J. nr.: 3-17-123/4 P nr.: 1003312941 Tilsynsrapport 2009 Marstal Plejecenter Adresse: Gasværksvej 10, Marstal Kommune: Ærø Leder: Anette Clausen Dato for tilsynet: 8-7-2009 Telefon: 62525576 E-post: ac@aeroekommune.dk Tilsynet blev foretaget af: Faglig konsulent Jørli Sloth Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf.: 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligenheden i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende, dog med undtagelse af de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2008 var delvist blevet fulgt i forhold til: Beboerne bliver vejet ved indflytningen og efter behov Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til: Instrukser Sundhedsfaglige optegnelser Medicinhåndtering Adgang til sundhedsfaglige ydelser Patientrettigheder Ernæring Fysisk aktivitet 2
Anbefalinger Vedrørende instrukser anbefaler Sundhedsstyrelsen: at der foreligger instrukser for alle de 7 områder som Sundhedsstyrelsen anbefaler at de instrukser, som ikke lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger revideres at plejehjemmet sikre sig, at indholdet i instrukserne følges i det daglige arbejde Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler Sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes en aktuel helhedsvurdering, der omfatter alle de 11 sygeplejefaglige problemområder at der udarbejdes en aktuel oversigt over den enkelte beboeres sygdomme og handicap at der beskrives hvilke aftaler der er indgået med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme at de sygeplejefaglige optegnelser konsekvent indeholder en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder at der konsekvent sker en opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Vedrørende medicinhåndtering anbefaler Sundhedsstyrelsen: at datoen for ordination påføres medicinskemaet at døgndosis på faste ordinationer påføres medicinskemaet at enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin påføres medicinlisten at behandlingsindikation påføres medicinlisten at alle ordinationer og seponering af medicin påføres medicinskemaet at medicinskemaet straks rettes ved nye ordinationer at alle rettelser på medicinskemaet sker elektronisk der må ikke sættes X i rubrikken for seponering da dette er misvisende, seponeres et præparat anbefales det, at udskrive et nyt medicinskema at alle doseringsæsker påføres ugedage, og at en ugedoseringspakke indeholder alle 7 ugedage at medicin som ikke er i brug, adskilles fra medicin som er i brug 3
at antallet af tabletter i doseringsæskerne stemmer overens med antallet af tabletter anført på medicinskemaet at der er overensstemmelse med den ordinerede medicin og den medicin anført i medicinskemaet at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Vedrørende patientrettigheder anbefaler Sundhedsstyrelsen: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Vedrørende ernæring anbefaler Sundhedsstyrelsen: at alle beboerne tilbydes vejning ved indflytningen og efter behov at der udarbejdes ernæringsplaner på beboere med et ernæringsmæssigt problem Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering anbefaler Sundhedsstyrelsen: at resultatet af evt. træning dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser at plejehjemmet systematisk at registrere fald med henblik på forebyggelse at vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser Vedrørende kvalitetssikring og egenkontrol anbefaler Sundhedsstyrelsen: at plejehjemslederen samler alle registreringerne, således der kan foregå en systematisk opfølgning af fejl og mangler, med henblik på forebyggelse Næste tilsynsbesøg Med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner vil næste tilsynsbesøg blive foretaget i 2010. Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 4
3 Tilsynet Plejeboligenheden havde 37 beboere, fordelt på 5 afdelinger, herudover var der 3 aflastningspladser. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af plejeboligenheden, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og udvalgt personale og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejehjemmet oplyste, at de havde skriftlige instrukser for fire af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke instrukser for: Personalets kompetence, ansvar og opgaver Vikarers kompetence, ansvar og opgaver Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af Hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge 5
Hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge Lederen af plejeboligenheden oplyste, at instrukserne bliver gennemgået med alle nyansatte. Instrukserne er tilgængelige for alle medarbejdere og gennemgås jævnligt på personalemøder. De medarbejdere, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at alle instrukserne ikke blev fulgt i det daglige arbejde. Ved stikprøvekontrollen kunne det konstateres at følgende instrukser ikke blev fulgt Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Instruksen for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruksen for medicinhåndtering De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der foreligger instrukser for alle de 7 områder som Sundhedsstyrelsen anbefaler at de instrukser, som ikke lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger revideres at plejehjemmet sikre sig, at indholdet i instrukserne følges i det daglige arbejde 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk journal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Ingen af optegnelserne indeholdt en aktuel samlet helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I 2 af de 3 stikprøverne var der vurderet 3 af de 11 sygeplejefaglige problemområder. I ingen af de tre stikprøver var der en ajourført aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Bl.a var det ikke beskrevet, at en beboer havde sygdommen Parkinson. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af et forløb omkring en urinvejsinfektion. 6
Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvorfor en beboer havde været i behandling med Alopam og efterfølgende havde fået det seponeret i forbindelse med en urinvejsinfektion. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 222-226, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. at der udarbejdes en aktuel helhedsvurdering, der omfatter alle de 11 sygeplejefaglige problemområder at der udarbejdes en aktuel oversigt over den enkelte beboeres sygdomme og handicap at der beskrives hvilke aftaler der er indgået med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme at de sygeplejefaglige optegnelser konsekvent indeholder en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder at der konsekvent sker en opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosisdispenseret medicin og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af de tre stikprøver. Følgende var i enkelte/flere tilfælde ikke dokumenteret: Dato for ordinationen Døgndosis for fast ordineret medicin Maksimal døgndosis for pn-medicin Behandlingsindikation En beboer havde fået ordineret Alopam, dette havde ikke været skrevet på medicinskemaet, efterfølgende var det blevet seponeret En beboer var startet op med nedtrapning af to præparater den 30. juni, men det var endnu ikke påført medicinskemaer den 8. juli På et medicinskema var ordinationen rettet med kuglepen Der var sat X under seponering i medicinskemaet, men medicinen var ikke seponeret 7
Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Ved gennemgang af medicinhåndteringen hos de tre beboere, fandt tilsynet Doseringsæskerne var ikke i alle tilfælde mærket med en ugedag eller en korrekt ugedag At den medicin som ikke var brug, blev opbevaret sammen med den medicin som var i brug En beboer var startet nedtrapning af to præparater, samt seponering af et præparat, samtidig med, at der var ordineret et nyt præparat. Medicinskemaet var ikke rette til efter den nye ordination, hvorfor antal af tabletter på medicinskemaet ikke stemte overens med antallet af tabletter i doseringsæskerne Der var i 1 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 ud af 3 stikprøver. Plejehjemmet havde et fælles depot af akut medicin udover adrenalin. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet at datoen for ordination påføres medicinskemaet at døgndosis på faste ordinationer påføres medicinskemaet at enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin påføres medicinskemaet at behandlingsindikation påføres medicinskemaet at alle ordinationer og seponering af medicin påføres medicinskemaet at medicinskemaet straks rettes ved nye ordinationer at alle rettelser på medicinskemaet sker elektronisk der må ikke sættes X i rubrikken for seponering da dette er misvisende, seponeres et præparat anbefales det, at udskrive et nyt medicinskema at alle doseringsæsker påføres ugedage, og at en ugedoseringspakke indeholder alle 7 ugedage at medicin som ikke er i brug, adskilles fra medicin som er i brug at antallet af tabletter i doseringsæskerne stemmer overens med antallet af tabletter anført på medicinskemaet at der er overensstemmelse med den ordinerede medicin og den medicin anført i medicinskemaet at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet 8
at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination, og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev ikke noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 9
6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væskeog ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Ved stikprøvekontrollen, var der kun 2 beboere der var blevet tilbudt at blive vejet. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. at alle beboerne tilbydes vejning ved indflytningen og efter behov at der udarbejdes ernæringsplaner på beboere med et ernæringsmæssigt problem Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af terapeuterne, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om vedligeholdelsestræning. Resultatet af evt. træning blev ikke konsekvent vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser. at resultatet af evt. træning dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser 10
at plejehjemmet systematisk at registrere fald med henblik på forebyggelse at vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen og utilsigtede hændelser. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der foregik ikke på nuværende tidspunkt en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse, idet alle registreringerne blev afleveret til ældrechefen. at plejehjemslederen samler alle registreringerne, således der kan foregå en systematisk opfølgning af fejl og mangler, med henblik på forebyggelse Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 11