Tilsynsrapport 2008 Kærgårdens Ældrecenter Adresse: Ved Kæret 2, 5450 Otterup Kommune: Nordfyn P-nummer: 1003317207 Leder: Gruppeleder Lone Jensen Dato for tilsynet: 16. oktober 2008 Telefon: 64 82 85 50 E-post: loje@nordfynskommune.dk Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent Karen Prahl Sundhedsstyrelsen, Embedslægerne Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 Ribe Telefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Kærgården havde 80 beboere fordelt på 8 Leve/ bo miljøer med 10 beboere i hver. 2 af boenhederne er for mennesker med demens. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med gruppelederen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og flere ansatte, både social- og sundhedsassistenter og ufaglærte, samt enkelte beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn I forbindelse med Embedslægetilsynet i 2007 var følgende anbefalinger fulgt: der var udarbejdet instruks for medicinhåndtering instruksen for medicinhåndtering var fulgt og implementeret i den sygeplejefaglige dokumentation der var udarbejdet skriftlig instruks for sygeplejefaglige optegnelser Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: der var udarbejdet dokumentationsark for helhedsvurderinger, disse var dog ikke konsekvent ajourført og opdaterede.
Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til udarbejdelse af: instruks for delegation instruks for akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge. instruks for personalets opgaver i forhold til beboernes kroniske lidelser, døende og herunder tilkald af læge patientrettigheder 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 4 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for delegation af sundhedsfaglige opgaver hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboerens behov for behandling
Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, blev det konstateret, at indholdet af instruksen ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en nærmere beskrivelse af hvornår den skriftlige helhedsvurdering udføres, og hvor ofte denne revideres. Flere af de udarbejdede instrukser manglede en præcisering af den personalegruppe de var skrevet for, ligesom der ikke systematisk var beskrevet hvem der var ansvarlig for instruksen, samt dato for ikrafttræden, og hvornår den skulle revideres. Lederen af plejehjemmet oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere på kontoret, og at der snart forelå færdig udarbejde Instruksmapper. På personalemøder implementeres nye tiltag. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne delvist blev fulgt i det daglige arbejde. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der udarbejdes skriftlige instrukser for delegation af sundhedsfaglige opgaver hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboerens behov for behandling at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte Samarbejdsmappe til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt 3 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Den aktuelle vurdering omfattede mellem 4 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I 2 af stikprøverne var der udarbejdet en samlet helhedsvurdering, omfattende alle de 11 af Sundhedsstyrelsens anbefalede problemområder. Der var ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i 3 af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Pleje og behandling var i de fleste tilfælde dokumenteret i notatarkene, der var dog påbegyndt en mere systematisk dokumentation i de ark der omfatter problemområder.
Det anbefales at optimere denne dokumentation, da det systematiserer og overskueliggør de problemområder der er aktuelle og evt. tilbagevendende. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det hvilken effekt der var af smertestillende medicin og medicin for UVI Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der udarbejdes en samlet helhedsvurdering hos alle plejecentrets beboere at der i de sygeplejefaglige optegnelser forefindes en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at der dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser, hvilken kontakt man har haft til egen læge ved indflytning på plejecentret, og hvad resultatet af denne kontakt har været. at den sygeplejefaglige dokumentation i Samarbejdsmappen fortsat udvikles. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af 3 stikprøver. Der var i alle 3 stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede i al væsentlighed tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev ikke konsekvent aftalt med den praktiserende læge. Personalet sendte ikke systematisk medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved indflytningen men efter behov. Det oplystes, at samarbejdet ikke var optimalt, og at personalet ikke altid kunne få oplyst beboernes sygdomme og handicap. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det ikke i nogen af de 3 stikprøver, at der var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om
kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I 1 af 3 stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Det kunne dog oplyses, at det er noget usikkert på hvilken måde Sygehuset fremover vil/skal fremsende udskrivelsesnotater og herunder reviderede medicinlister, da sygehuset er overgået til at sende Edifact. Plejecentret har endnu ikke indført elektronisk borger journal. Der har været enkelte problemer i forbindelse med udskrivelse af en beboer, hvor der ikke fremkom den aktuelle medicinliste. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra praktiserende læge, samt resultatet af denne henvendelse at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt egen læge har delegeret kontrol af beboerens kroniske sygdomme at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår beboerens læge sidst har foretaget revision af medicinlisten Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet mundtligt. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet og men ikke systematisk noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information
at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet men efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke udarbejdet en ernæringsplan. Der var dog opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøven havde ingen af beboeren ernæringsmæssige problemer. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der giver sondemad, er undervist og oplært i dette. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere der har ernæringsmæssige problemer At beboerne tilbydes vejning ved indflytning på plejecentret. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på hold i plejecentret. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men ikke systematisk.
I stikprøven havde 1 af beboerne et aktuelt behov som var dokumenteret og evalueret. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde ikke et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik ikke en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der systematisk registreres afvigelser i forhold til medicin og faldepisoder, ulykker m.m. og at man bl.a. på personalemøder, diskutere generelle forholdsregler med henblik på forebyggelse af gentagelser. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligenheden fungerede tilfredsstillende, og det er tydeligt at der er blevet arbejdet med dokumentation og medicinhåndtering. Plejeboligenheden bør dog være opmærksom på de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger. Opfølgning på tidligere tilsyn I forbindelse med Embedslægetilsynet i 2007 var følgende anbefalinger fulgt: der var udarbejdet instruks for medicinhåndtering instruksen for medicinhåndtering var fulgt og implementeret i den sygeplejefaglige dokumentation der var udarbejdet skriftlig instruks for sygeplejefaglige optegnelser Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: der var udarbejdet dokumentationsark for helhedsvurderinger, disse var dog ikke konsekvent ajourført og opdaterede.
Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til udarbejdelse af: instruks for delegation instruks for akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge. instruks for personalets opgaver i forhold til beboernes kroniske lidelser, døende og herunder tilkald af læge patientrettigheder Anbefalinger for 2008 Vedrørende instrukser anbefaler sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes skriftlige instrukser for delegation af sundhedsfaglige opgaver hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboerens behov for behandling at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes en samlet helhedsvurdering hos alle plejecentrets beboere at der i de sygeplejefaglige optegnelser forefindes en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at der dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser, hvilken kontakt man har haft til egen læge ved indflytning på plejecentret, og hvad resultatet af denne kontakt har været. at den sygeplejefaglige dokumentation i Samarbejdsmappen fortsat udvikles. Vedrørende adgang til sundhedsfaglige ydelser anbefaler sundhedsstyrelsen: at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra praktiserende læge, samt resultatet af denne henvendelse at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt egen læge har delegeret kontrol af beboerens kroniske sygdomme at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår beboerens læge sidst har foretaget revision af medicinlisten
Vedrørende patientrettigheder anbefaler sundhedsstyrelsen: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vedrørende ernæring anbefaler sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere der har ernæringsmæssige problemer At beboerne tilbydes vejning ved indflytning på plejecentret. Vedrørende kvalitetssikring og egenkontrol anbefaler sundhedsstyrelsen: at der systematisk registreres afvigelser i forhold til medicin og faldepisoder, ulykker m.m. og at man bl.a. på personalemøder, diskutere generelle forholdsregler med henblik på forebyggelse af gentagelser. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn.