Tilsynsrapport 2008 Rudkøbing Plejehjem Adresse: Viebæltet 25, 5900 Rudkøbing Kommune: Langeland P-nummer.: 1003057550 Leder: Bente Ramhøj Dato for tilsynet: 23-10-2008 Telefon: 63237080 E-post: bor@diakon.dk Tilsynet blev foretaget af: Faglig konsulent Jørli Sloth Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 Ribe Telefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejeboligenheden og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Rudkøbing Plejehjem havde 32 beboere fordelt på 2 afdelinger, herudover var der 2 aflastningsboliger. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med forstanderen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og 3 medarbejder blev interviewet, herudover blev der afholdt samtaler med 4 beboere. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Sundhedsstyrelsens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var blevet fulgt i forhold til: at der i de sygeplejefaglige optegnelser, indgår en beskrivelse af beboernes pleje- og behandlingsplan i relation til beboernes sygdom og sundhedsmæssige problemområder at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser. at der var påført dato på alle de sygeplejefaglige optegnelser at tidspunktet for medicin der gives efter skema, var påført medicinkortet Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: at der er udarbejdet helhedsvurderinger på beboere, men processen er stadig i opstartsfasen. Medarbejderne tilkendegav, at de ikke vidste hvorfor de skulle lave en helhedsbeskrivelse og hvad helhedsbeskrivelsen skal indeholde 2
Anbefalinger som ikke var blevet fulgt: beboernes fysiske funktionsniveau bliver fortsat ikke vurderet ved indflytningen, og deres eventuelle behov for træning bliver ikke beskrevet at informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for 6 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der manglede skriftlige instrukser for personalerelaterede forhold Delegation af sundhedsfaglige opgaver Formålet med ovenstående instrukser, er at sikre, at personalet kender deres kompetence, ansvar og opgaver, og ved hvordan de skal forholde sig under givne omstændigheder, således om deres sundhedsfaglige virke er i overensstemmelse med relevant lovgivning og centrale udmeldinger. Ved gennemgang af instrukserne for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af 3
hvornår personalet skal kontakte egen læge for at indhente helbredsmæssige oplysninger i forbindelse med indflytning og at der skal indhentes samtykke hos beboeren til dette hvornår der, efter samtykke fra beboeren, skal søges indgået en aftale om opgavefordelingen imellem den praktiserende læge/speciallæge og plejeboligenheden vedrørende kontrol, observation mv. hos hver enkelt beboer med kronisk sygdomme hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom herunder tilkald af læge Instruksen for medicinhåndtering manglede en beskrivelse af at der skal printets to medicinskemaer ud, hver gang der sker en ordinationsændring. Det ene skema skal ligge sammen med beboerens medicin i lejligheden og det andet skema, skal efter det oplyste, sættes i medicinskemamappen i afdelingen. Herved får personalet mulighed for at kontrollere den medicin som de beboere, som spiser i den fællesspisestuen skal have i forbindelse med måltiderne. Lederen oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Det blev oplyst, at alle nye medarbejder får gennemgået proceduremappen, og at proceduremappen bliver gennemgået ved plejemøderne. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde, dog med undtagelse instruksen for sygeplejefaglig dokumentation. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der udarbejdes en instruks for uddelegering af sundhedsfaglige opgaver at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenheden var 4 dage forinden tilsynet, gået over til at anvende et elektronisk omsorgssystem til dokumentation af de sundhedsfaglige forhold. Idet der kun forelå meget lidt dokumentation elektronisk, blev stikprøvekontrollen foretaget i de tidligere kardex. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt 3 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. De aktuelle vurderinger omfattede mellem 5 og 11 de sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i 3 af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. 4
Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. at der udarbejdes helhedsvurderinger på alle beboerne og at helhedsvurderingerne beskriver alle 11 problemområder at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejeboligenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 1 af 3 stikprøver. Følgende var i flere tilfælde ikke dokumenteret: behandlingsindikation var ikke påført afkrydsningsskemaerne Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af 3 stikprøver. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøverne. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøverne. Der fandtes ikke fælles medicin på plejeboligenheden eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. at behandlingsindikation påføres afkrydsningsskemaerne at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn 5
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger var til dels tilfredsstillende, men det blev oplyst, at der er specielt 3 praktiserende læger, som det er svært at samarbejde med. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning kontakter beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejeboligenhedens opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme bliver, hvis det er muligt, aftalt med den praktiserende læge. Personalet sender medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved indflytningen, og 1 gang årligt, hvis de praktiserende læger vil reviderer medicinlisten. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der i 3 af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Det var dog ikke alle de praktiserende lægerne, der havde givet en tilbagemelding til plejehjemmet. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, om der var forsøgt indgået aftale med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme, idet den praktiserende læge ikke havde reageret på den første henvendelse. I ingen af 3 stikprøver fremgik det, om der var forsøgt indgået aftale med den praktiserende læge om revidering af medicinskemaet Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. at plejeboligens opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme bliver aftalt med den praktiserende læge. Og at alle henvendelser, uanset om praktiserende læge giver en tilbagemelding på henvendelsen, skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er forsøgt indgået aftale med den praktiserende læge om at revidere beboernes medicinliste ved indflytningen og mindst en gang årligt Patientrettigheder Plejeboligenheden havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger ikke rutinemæssigt blev indhentet og noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. 6
Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejeboligenhedens rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejeboligenheden og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke lagt en ernæringsplan, men personalet var opmærksom på problemet. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var 0 beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. 7
at der udarbejdes ernæringsplaner for beboere med særlige ernæringsmæssige behov Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning ikke blev vurderet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning bliver vurderet ved indflytning på plejehjemmet at resultatet af evt. træning løbende vurderes og dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Rudkøbing Plejehjem i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende, dog med undtagelse af de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger. Opfølgning på tidligere tilsyn Sundhedsstyrelsens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var blevet fulgt i forhold til: at der i de sygeplejefaglige optegnelser, indgår en beskrivelse af beboernes pleje- og behandlingsplan i relation til beboernes sygdom og sundhedsmæssige problemområder 8
at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser. at der var påført dato på alle de sygeplejefaglige optegnelser at tidspunktet for medicin der gives efter skema, var påført medicinkortet Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: at der er udarbejdet helhedsvurderinger på beboere, men processen er stadig i opstartsfasen. Medarbejderne tilkendegav, at de ikke vidste hvorfor de skulle lave en helhedsbeskrivelse og hvad helhedsbeskrivelsen skal indeholde Anbefalinger som ikke var blevet fulgt: beboernes fysiske funktionsniveau bliver fortsat ikke vurderet ved indflytningen, og deres eventuelle behov for træning bliver ikke beskrevet at informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Anbefalinger Vedrørende instrukser anbefaler sundhedsstyrelsen: at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes helhedsvurderinger på alle beboerne og at helhedsvurderingerne beskriver alle 11 problemområder at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vedrørende medicinhåndtering anbefaler sundhedsstyrelsen: at behandlingsindikation påføres afkrydsningsskemaerne at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. 9
Vedrørende adgang til sundhedsfaglige ydelser anbefaler sundhedsstyrelsen: at plejeboligens opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme bliver aftalt med den praktiserende læge. Og at alle henvendelser, uanset om den praktiserende læge giver en tilbagemelding på henvendelsen, skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er forsøgt indgået aftale med den praktiserende læge om at revidere beboernes medicinliste ved indflytningen og mindst en gang årligt Vedrørende patientrettigheder anbefaler sundhedsstyrelsen: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vedrørende ernæring anbefaler sundhedsstyrelsen: der udarbejdes ernæringsplaner for beboere med særlige ernæringsmæssige behov Vedrørende aktivering og træning anbefaler sundhedsstyrelsen: at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning bliver vurderet ved indflytning på plejehjemmet at resultatet af evt. træning løbende vurderes og dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 10