Tilsynsrapport 2008 for Plejecentret Svanehøj Adresse: Kommune: Plejecentret Svanehøj, Kristina Rudesvej 23, 5300 Kerteminde Kerteminde Kommune P-nummer: 1003312461 Leder: Distriktsleder Alice Wiinblad, Teamleder Susanne Klint Jensen Dato for tilsynet: 10. november 2008 Telefon: 6532 1792 E-post: awi@kerteminde.dk, skj@kerteminde.dk, Svanehoej@kerteminde.dk Tilsynet blev foretaget af: Embedslæge, HD(O) Hans-Erik Damerius-Terkelsen Sundhedsstyrelsen, Embedslægerne Syddanmark Adr. Sorsigvej 35, 6760 Ribe. Telefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: Syd@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Plejecenter Svanehøj havde 23 beboere fordelt på 21 faste pladser og 2 aflastningspladser. Plejecentret var ikke opdelt i særlige afsnit, men der var etableret såkaldte teams, hvor hver plejeperson havde 3-4 beboere knyttet til sig ( teamet bestod således af plejepersonen og de 3-4 beboere). Samtidig hjalp plejepersonerne gensidigt hinanden med at varetage praktiske gøremål i forhold til den enkelte beboer. Der var etableret mulighed for at give demente personer GPS- udstyr i deres beklædning, således at en opsporing kunne gennemføres, hvis de forlod plejecentret uden at kunne tage vare på sig selv. Ved tilsynets var teamleder Susanne Klint Jensen og assistent Connie Sundahl til stede på institutionen. Tilsynet blev gennemført i samarbejde med begge parter. Parterne orienterede om personalets sammensætning og kompetencer. Endvidere blev forhold omkring plejecentrets instrukser gennemgået. Sammen med Connie Sundahl blev plejecentret besigtiget, journaloptegnelser blev forevist og forhold omkring medicinering blev gennemgået. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte svage beboere fra forskellige dele af plejecentret. I forbindelse hermed blev de pågældende 3 beboere søgt interviewet kortfattet, i det omfang, den enkelte beboers tilstand gjorde dette muligt. Ved tilsynet blev gennemført kortfattede interviews af 3 personalemedlemmer med forskellig anciennitet. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var delvist blevet fulgt. forhold omkring beboerens ADL- forhold og sanseindtryk (inkl. syn og hørelse), samt beboerens kommunikation (inkl. hukommelse og sprogfunktion), var i væsentligt omfang sikret oplyst i den elektroniske journal. Men plejesystemet ZEALAND CARE var fortsat ikke i sin anvendte form opbygget med en systematisk oversigt over de 11 målepunkter Sundhedsstyrelsen anbefaler.
den enkelte beboer fik tilbud om bad, hyppigere end ved tilsynets gennemførelse i 2007, men tilbuddet og beboerens stillingtagen blev ikke løbende journalført i den elektroniske journal. informeret samtykke til behandling, og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, blev i et vist omfang dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Men der var ikke etableret en klar systematik i dokumentationen heraf. 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 7 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der vil umiddelbart ske en justering af flere af de foreliggende instrukser. Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne grundlæggende var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere via en placering i en mappe på Vagtstuen. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for.
4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejecentret anvendte ét elektronisk journalsystem til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Samtidig havde den enkelte beboer én kopi af sin medicinliste fra journalsystemet og en håndskrevet plejeplan, placeret på indersiden af en ulåst skabslåge i den enkeltes bolig. Den elektroniske journal udgjorde således det eneste journalsystem for sundhedsfaglige problemstillinger. Ved tilsynet blev påvist at det var lykkedes for plejecentret at sikre, at der ikke forelå personfølsomme data i den enkeltes bolig, der kunne gøres tilgængelige uden den enkelte beboeres tilladelse. Ved en stikprøve af det elektroniske journalsystem blev samtidig påvist, at der i plejesystemet ZEALAND CARE ikke forelå en systematisk dokumentation i af beboerens ADL- forhold og sanseindtryk (inkl. syn og hørelse), samt af beboerens kommunikation (inkl. hukommelse og sprogfunktion). Oplysninger fandtes, men var skrevet ind som tekst i et Resumé knyttet til den enkelte beboer. Kun forhold af relevans var da nævnt. (Der var således ikke i plejesystem ZEALAND CARE etableret et faneblad indeholdende en oversigt over de 11 målepunkter, som indgår i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Personalet kompenserede for den system mangel ved selv at skrive tekstdele ind i afsnittet Resumé ). Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt alle optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand via beskrivelserne i afsnittet Resumé. Helhedsvurderingen omfattede et vekslende antal af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser knyttet til de 3 gennemførte stikprøver. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejecentret anvendte dosispakket medicin fra apoteket, hvor dette var teknisk muligt. Endvidere anvendtes medicin doseret i doseringsæsker af personalet. En sådan dosering blev foretaget, når enkelte tabletter skulle deles for at opnå en korrekt dosering, ved dosering af særlige medikamenter, eller hvis antallet af tabletter per dosering oversteg en vis grænse. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af 3 stikprøver. Ved tilsynet blev påvist at den enkelte beboers medicinpakninger og glas blev opbevaret forsvarligt, samt at medicinen systematisk var placeret i et lille aflåst skab hos beboeren. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 ud af 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på Plejecentret eller akut depot af medicin med undtagelse af adrenalin.
Tidligere selvstændigt, og nu i et samarbejde med de øvrige plejecentre i Kerteminde Kommune, havde Plejecentret udarbejdet en instruks for registrering af fejl og utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ikke konsekvent kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge efterhånden som beboerens helbredsmæssige forhold skabte et behov herfor. Personalet sendte ikke konsekvent medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved indflytningen, men sikrede en revision, når der på anden måde var kontakt med den praktiserende læge omkring beboerens helbredsmæssige tilstand. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der i ingen af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning, som var foregået i årene 2001-2006. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I stedet var oplyst hvilke enkeltstående ordinationer den pågældende læge havde givet i forhold til vekslende kontrolforløb. (Der var således beskrevet ordinationer som blev efterlevet, ikke sammenhængende aftaler om delegation af opgaver ). I ingen af 3 stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet i sin helhed. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at personalet ved beboernes indflytning, efter samtykke fra beboerne, kontakter beboernes praktiserende læge, med henblik på at få oplysninger om beboernes helbredsmæssige problemer, og at disse oplistes i de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens medicinliste bliver revideret af den praktiserende læge ved indflytningen at plejecentres opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme bliver aftalt med den praktiserende læge, og dokumenteres (eksempelvis aftaler om rutinemæssige blodsukkermåling, blodtryksmåling etc.) at beboernes medicinliste bliver revideret løbende af den praktiserende læge, og at dette dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser
Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik i vekslende grad af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger ikke rutinemæssigt blev indhentet og noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af plejejournalen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver systematisk dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet var plejecentret bekendt med Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSI s hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet, og at der blev gennemført vejning efter behov: Ved den gennemførte stikprøve kunne en vejning ved indflytningen kun dokumenteres i journalen i 1 ud af 3 stikprøver. Samtidigt blev det imidlertid demonstreret, hvorledes
plejecentrets ansatte er opmærksomme på beboerens vægt og højde med henblik på at vurdere beboerens BMI (et særlige kort med vægt/højde/bmi blev anvendt til vurderingen). For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en form for ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var 1 beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet, men ikke løbende dokumenteret det elektroniske plejesystem. I stikprøven havde beboerne forskellige funktionsniveauer fra næsten helt selvhjulpne til plejekrævende med behov for løft og mobilisering. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Ved tilsynet blev det konstateret at plejecentrets 2 aflastningspladser var placeret i samme værelse. Akut plejekrævende borgere med behov for aflastningsophold ville således blive placeret i samme værelse, uden der nødvendigvis forelå en familiær tilknytning. Ved tilsynet blev således ikke konstateret optimale forhold omkring plejecentrets fysiske indretning i forhold til at varetage aflastning af det normerede antal aflastningspladser. Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en opfølgning med henblik på forebyggelse.
6 Konklusion Ved tilsynet af Plejecentret Svanehøj den 10. november 2008 var det Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejecentret var velfungerende, hyggeligt og med en rar og medmenneskelig omgangsform mellem personalet og beboerne, samt mellem personalet indbyrdes. Plejecentret var placeret i generelt velfungerende fysiske rammer. Ved tilsynet blev imidlertid konstateret fysiske forhold omkring plejecentrets indretning af aflastningspladser, der ikke var optimale i forhold til en varetagelse af den enkelte borgers integritet eller den fysiske håndtering under aflastningsopholdet. Den hygiejniske standard var acceptabel, gældende for såvel plejecentrets fælles fysiske rammer, som for den enkelte beboers bolig. I overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejleding varetog personalet ved Plejecentret Svanehøj journalføring af sundhedsfaglige problemstillinger i ét elektronisk journalsystem. Ved tilsynet blev samtidigt påvist, at det var lykkedes for plejecentret at sikre, at der ikke forelå personfølsomme data i den enkeltes bolig, som kunne gøres tilgængelige uden den enkelte beboers tilladelse. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var delvist blevet fulgt. forhold omkring beboerens ADL- forhold og sanseindtryk (inkl. syn og hørelse), samt beboerens kommunikation (inkl. hukommelse og sprogfunktion), var i et væsentligt omfang sikret oplyst i den elektroniske journal. Men plejesystemet ZEALAND CARE var fortsat ikke, i sin anvendte form, opbygget med en systematisk oversigt over de 11 målepunkter, som Sundhedsstyrelsen anbefaler. den enkelte beboer fik tilbud om bad, hyppigere end ved tilsynets gennemførelse i 2007, men tilbuddet og beboerens stillingtagen blev ikke løbende journalført i den elektroniske journal. informeret samtykke til behandling, og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, blev i et vist omfang dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Men der var ikke etableret en klar systematik i dokumentationen heraf. Anbefalinger Det anbefales: at anbefalingerne fra 2007 sikres gennemført at personalet ved beboernes indflytning, efter samtykke fra beboerne, kontakter beboernes praktiserende læge, med henblik på at få oplysninger om beboernes helbredsmæssige problemer, og at disse oplistes i de sygeplejefaglige optegnelser at beboerens medicinliste bliver revideret af den praktiserende læge ved indflytningen at plejecentres opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme bliver aftalt med den praktiserende læge, og dokumenteres (eksempelvis aftaler om rutinemæssige blodsukkermåling, blodtryksmåling etc.) at beboernes medicinliste bliver revideret løbende af den praktiserende læge, og at dette dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser
at det fremgår af plejejournalen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. Ribe den 2. dec. 2008 Hans-Erik Damerius-Terkelsen Embedslæge, HD(O)