Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne 613 Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme 617 Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne 615 Der er engangshåndklæder til rådighed 616 Der er engangshandsker til rådighed Nej E. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 244 De er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 241 Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de 3
sygeplejefaglige optegnelser 242 Den skriftlige instrukser beskriver krav til indhold og systematik i de sygepleje-faglige optegnelser 243 Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Generelt 221 De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) 227 Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser Ja Nej G. Medicinhåndtering Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for håndtering 168 Der er en skriftlig instruks for håndtering 161 Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med håndtering 162 Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af ordinationer, herunder telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med 165 Den skriftlige instruks beskriver, hvordan dispenseres 163 Den skriftlige instruks beskriver administration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens 164 Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af, herunder kontrol og dokumentation af at en er i overensstemmelse med ordinationen 166 Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret 167 Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. ordination 4
H. Medicinhåndtering Generelt 123 Reglen om, at der ikke må forefindes fælles, bliver overholdt 141 Udlevering af sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse 143 Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden beholder Ja Nej I. Sundhedsfaglige instrukser Generelt Ja 311 De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere 312 De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet 313 De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, de er skrevet for Nej Stikprøve 1 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som et minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: Ja Nej 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 21111 Ernæring 5
1.1.1 Sygdomme, pleje og behandling 216 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap 217 Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser 214 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling 1.1.2 Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater indeholder oplysning om, hvem der har skrevet dem 225 Rettelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår, og det fremgår, hvem der har foretaget dem 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 1.2 Medicinhåndtering 1.2. Ved en ordination, herunder dosisdispenseret, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering 1113 Den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1115 Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn- 1117 Behandlingsindikation 1.2.2. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte 130 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i listen anførte 131 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på listen og antallet af tabletter i 6
doseringsæskerne 132 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes 1.2.1. Ledelsen sikrer, at en opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes til beboeren i overensstemmelse med ordinationerne, og at en ikke er for gammel 121 Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122 Hver enkelt beboers opbevares adskilt fra de øvrige beboeres 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Aktuel opbevares adskilt fra ikke aktuel 126 Den ordinerede findes i beboerens beholdning 127 Ophældt pn- er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 128 Holdbarhedsdatoen på beboerens er i orden 129 Der er anbrudsdato på ske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 911 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 1.4 Ernæring Beboerne sikres tilstrækkelig ernæring 714 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens ernæringsbehov er vurderet og beskrevet 712 Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan 713 Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret 7
regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov 812 Beboernes behov for træning er vurderet og beskrevet 813 Hvis beboeren har behov for træning, foreligger der et dokumenteret tilbud herom 814 Effekten af træningen er dokumenteret 815 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Stikprøve 2 2.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som et minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: Ja 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 21111 Ernæring Nej 2.1.1 Sygdomme, pleje og behandling 216 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap 217 Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser 8
214 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling 2.1.2 Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater indeholder oplysning om, hvem der har skrevet dem 225 Rettelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår, og det fremgår, hvem der har foretaget dem 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 2.2 Medicinhåndtering 2.2. Ved en ordination, herunder dosisdispenseret, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering 1113 Den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1115 Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn- 1117 Behandlingsindikation 2.2.2. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte 130 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i listen anførte 131 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på listen og antallet af tabletter i doseringsæskerne 132 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes 2.2.1. Ledelsen sikrer, at en opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes til beboeren i overensstemmelse med ordinationerne, og at en ikke er for gammel 121 Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for 9
uvedkommende 122 Hver enkelt beboers opbevares adskilt fra de øvrige beboeres 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Aktuel opbevares adskilt fra ikke aktuel 126 Den ordinerede findes i beboerens beholdning 127 Ophældt pn- er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 128 Holdbarhedsdatoen på beboerens er i orden 129 Der er anbrudsdato på ske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 911 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 2.4 Ernæring Beboerne sikres tilstrækkelig ernæring 714 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens ernæringsbehov er vurderet og beskrevet 712 Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan 713 Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov 812 Beboernes behov for træning er vurderet og beskrevet 813 Hvis beboeren har behov for træning, foreligger der et dokumenteret tilbud herom 814 Effekten af træningen er dokumenteret 10
815 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Stikprøve 3 3.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som et minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: Ja Nej 2111 Aktivitet (ADL) 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2114 Smerter 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2116 Vejrtrækning og kredsløb 2117 Søvn og hvile 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2119 Hud og slimhinder 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 21111 Ernæring 3.1.1 Sygdomme, pleje og behandling 216 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap 217 Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme 212 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling 213 Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser 214 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling 3.1.2 Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 222 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 223 Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 224 Alle notater indeholder oplysning om, hvem der har 11
skrevet dem 225 Rettelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår, og det fremgår, hvem der har foretaget dem 226 De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 3.2 Medicinhåndtering 3.2. Ved en ordination, herunder dosisdispenseret, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: 1112 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering 1113 Den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret 1114 Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke 1115 Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn- 1117 Behandlingsindikation 3.2.2. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte 130 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i listen anførte 131 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på listen og antallet af tabletter i doseringsæskerne 132 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes 3.2.1. Ledelsen sikrer, at en opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes til beboeren i overensstemmelse med ordinationerne, og at en ikke er for gammel 121 Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122 Hver enkelt beboers opbevares adskilt fra de øvrige beboeres 124 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt, er mærket med beboerens navn og personnummer 125 Aktuel opbevares adskilt fra ikke aktuel 126 Den ordinerede findes i beboerens beholdning 127 Ophældt pn- er doseret i ordinerede doser og 12
mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 128 Holdbarhedsdatoen på beboerens er i orden 129 Der er anbrudsdato på ske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 911 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 3.4 Ernæring Beboerne sikres tilstrækkelig ernæring 714 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens ernæringsbehov er vurderet og beskrevet 712 Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan 713 Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov 812 Beboernes behov for træning er vurderet og beskrevet 813 Hvis beboeren har behov for træning, foreligger der et dokumenteret tilbud herom 814 Effekten af træningen er dokumenteret 815 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret 13