Natur og Miljø Ansøgning om tilladelse til etablering af privat spildevandsanlæg Ejendommen: Matrikel nr. og ejerlaug Adresse Ejendoms nr. Ejers navn, adresse, mail og tlf. nr. Ejers underskrift og dato Kloakmesterens navn, adresse mail og tlf. nr. Kloakmesterens/ansøgerens Underskrift og dato Ejendommens status Helårsbeboelse Fritidsbeboelse Ejendommens vandforsyning Påbud Har kommunen meddelt påbud efter miljøbeskyttelseslovens 30 Egen boring/brønd Vandværk navn Ja nej Hvis ja, hvilket påbud Adresse: Syddjurs Kommune Natur og Miljø Lundbergsvej 2 8400 Ebeltoft E-mail: natur.miljoe@syddjurs.dk Tlf 8753 5410
Anlægstype Beplantet filteranlæg Biologisk sandfilteranlæg Antal fordelerstrenge: Antal opsamlingsdræn: Vandret areal: m 2 Anlæggets størrelse: Længde: m, bredde: m Udledning til: Sø bæk navn: Udledning til faskine: Evt. renseklasse Antal fordelerrør: Længde på fordelerrrør: m Udledning til sø bæk navn Pileanlæg Beregnet vandforbrug m 3 /år Dimensioneringsgrundlag m 2 /100 m 3 Beregnet infiltration µ mm/s Reduktionsfaktor Anlæggets størrelse: længde m bredde m Med udledning: udledning til sø bæk navn Uden udledning: Rodzoneanlæg Overfladeareal m 2 Anlæggets størrelse: længde m bredde m Udledning til sø bæk navn Minirenseanlæg Type Renseklasse Udledning til sø bæk navn Udledning til faskine: Forundersøgelser Jordtype efter sigteanalyser kornkurver vedlægges. (kun ved nedsivning) Afstand fra terræn til højeste grundvandstand. Uegnet Type A Type B m pejlet den Højeste grundvandstand indtræffer normalt i perioden februar april
Spildevandsanlægget Antal fastboende personer og sengepladser på ejendommen Tilledes andet end husspildevand til anlægget Beskrivelse af bundfældningstanken Beskrivelse af Fordelerbrønd Antal personer antal sengepladser nej ja, hvis ja hvilken slags Præfabrikeret VA godkendt tank med en volumen på m 3 For ikke VA godkendt tank vedlægges detaljeret beskrivelse. Fabrikat type For ikke præfabrikeret fordelerbrønd vedlægges detaljeret beskrivelse Afstande Mindste afstand i meter til Nærmeste bygning m skel m Ligger der indenfor en afstand af 25 m fra nedsivningsanlægget Ligger der indenfor 300 m drikkevandsboringer/brønde Ligger der indenfor 150 m andre boringer/brønde Andet Kyst, sø, åbne eller rørlagte vandløb, grøfter eller drænledninger. Nej, ja Hvis ja angiv afstand og art m til Nej ja, hvis ja angiv navn og adresse på ejeren/vandværket samt boringens beliggenhed (placering indtegnes på vedlagte kort) Navn og adresse Beliggenhed Nej, ja, hvis ja angiv navn og adresse på ejeren/vandværket samt boringens beliggenhed (placering indtegnes på vedlagte kort) Navn og adresse Beliggenhed Placeres anlægget helt eller delvis på fremmed grund. Nej, ja, hvis ja vedlægges kopi af accept fra ejeren/tinglysning
Vejledning Til ansøgning om tilladelse til etablering af spildevandsanlæg. Kontakt kloakmesteren Nogle af punkterne i ansøgningsskemaet kan først udfyldes, når placeringen af anlægget er fastlagt, og når forundersøgelserne er gennemført. Det vil derfor være hensigtsmæssigt at kontakte kloakmesteren, der kan dimensionere kloakanlægget, udarbejde kloak og oversigtsplan og foranledige at de krævede forundersøgelser gennemføres. Forundersøgelser til etablering af nedsivningsanlæg Forundersøgelserne skal ske i henhold til anvisningerne i vejledning fra miljøstyrelsen nr. 2 1999, Nedsivningsanlæg op til 30 PE afsnit 3, forundersøgelser. Den nødvendige størrelse af siveanlægget er afhængig af jordbundsforholdene. Jordtypen skal derfor bestemmes ved sigteanalyser af jordprøver efter DS/EN 933.1. Resultatet af sigteanalysen skal indtegnes på kornkurvediagrammet i ansøgningsskemaet. Pejling af højeste grundvandspejl skal ske efter anvisningerne i ovennævnte vejledning. Spildevandsanlægget Det er afgørende for dimensioneringen af spildevandsanlægget at kende belastningen på anlægget. Derfor oplyses antallet af fastboende personer i helårsbeboelser, og antallet af sengepladser i fritidshuse. Sivedrænenes længde er afhængig af belastningen og jordbundsforholdene. Hvis der forekommer andet spildevand end husspildevand (for eks. regnvand, mælkerumsvand, klorholdigt vand fra pool og lignende, samt spildevand fra spabade) vedlægges en beskrivelse af hvordan dette håndteres. I tilfælde hvor der ikke anvendes en VA godkendt bundfældningstank, skal der vedlægges en detaljeret beskrivelse af den bundfældningstank, der ønskes anvendt. Tanken skal kunne bestå en tæthedsprøve efter DS 455 Norm for tæthed af afløbsinstallationer i jord. Afstande Det er vigtigt at de i vejledningen fra miljøstyrelsen nævnte minimumafstande overholdes. Der kan dog i visse tilfælde meddeles dispensation. Sagsbehandling For at opnå en hurtig sagsbehandling er det vigtigt at samtlige oplysninger afgives, og at ansøgningen er vedlagt en kloakplan, der viser udformning og dimensionering af afløbssystemet på ejendommen, samt en oversigtsplan der viser den nøjagtige placering af anlægget med angivelse af afstand til nærmeste bygning og skel. Tegningsbilagene bedes fremsendt i 1 eksemplar i A4 eller A3 format.
Skema til optegning af kornkurve: (kun ved nedsivning)