plejehjemstilsynet 2012

plejehjemstilsynet 2012 2013

Plejehjemstilsynet 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Plejehjem, embedslægeinstitutioner, tilsyn, medicinhåndtering, dokumentation, journalføring Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 1.0 Versionsdato: 17. maj 2013 Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, maj 2013. Elektronisk ISBN: 978-87-7104-520-8 Plejehjemstilsynet 2012 Side 2 af 46

Introduktion Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med de sundhedsmæssige forhold på plejehjem og lignende boliger. Tilsynet gennemføres af de regionale embedslægeinstitutioner. Formålet med tilsynet er at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på plejehjem mv. Tilsynet omfatter udelukkende de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet, og omfatter f.eks. ikke en vurdering af, om beboerne får den rette behandling af egen læge eller under indlæggelse på sygehus. Vurderingen omfatter heller ikke beboernes generelle trivsel. Der har gennem årene været forbedringer inden for en række af tilsynets områder, og dette kunne også konstateres ved tilsynene i 2012, hvor man specifikt har kunnet se en forbedring indenfor områderne medicinhåndtering, patientrettigheder samt fysisk aktivitet og genoptræning. Det er kommunalbestyrelsen i den enkelte kommune, der har ansvaret for at tilrettelægge indsatsen for beboere på plejehjem mv. herunder at definere og afgrænse de boligenheder, som Sundhedsstyrelsen skal føre tilsyn med. Som udgangspunkt udfører Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn. Tilsynet på et plejehjem kan dog undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. I 2012 blev 187 plejehjem fritaget for tilsyn i forlængelse af deres gode resultater fra 2011. Der går aldrig mere end to år mellem at et plejehjem får tilsyn. Der blev i 2012 gennemført 812 plejehjemstilsyn og i alt indsamlet 2.535 stikprøver hovedsageligt hos beboere med komplekse plejebehov. Hver stikprøve indeholder 49 målepunkter, som sammen med 34 målepunkter for det enkelte plejehjem omhandler de fleste af tilsynets områder. Hvert år gennemfører Sundhedsstyrelsen et opmærksomhedsskabende tema. Temaet skal skabe fokus på et område, der kan udgøre en patientsikkerhedsrisiko. I 2012 var temaet plejehjemmenes sikring af oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Temaspørgsmålene udgør ikke krav til plejehjemmene, dvs. de udløser ikke fejl og mangler, og de indgår ikke i hovedkonklusionen i tilsynsrapporten. Lovgrundlaget for plejehjemstilsynet er sundhedslovens 219, stk. 1 og 2, lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010. Regler vedrørende tilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under punktet Tilsyn og patientsikkerhed. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn & Patientsikkerhed Henrik Trykker Ledende embedslæge Plejehjemstilsynet 2012 Side 3 af 46

Indhold 1 Erfaring fra tilsynet i 2012 5 2 Sundhedsadministrative forhold 9 2.1 Sundhedsfaglige instrukser 9 2.2 Personalerelaterede forhold; Ansvarsområder og kvalifikationer 9 3 Sundhedsfaglige forhold 10 3.1 Sygeplejefaglige optegnelser 10 3.2 Medicinhåndtering 12 3.3 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 14 3.4 Patientrettigheder 14 4 Sundhedsrelaterede forhold 17 4.1 Hygiejne 17 4.2 Ernæring 17 4.3 Aktivering og mobilisering 19 4.4 Bygnings- og indeklimaforhold 20 Bilagsfortegnelse 21 Tabeloversigt 21 Figuroversigt 21 Plejehjemstilsynet 2012 Side 4 af 46

1 Erfaring fra tilsynet i 2012 I 2012 blev der gennemført plejehjemstilsyn på 812 plejehjem, se tabel 1.1. Det var de plejehjem, kommunerne meddelte, skulle have tilsynsbesøg, og som ikke var undtaget for tilsyn på baggrund af tilsynet i 2011 1. I forbindelse med tilsynene blev den sundhedsfaglige dokumentation hos 2.535 beboere med komplekse plejebehov gennemgået i form af stikprøver af bl.a. de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndteringen. Tabel 1.1. Antal gennemførte plejehjemstilsyn, 2012 Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Hovedst den Region Sjælland I alt 121 215 215 150 111 812 Der har gennem årene været forbedringer inden for en række af tilsynets områder, og dette kunne også konstateres ved tilsynene i 2012. Over de sidste år har man især kunnet se en forbedring indenfor områderne instrukser, sygeplejefaglige optegnelser, patientrettigheder, medicinhåndtering, hygiejne samt fysisk aktivitet og genoptræning. Der blev i 2012 i 5 % af stikprøverne fundet uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne, med stor risiko for at beboeren ikke får den ordinerede medicin. Der var en stigning i andel af stikprøver, hvor det var dokumenteret, hvem der varetog beboernes helbredsmæssige interesser, og hvor der var indhentet informeret samtykke til behandling. Der var en stigning i andel af stikprøver, hvor der var dokumenteret en træningsplan i beboerens journal. På området vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation kunne der konstateres et lille fald i andelen af stikprøver, hvor målepunkterne var opfyldt i beboernes journaler for næsten alle områder. Dette var også tilfældet for de målepunkter på ernæringsområdet, som indgår i plejehjemstilsynet, dog var flere af de dokumenterede ernæringsplaner blevet fulgt og evalueret. Af figur 1.1 ses, at andelen af plejehjem, hvor tilsynet fandt fejl og mangler, som indebar patientsikkerhedsmæssige risici, fortsat er faldende. Der er stadig kun få plejehjem, hvor tilsynet slet ikke giver anledning til bemærkninger, og en mindre andel (7 %) hvor der blev fundet alvorlige fejl og mangler. Der var tre tilsyn med konklusionen alvorlige fejl og mangler, der gav anledning til væsentlig kritik i 2012. For nærmere beskrivelse af de konklusionskategorier som bruges efter plejehjemstilsynene og de forhold og vurderinger, der indgår som baggrund for disse kategorier, henvises til bilag 4. 1 Med ændring af Sundhedsloven i 2008 blev der vedtaget mulighed for såkaldt graduering af tilsynene. Dvs. at hvis der ved tilsynet et år ikke findes fejl og mangler, eller hvis der kun findes få fejl og mangler, som ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser, kan tilsynet undlades det efterfølgende år. Plejehjemstilsynet 2012 Side 5 af 46

Figur 1.1. Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2010 til 2012 De overordnede konklusioner ses i tabel 1.2. Tabel 1.2. Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2010 2012 Konklusion 2012 2011 2010 Antal % Antal % Antal % Ingen bemærkninger 32 4 18 2 11 1 Mindre fejl og mangler 280 34 309 35 244 27 Fejl og mangler 436 54 491 56 564 63 Alvorlige fejl og mangler 61 7 64 7 70 8 Væsentlig kritik 3 <1 0 0 2 <1 Totale antal tilsyn 812 882 892 Plejehjemstilsynet 2012 Side 6 af 46

De alvorlige fejl og mangler blev især fundet inden for områderne: Dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I enkelte tilfælde var den sundhedsfaglige dokumentation så mangelfuld og ustruktureret, at det var vanskeligt at få overblik over den givne behandling og pleje, og at vurdere kvaliteten af den. I flere tilfælde var opfølgningen på de anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen havde givet ved tilsynet de foregående år ikke tilfredsstillende. De steder, hvor tilsynet fandt alvorlige fejl og mangler, stillede Sundhedsstyrelsen også ofte krav om, at personalet fulgte instrukserne i det daglige arbejde. Kun på tre plejehjem fandt tilsynet så alvorlige fejl og mangler, at det gav anledning til væsentlig kritik, og hvor kommunerne blev kontaktet. Der blev foretaget opfølgende tilsyn på plejehjemmene, og Sundhedsstyrelsen konstaterede, at der var sket en væsentlig forbedring af patientsikkerheden ved genbesøgene. Det kunne ved hovedparten af tilsynene konstateres, at plejehjemmene havde arbejdet med at efterkomme de krav, som Sundhedsstyrelsen havde stillet ved tilsynet året før. På 67 % af plejehjemmene var der fulgt op på alle krav i 2012, mod 62 % i 2011. På 28 % af plejehjemmene var der kun fulgt delvist op (35 % i 2011). Som det ses af tabel 1.3, var andelen af plejehjem, hvor de sundhedsfaglige forhold var så tilfredsstillende, at Sundhedsstyrelsen vurderede, at de jf. reglen om gradueret tilsyn kunne undtages fra tilsyn, steget fra 13 % i 2011 til 23 % i 2012. Tabel 1.3. Gradueret tilsyn, 2010 2012 2012 2011 2010 Antal % Antal % Antal % Undtaget fra tilsyn 186 23 118 13 139 13 Totale antal tilsyn 812 882 892 Sundhedsstyrelsen foretog i 2012 tilsyn på 116 plejehjem, som jf. reglerne om gradueret tilsyn var undtaget for tilsyn i 2011 og dermed ikke havde modtaget tilsyn siden 2010. Oprindelig var 118 plejehjem undtaget for tilsyn i 2011, men to af disse var i mellemtiden blevet lukket. Sundhedsstyrelsen foretog i 2011 tilsyn på i alt 131 plejehjem, som jf. reglerne om gradueret tilsyn var undtaget for tilsyn i 2010 og dermed ikke havde modtaget tilsyn siden 2009. Oprindelig var 139 plejehjem undtaget for tilsyn i 2010, men otte af disse var siden blevet lukket. Man kan af tabel 1.4 se, at det samlede niveau for disse plejehjem, når de modtager tilsyn igen efter at have været undtaget et år, ikke adskiller sig væsentligt fra de øvrige plejehjem (sammenlign med tabel 1.2). Det kan konstateres, at der på ca. halvdelen af de plejehjem, som var fundet egnede til undtagelse fra tilsyn, blev fundet fejl eller alvorlige fejl og mangler ved næste tilsyn efter to år. En del af grundlaget for det graduerede tilsyn er, at Sundhedsstyrelsen skal modtage oplysninger fra de undtagne plejehjem, hvis der sker væsentlige ændringer mel- Plejehjemstilsynet 2012 Side 7 af 46

lem tilsynene, f.eks. ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende, som kan indebære patientsikkerhedsmæssige risici, jf. bilag 5. Sundhedsstyrelsen har ikke konsekvent modtaget disse oplysninger. Tabel 1.4. Overordnet konklusion på de plejehjemstilsyn, hvor plejehjemmet havde været undtaget fra tilsyn året før i perioden 2011-2012 Konklusion 2012 2011 Antal % Antal % Ingen bemærkninger 9 8 7 5 Mindre fejl og mangler 44 38 60 46 Fejl og mangler 57 49 56 43 Alvorlige fejl og mangler 6 5 8 6 Væsentlig kritik 0 0 0 0 Totale antal tilsyn 116 131 I det følgende sammenfattes tilsynene indenfor de forskellige dele af tilsynsområderne. Plejehjemstilsynet 2012 Side 8 af 46

2 Sundhedsadministrative forhold 2.1 Sundhedsfaglige instrukser Instrukser er et væsentligt arbejdsredskab til at styrke patientsikkerheden. Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen, om der i det fornødne omfang findes skriftlige instrukser inden for følgende områder: personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser medicinhåndtering. I 2012 havde 98 % af plejehjemmene instrukser for alle områder mod 91 % i 2011 og 88 % i 2010, og der var således sket en forbedring på området. Formkrav til instrukserne så som dato for ikrafttræden og seneste ajourføring og angivelse af, hvem instruksen er skrevet til, og hvem der har skrevet den, var overholdt på 98 % af plejehjemmene. På næsten alle plejehjem (99 %) var instrukserne let tilgængelige for alle medarbejdere. Ved interview med personalet blev det vurderet, om instrukserne var kendt af personalet og implementeret i det daglige arbejde. På 28 % af plejehjemmene var instrukserne enten ikke kendte eller blev ikke fulgt i det daglige arbejde, hvilket var flere end i 2011 og i 2010. Tilsynets fund på dette område peger således på et behov for bedre undervisning i og implementering af instrukserne i personalegrupperne, således at det sikres, at personalet både kender instrukserne, og følger disse i det daglige arbejde. 2.2 Personalerelaterede forhold; Ansvarsområder og kvalifikationer Sundhedsstyrelsen vurderer ikke personalets normering, uddannelse og faglige sammensætning. Såfremt de sundhedsfaglige opgaver ikke synes at blive varetaget på forsvarlig vis, påpeger Sundhedsstyrelsen de personalerelaterede forhold i forbindelse med ansvarsområder og kvalifikationer, herunder delegation. Ved tilsynet undersøges det, om der er en instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. På 99 % af plejehjemmene havde man en sådan instruks, som på 96 % af plejehjemmene opfyldte Sundhedsstyrelsens krav, se bilag 2. Plejehjemstilsynet 2012 Side 9 af 46

3 Sundhedsfaglige forhold 3.1 Sygeplejefaglige optegnelser Formålet med ordnede sygeplejefaglige optegnelser er at sikre kontinuitet, kvalitet og sikkerhed i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sundhedsstyrelsens vejledning2 indeholder regler for dokumentation af pleje og behandling, som bl.a. omfatter dokumentation på plejehjem. Kravene indebærer, at der er pligt til at føre ordnede optegnelser på en række områder, og disse krav til dokumentation er udtrykt i målepunkterne for plejehjemstilsynet. De sygeplejefaglige optegnelser blev vurderet ved stikprøver, der hver indeholdt data svarende til 21 målepunkter. Målepunkterne omhandler dels kravene til dokumentation af beboernes fysiske og psykiske helbredstilstand samt pleje og behandling, dels krav til opbevaring af dokumentationen og til personalets måde at dokumentere på. Der stilles endvidere krav til dokumentation af information og samtykke i forbindelse med pleje og behandling (se afsnit 3.4 Patientrettigheder), til dokumentation af medicinhåndteringen (se afsnit 3.2 Medicinhåndtering) og til dokumentation af ernæring og træningsaktiviteter (se afsnit 4.2 Ernæring og 4.3 Aktivering og mobilisering). Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser præciserer, at der skal foreligge en aktuel beskrivelse af beboernes sundhedstilstand og eventuelle problemer f.eks. vedrørende syn, hørelse, hukommelse, balance, kommunikation, vejrtrækning, kredsløb mv. (jf. bilag 2, målepunkter vedrørende sygeplejefaglige optegnelser, punkt 2111-2119 + 21110-21111). Det skal fremgå af dokumentationen, om der er aktuelle problemer eller ej. Der er ligeledes krav om, at der skal foreligge dokumentation for den sundhedsfaglige pleje og behandling af de aktuelle problemer, samt at der skal være dokumenteret opfølgning og evaluering af indsatsen. Der har på plejehjemmene været en stigende opmærksomhed på nødvendigheden af, at samtlige 11 problemområder skal beskrives. Antallet af stikprøver, hvor de enkelte områder var beskrevet, kan ses af bilag 2. I 2012 var alle områder beskrevet i 60 % af stikprøverne. I 2011 var samtlige problemområder vedrørende beboernes helbredstilstand beskrevet i 68 % af stikprøverne. 2 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, VEJ nr 9229 af 29/4/2005 (Revideret og fra 2013 gældende VEJ nr 9019 af 15/01/2013) Plejehjemstilsynet 2012 Side 10 af 46

Figur 3.1. Andelen af stikprøver hvor alle de 11 sygeplejefaglige problemområder var beskrevet, 2008 2012 Det er en forudsætning for at kunne udføre den nødvendige pleje og behandling hos beboerne, at problemområderne er vurderet. Manglende og usystematisk dokumentation medfører fare for tab af information og dermed en risiko for, at beboerne ikke får den korrekte behandling og pleje. Det skal fremgå af dokumentationen, hvilke sygdomme og handikap beboeren har, samt hvilke aftaler der er med den behandlingsansvarlige læge om kontrol og opfølgning på disse. Der var sket en yderligere forbedring af plejehjemmenes systematiske beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap i 79 % af stikprøverne (76 % i 2011). Indhentning og dokumentation af disse oplysninger var fokusområde for plejehjemstilsynene i 2012 og er nærmere beskrevet i bilag 1. I 2012 blev det tillige registreret i 74 % af de stikprøver, hvor spørgsmålet var relevant, hvilke aftaler der var truffet med den behandlende læge om kontrol og behandling af beboernes kroniske sygdomme. Denne andel var uændret fra 2011. Der var en aktuel beskrivelse af den sundhedsfaglige indsats i forhold til alle beboernes sundhedsfaglige problemer i 76 % af beboernes journaler, hvilket er uændret fra 2011. Resultatet af den pleje og behandling, beboerne modtog, blev som noget nyt registreret i et selvstændigt målepunkt i 2011, hvor det var opfyldt i 65 % af stikprøverne, og dette var uændret i 2012. Indikationen for den sundhedsfaglige indsats fremgik af 93 % af stikprøverne i beboernes journaler. De formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser såsom opbevaringen og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var som sidste år opfyldt i næsten alle stikprøver. Der var fortsat enkelte kommuner og plejehjem, der ikke havde elektronisk journalføring. Plejehjemstilsynet 2012 Side 11 af 46

Der var kun få plejehjem, hvor de sygeplejefaglige optegnelser blev ført i flere journaler. I 2012 var andelen, hvor optegnelserne blev ført i mere end én journal på 3 % af stikprøverne, mod 6 % i 2011. 3.2 Medicinhåndtering Kravene til medicinhåndteringen fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning 3 og er ved tilsynet præciseret i en række målepunkter. Målepunkterne omhandler dels krav til dokumentationen vedrørende den enkelte medicinordination, dels krav til opbevaring af medicinen. Endvidere er der krav til ophældning af medicin i doseringsæsker, til mærkning af beholdere med medicin og til identifikation af beboerne i forbindelse med medicingivning. Ved tilsynene blev medicinhåndteringen vurderet ved stikprøver hos beboere med komplekse plejebehov. Medicinhåndteringen blev vurderet ved 17 målepunkter for hver stikprøve. I 5 % af stikprøverne var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæskerne og antallet af tabletter angivet på medicinskemaet, hvilket var næsten uændret fra 2011, se figur 3.1 Der var opmærksomhed på området, og flere plejehjem havde indført egenkontrol for at sikre, at doseringsfejl blev opdaget. En forskel mellem antallet af tabletter angivet på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne kan betyde, at beboeren ikke får den rette medicin. 3 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr 9429 af 30/06/2006 Plejehjemstilsynet 2012 Side 12 af 46

Figur 3.2. Andelen af stikprøver hvor der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/-poserne, 2008-2012 Det blev i 2012 også registreret, om der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den medicin, der var anført i medicinskemaet, hvilket der var i 93 % af stikprøverne. Dette var uændret fra 2011. Dokumentation af dato for ordination og seponering, af hvem der havde ordineret medicinen, af dosis og tidspunkt for indgift og af enkelt og maksimal døgndosis var til stede i mellem 95 % og 98 % af stikprøverne. Dokumentation for behandlingsindikation med medicinen var opfyldt i 87 % af stikprøverne, og dokumentation af medicinens handelsnavn, dispenseringsform og styrke var opfyldt i 83 % af stikprøverne. Medicinen blev i stort set alle tilfælde opbevaret utilgængeligt for uvedkommende, og de enkelte beboeres medicin blev opbevaret adskilt fra de øvrige beboeres medicin. Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt med beboerens navn og personnummer i 91 % af stikprøverne, mod 94 % af stikprøverne i 2011. Mærkning af ophældt p.n. medicin (medicin givet efter behov), var overholdt i 68 % af tilfældene, mod 78 % af tilfældene i 2011. Der blev set ophældt p.n. medicin i 525 af de 2535 stikprøver. I 2011 registreredes det for første gang, hvorvidt aktuel medicin blev opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin. I 2012 blev medicin opbevaret adskilt i 90 % af stikprøverne, i 2011 var det tilfældet i 88 % af stikprøverne. Den ordinerede medicin var at finde i beboerens medicinbeholdning i 95 % af stikprøverne, hvilket var uændret fra 2011. Der blev fundet medicin med overskredet holdbarhedsdato i 6 % af stikprøverne. I 80 % af stikprøverne var der påført en anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed, hvilket er uændret fra 2011, hvor andelen var på 81 %. Plejehjemstilsynet 2012 Side 13 af 46

Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge havde gennemgået beboerens medicin i 90 % af stikprøverne. Dette var en stor forbedring fra andelen på 80 % i 2011. Ved tilsynene blev det indskærpet, at det er vigtigt, at det personale, som varetager medicinhåndteringen, har kompetence hertil og kender instrukserne. Anbefalingerne om, at plejehjemmene jævnligt og systematisk foretager kontrol af medicinhåndteringen og registrerer og bearbejder fejl og utilsigtede hændelser, så erfaringerne herfra kan anvendes i arbejdet for at forbedre patientsikkerheden, ser ud til at være fulgt, idet der overordnet ses færre fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. 3.3 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Sundhedsstyrelsen vurderer, om beboernes behov for sundhedsfaglig undersøgelse og behandling af både akutte og kroniske tilstande bliver tilgodeset. De fleste beboere, der i forvejen modtager omfattende pleje, vil ofte ikke selv være i stand til at kontakte læge mv., og det vil derfor være plejepersonalet, som formidler og varetager kontakten. Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at en del af grundlaget for god praksis vedrørende pleje og behandling er, at plejepersonalet og de praktiserende læger efter indhentet samtykke fra beboerne udveksler relevante oplysninger om beboernes pleje og behandling, herunder aftaler om kontrol af beboernes kroniske sygdomme. På mange plejehjem var der et struktureret samarbejde vedrørende statusbesøg hos beboerne. Plejepersonale og ledelser oplyste, at de praktiserende læger havde fokus på denne gruppe af patienter og deres kompleksitet. En del lægehuse havde aftaler om faste møder med sygeplejepersonalet med henblik på aftaler vedrørende faglig sparring samt patientsamarbejde. Plejepersonale oplyste endvidere, at muligheden for elektronisk kommunikation havde medført et bedre samarbejde med de praktiserende læger. Ved gennemgang af instrukser, interview med personale og gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation undersøges det, om personalet har kendskab til retningslinjer for tilkald af læge eller anden relevant sundhedsperson ved f.eks. akut opstået sygdom, forværring i kroniske tilstande eller ved tilskadekomst. Det belyses, hvorvidt beboernes behov for adgang til speciallæge, omsorgstandpleje og lokale gerontopsykiatriske teams tilgodeses, og hvordan samarbejdet med almen praksis, lægevagten, sygehuse m.v. er tilrettelagt. Resultatet af tilsynet viser samlet set, at der ikke konsekvent var de nødvendige og relevante oplysninger med ved udskrivelse fra sygehus. Personalet måtte ofte kontakte den udskrivende afdeling og indhente disse. 3.4 Patientrettigheder Beboere, der modtager sundhedsfaglig behandling, pleje mv., er omfattet af sundhedslovens bestemmelser om patienters retsstilling. Loven, som indeholder regler om informeret samtykke, aktindsigt, tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger mv., skal sikre respekten for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Plejehjemstilsynet 2012 Side 14 af 46

Sundhedsstyrelsen undersøger, hvordan man på plejehjemmet sikrer det fornødne informerede samtykke til behandling. Det gælder også beboere, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke. Det præciseres, at information og samtykke skal dokumenteres. Det bliver undersøgt, hvordan beboernes ret til at kræve fortrolighed fra sundhedspersonalets side sikres, og hvordan retten til at bestemme over helbredsoplysninger forvaltes. I 79 % af stikprøverne var det dokumenteret, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser, og det var en fortsættelse af den fremgang, som blev set i 2011, se figur 3.2. Fremgangen, der blev set vedrørende dokumentationen af, at der var indhentet informeret samtykke, var fortsat til 65 % i 2012 fra 60 % i 2011, se figur 3.3. Oftest oplyste personalet, at samtykke var indhentet, men det var ikke altid blevet dokumenteret. Figur 3.3. Andelen af stikprøver, hvor det er dokumenteret, hvem der varetager beboerens helbredsmæssige interesser, 2008-2012 Plejehjemstilsynet 2012 Side 15 af 46

Figur 3.4. Andelen af stikprøver, hvor det er dokumenteret, at der er indhentet informeret samtykke til sundhedsfaglig behandling og pleje, 2008-2012 Plejehjemstilsynet 2012 Side 16 af 46

4 Sundhedsrelaterede forhold 4.1 Hygiejne Sundhedsstyrelsen vurderer, om den generelle hygiejniske standard mv. er tilfredsstillende og tilstrækkelig til at forebygge helbredsmæssige problemer, herunder smitsomme sygdomme. Det drejer sig især om, hvilke procedurer der anvendes for at forhindre spredning af smitsomme sygdomme, og hvilke hjælpemidler plejehjemmet anvender hertil. Kravene til hygiejne er konkretiseret i 6 målepunkter (bilag 2), der omhandler instrukser for arbejdsgange i forbindelse med smitsomme sygdomme, procedurer for håndhygiejne, og hjælpemidler til opretholdelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. På 99 % af plejehjemmene var der en skriftlig instruks for, hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme. I 2011 drejede det sig om 96 %. På næsten alle plejehjem (99 %) var der en procedure for instruktion af personalet i håndhygiejne, og der var mulighed for at vaske og eventuelt afspritte hænderne i beboernes bolig i forbindelse med pleje af beboerne. Der var fortsat personale, som bar smykker og ure på hænder og underarme i forbindelse med pleje af beboerne og dermed risikerede at overføre smitte. Andelen var uændret, idet dette forhold blev observeret på 5 % af plejehjemmene i både 2010, 2011 og i 2012. Der er således fortsat brug for fokus på området fra kommuner, personale og ledelse på plejehjemmene. Ved tilsynene blev der gjort opmærksom på Statens Seruminstituts e-learning program om håndhygiejne, som kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj kvalitet af håndhygiejne og dermed forebyggelse af smittespredning. 4.2 Ernæring Ved tilsynene vurderer Sundhedsstyrelsen, om beboernes behov for ernæring tilgodeses. Kost, kostplaner og måltidernes tilrettelæggelse m.m. indgår i det kommunale tilsyn og er ikke omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn. Personalet og beboere spørges, om beboerne får tilbudt tilstrækkelig mad og væske, og om de får tilstrækkelig hjælp til at spise og drikke. Desuden undersøges det, om beboerne bliver vejet, om vægten registreres, og om beboere med særlige behov for ernæring får lagt en kost- eller ernæringsplan. En del af kravene til sikring af beboernes ernæring er konkretiseret i en række målepunkter, se bilag 2. I 2011 viste stikprøverne, at 90 % af de beboere, der ønskede og havde mulighed for at blive vejet, blev vejet ved indflytningen på plejehjemmene. Dette spørgsmål besvares ikke specifikt i målepunkterne fra 2012, idet vejning fra 2012 indgår som element vedrørende ernæring i de 11 problemområder. Det blev undersøgt, hvorvidt det var dokumenteret i journalerne, at der var foretaget en faglig vurdering af beboernes ernæringsbehov, herunder vejning. Det fremgik af de sygeplejefaglige Plejehjemstilsynet 2012 Side 17 af 46

optegnelser, at beboernes ernæringsbehov var vurderet og beskrevet i 87 % af stikprøverne. Dette var uændret fra 2011. Hos 76 % af de beboere i stikprøverne, som havde særlige ernæringsmæssige behov, var det dokumenteret, at der var udarbejdet en ernæringsplan, mod 79 % i 2011, se figur 4.1. I de tilfælde, hvor der var dokumentation for, at der var lagt en ernæringsplan, var denne blevet evalueret i 83 % af stikprøverne, se figur 4.2. Figur 4.1. Andelen af relevante stikprøver, hvor der er dokumenteret ernæringsplan, 2008-2012 Figur 4.2. Andelen af relevante stikprøver, hvor det er dokumenteret, at ernæringsplanen er evalueret, 2008-2012 Plejehjemstilsynet 2012 Side 18 af 46

4.3 Aktivering og mobilisering Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet set på dokumentationen af beboernes fysiske funktionsniveau og dokumentation af beboernes behov for træning. Det er en forudsætning for at kunne foretage en faglig vurdering af beboernes behov for træning, at deres fysiske funktionsniveau er beskrevet. Beboernes behov for træning var vurderet og beskrevet i 87 % af stikprøverne mod 82 % i 2011. Blandt de beboere, der havde et behov for træning, forelå der et dokumenteret tilbud i 86 % af stikprøverne, mod 79 % i 2011, se figur 4.3. Effekten af træningen var beskrevet i 75 % af de tilfælde, hvor beboerne modtog træning, hvilket er en fastholdelse af den forbedring til 74 %, som blev set i 2011, se figur 4.4. Manglende dokumentation giver risiko for tab af information og hermed risiko for forringet eller forkert behandling. Det blev i 2011 påpeget, at den manglende dokumentation nogle steder skyldes, at terapeuterne dokumenterer træningen i deres egne optegnelser. Det er fortsat et problem flere steder, men der er opmærksomhed på forholdet, samt på personalets ansvar for at sikre sig fyldestgørende og opdateret viden om den samlede sundhedsfaglige indsats, der pågår hos beboerne. Figur 4.3. Andelen af relevante stikprøver, hvor der er dokumenteret en træningsplan, 2008-2012 Plejehjemstilsynet 2012 Side 19 af 46

Figur 4.4. Andelen af relevante stikprøver, hvor det er dokumenteret, at træningsplanen er evalueret, 2008 2012 Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår var dokumenteret i 84 % af stikprøverne i 2012 mod 82 % i 2011. 4.4 Bygnings- og indeklimaforhold Såfremt Sundhedsstyrelsen ved tilsynene konstaterede bygnings- og indeklimamæssige forhold, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering skønnedes at kunne medføre konkrete helbredsmæssige problemer for beboerne, f.eks. om der var forhold, som medførte særlig risiko for ulykker, herunder faldulykker, blev dette påpeget i tilsynsrapporten. På de fleste plejehjem gav bygnings- og indeklimaforholdene ikke anledning til bemærkninger. Plejehjemstilsynet 2012 Side 20 af 46

Bilagsfortegnelse Bilag 1: Tema 2012 Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5: Målepunkter Tilsynets gennemførelse Grundlag for konklusion Gradueret plejehjemstilsyn Tabeloversigt Tabel 1.1. Antal gennemførte plejehjemstilsyn, 2012 Tabel 1.2. Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2010 2012 Tabel 1.3. Gradueret tilsyn, 2010 2012 Tabel 1.4. Overordnet konklusion på de plejehjemstilsyn, hvor plejehjemmet havde været undtaget fra tilsyn året før i perioden 2011 2012 Figuroversigt Figur 1.1. Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2010 til 2012 Figur 3.1. Andelen af stikprøver hvor alle de 11 sygeplejefaglige problemområder var beskrevet, 2008 2012 Figur 3.2. Andelen af stikprøver hvor der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/-poserne, 2008-2012 Figur 3.3. Andelen af stikprøver, hvor det er dokumenteret, hvem der varetager beboerens helbredsmæssige interesser, 2008-2012 Figur 3.4. Andelen af stikprøver, hvor det er dokumenteret, at der er indhentet informeret samtykke til sundhedsfaglig behandling og pleje, 2008-2012 Figur 4.1. Andelen af relevante stikprøver, hvor der er dokumenteret ernæringsplan, 2008-2012 Figur 4.2. Andelen af relevante stikprøver, hvor det er dokumenteret, at ernæringsplanen er evalueret, 2008-2012 Figur 4.3. Andelen af relevante stikprøver, hvor der er dokumenteret en træningsplan, 2008-2012 Figur 4.4. Andelen af relevante stikprøver, hvor det er dokumenteret, at træningsplanen er evalueret, 2008 2012 Plejehjemstilsynet 2012 Side 21 af 46

Bilag 1: Tema 2012 Plejehjemmenes sikring af oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Temaet for plejehjemstilsynet i 2012 fokuserede på plejehjemmenes opgave med at sikre oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Plejehjemmene skal sikre, at de har de nødvendige og tilstrækkelige helbredsoplysninger om de beboere, som personalet skal pleje. Oplysningerne er vigtige for at kunne yde en korrekt pleje, observation og behandling af beboerne. Helbredsoplysningerne kan hidrøre fra beboeren selv og fra pårørende; ofte har den kommunale visitation samlet helbredsoplysninger, som følger med beboeren ved indflytning på plejehjemmet, men det vil jævnligt være relevant, at plejehjemmene med beboerens samtykke - supplerer og opdaterer helbredsoplysningerne ved en forespørgsel til beboerens praktiserende læge. I 2008 fokuserede temaet for plejehjemstilsynet også på spørgsmålet om indhentning af information om beboerens helbred fra den praktiserende læge ved beboerens indflytning. Konklusionen af temaet i 2008 var, at der var behov for at sætte fokus på samarbejdet mellem plejehjem og praktiserende læge. Det blev derfor anbefalet, at kommunen som en lokal opgave tog skridt til at forbedre dette samarbejde Med de praktiserende lægers seneste overenskomst er der åbnet mulighed for, at Det Kommunalt-Lægelige Udvalg formaliserer aftaler om dette samarbejde mellem kommunen og de praktiserende læger i kommunen. Tema for plejehjemstilsynet 2012 fokuserede derfor igen på plejehjemmenes opgave med at sikre oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Plejehjemmenes egen varetagelse af denne opgave vil være et godt udgangspunkt for samarbejdet med de praktiserende læger. Plejehjemmets varetagelse af opgaven blev søgt belyst ved nedenstående seks målepunkter, der blev undersøgt i én stikprøve, hos en beboer som maksimalt havde boet på plejehjemmet i seks måneder. Temaet blev kun gennemført på plejehjemmet, hvis der var en nyligt indflyttet beboer. Plejehjemstilsynet 2012 Side 22 af 46

Temaets resultater Der blev i plejehjemmets instruks set efter følgende: JA Ja i % NEJ 1 2 Det fremgår af instruksen, hvem der skal vurdere oplysninger om beboernes sygdomme og handikap i forbindelse med indflytning. 577 71 233 Det fremgår af instruksen, hvordan oplysninger om beboernes sygdomme og handikap vurderes i forbindelse med indflytning. 525 65 285 3 Det fremgår af instruksen, hvordan der skal indhentes supplerende oplysninger om beboernes sygdomme og handikap, hvis disse oplysninger i forbindelse med indflytning ikke vurderes fuldstændige. 548 68 262 I en stikprøve blandt de sidst indflyttede beboere, gerne indflytning indenfor de sidste 6 måneder, blev der undersøgt om: JA Ja i % NEJ 4 Der er ved indflytning foretaget en vurdering af, om oplysninger om beboerens sygdomme og handikap er fuldstændige. 578 71 232 5 Det fremgår, hvorfra oplysninger om beboerens sygdomme og handikap er indhentet. 505 62 304 6 Der er indhentet supplerende oplysninger hos læge i forbindelse med indflytning, hvis de foreliggende helbredsoplysninger ikke vurderes fuldstændige. 513 63 294 Som det ses af skemaet ovenfor, fremgik det på 71 % af plejehjemmene i en instruks, hvem der havde ansvaret for at vurdere om oplysningerne ved beboernes sygdomme og handikap ved indflytningen var fuldstændige. Der var ligeledes i 71 % af de relevante stikprøver oplysning i journalen om, at vurderingen var foretaget. Det fremgik af 63 % af stikprøverne, at den praktiserende læge var blevet kontaktet i forbindelse med indflytningen med henblik på supplerende oplysninger i relation til beboernes sygdomme og handikap. Plejehjemstilsynet 2012 Side 23 af 46

Bilag 2: Målepunkter Generelle data 2012 Hele landet Antal gennemførte tilsyn 812 Antal undladte tilsyn i 2013 186 Antal indsamlede stikprøver 2.535 Antal kommuner 98 Gennemførte plejehjemstilsyn i 2012 Nordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstaden Sjælland I alt 121 215 215 150 111 812 Plejehjemstilsynet 2012 Side 24 af 46

Overordnet konklusion på tilsynet fordelt på antal plejehjem (%) N = totale antal tilsyn 2012 N = 812 2011 N = 882 2010 N = 892 2009 N = 1040 Antal % Antal % Antal % Antal % Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik 32 4 18 2 11 1 34 3 280 34 309 35 244 27 292 28 436 54 491 56 565 63 662 64 61 7 64 8 70 8 50 5 3 <1 0 0 2 <1 2 <1 I alt 812 882 891 1040 Tallene i venstre side af nedenstående tabeller er identifikationsnumre, svarende til målepunkterne i det afrapporteringsskema, som udfærdiges i forbindelse med tilsynene. Opfølgning på tidligere tilsyn fordelt på antal plejehjem (%) 2012 2011 2010 1010 Der er fulgt op på tidligere tilsyn Antal % Antal % Antal % Ja 548 67 543 62 320 36 Delvist 233 29 306 35 543 61 Nej 19 1 23 3 29 3 Ikke aktuelt (Nye plejehjem) 23 3 - - - - I alt 812 100 882 100 892 100 Plejehjemstilsynet 2012 Side 25 af 46

Krav fordelt på antal plejehjem (%) 2012 2011 2010 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 Antal % Antal % Antal % 1011 Instrukser 326 40 316 36 278 31 1012 Sygeplejefaglige optegnelser 712 88 757 86 816 91 1013 Medicinhåndtering 675 83 785 89 747 84 1014 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 8 1 18 2 49 5 1015 Patientrettigheder 549 68 626 71 709 79 1016 Hygiejne 76 9 81 9 129 14 1017 Ernæring 355 44 3591 41 381 43 1018 1019 1020 Fysisk aktivitet og mobilisering Bygningsforhold og indeklima Kvalitetssikring og egenkontrol 322 40 359 41 402 45 12 1 18 2 33 4 20 2 35 4 89 10 Plejehjemstilsynet 2012 Side 26 af 46

Nedenstående tabeller angiver antallet af svaret JA på de anførte spørgsmål. De enkelte spørgsmål kunne besvares med ja, nej eller ikke aktuelt. Tallene i venstre side af tabellerne er identifikationsnumre, svarende til målepunkterne i det afrapporteringsskema, som udfærdiges i forbindelse med tilsynene. Antal plejehjem var 882 i 2011, 892 i 2010, 1040 i 2009 og 2058 i 2008. A. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 414 411 Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvar og opgaver Ja % Ja % Ja % Ja % 803 99 866 98 868 97 1004 97 781 96 860 98 862 97 1001 96 412 Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvar og opgaver 794 98 841 95 811 91 915 88 413 Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver 794 98 850 96 833 93 939 90 Plejehjemstilsynet 2012 Side 27 af 46

B. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 513 511 512 514 Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, herunder tilkald af læge Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge Ja % Ja % Ja % Ja Ja 807 99 859 97 838 94 998 96 802 99 851 96 841 94 979 94 784 97 837 95 808 91 910 88 793 98 819 93 811 91 907 87 C. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 611 Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme Ja % Ja % Ja % Ja % 806 99 845 96 845 95 967 93 D. Hygiejne Generelt N = totale antal tilsyn 2012 N = 812 2011 N = 882 2010 N = 892 2009 N = 1040 Plejehjemstilsynet 2012 Side 28 af 46

612 613 617 615 Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne Personalet undlader at bære smykker /ure på hænder/underarme Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne Der er engangshåndklæder til rådighed Ja % Ja % Ja % Ja % 807 99 876 99 884 99 1031 99 772 95 840 95 839 94 937 90 796 98 872 99 883 99 1030 99 803 99 871 99 872 98 1003 96 616 Der er engangshandsker til rådighed 809 99 877 99 891 100 1038 100 E. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruks 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 244 241 242 243 Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser Ja % Ja % Ja % Ja % 801 99 861 98 832 93 971 93 800 98 854 97 826 93 942 91 800 98 844 96 774 87 943 91 799 98 851 96 816 91 943 91 F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Generelt 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 Ja % Ja % Ja % Ja % Plejehjemstilsynet 2012 Side 29 af 46

221 227 De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser 783 96 828 94 806 90 882 85 807 99 876 99 873 98 992 95 Plejehjemstilsynet 2012 Side 30 af 46

G. Medicinhåndtering - Instruks 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 168 161 162 165 163 164 166 167 Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering Den skriftlige instruks beskriver plejepersonalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin De skriftlige instrukser beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer Ja % Ja % Ja % Ja % 808 99 878 100 883 99 1033 99 807 99 877 99 880 99 1027 99 807 99 869 99 864 97 1015 98 807 99 874 99 871 98 1012 97 805 99 873 99 875 98 1025 99 802 99 870 99 868 97 1004 97 787 97 842 95 815 91 959 92 807 99 863 98 870 98 1009 97 H. Medicinhåndtering - Generelt 2012 2011 2010 2009 N = totale antal tilsyn N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 Ja % Ja % Ja % Ja % Plejehjemstilsynet 2012 Side 31 af 46

123 141 143 Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og -år eller ved sikker genkendelse Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder 808 99 872 99 880 99 1021 98 808 99 879 100 892 100 1034 99 805 99 874 99 886 99 1025 99 I. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt N = totale antal tilsyn 2012 2011 2010 2009 N = 812 N = 882 N = 892 N = 1040 311 312 313 De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Ja % Ja % Ja % Ja % 806 99 863 98 867 97 1005 97 580 71 670 76 804 90 877 84 798 98 856 97 871 98 987 90 Stikprøver Nedenstående tabeller angiver antallet af svaret JA på de anførte spørgsmål. De enkelte spørgsmål kunne besvares med ja, nej eller ikke aktuelt. Procenterne er udregnet alene ud fra det antal sager, hvor spørgsmålet var relevant. Tallene i venstre side af tabellerne er identifikationsnumre, svarende til målepunkterne i det afrapporteringsskema, som udfærdiges i forbindelse med tilsynene. Antal stikprøver var 2729 i 2011, 2821 i 2010, 3226 i 2009 og 3282 i 2008. Plejehjemstilsynet 2012 Side 32 af 46

Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 Ja % Ja % Ja % Ja % 2111 Aktivitet (ADL) 2331 92 2557 94 2452 87 2752 85 2112 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 2194 87 2417 89 2370 84 2634 82 2113 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 2316 91 2535 93 2429 86 2633 82 2114 Smerter 2210 87 2325 85 2124 75 2366 73 2115 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 2303 91 2529 93 2464 87 2763 86 2116 Vejrtræning og kredsløb 2067 82 2331 85 2215 79 2399 74 2117 Søvn og hvile 2259 89 2394 88 2244 80 2534 79 2118 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 2238 88 2524 92 2399 85 2640 82 2119 Hud og slimhinder 2231 88 2358 86 2183 77 2453 76 21110 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 2231 88 2457 90 2395 85 2666 83 21111 Ernæring, inkl. vægt 2214 87 2521 92 2413 86 2729 86 Plejehjemstilsynet 2012 Side 33 af 46

Sygdomme, pleje og behandling 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 216 217 212 214 213 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap Hos beboere med kroniske sygdomme er det beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om kontrol af de kroniske sygdomme De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af resultatet af pleje og behandling Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser Ja % Ja % Ja % Ja % 1997 79 2066 76 1829 65 2125 66 1807 74 1870 72 - - - - 1924 76 2134 78 1655 59 2086 65 1580 63 1766 65 - - - - 2365 93 2526 93 2499 89 2781 86 Plejehjemstilsynet 2012 Side 34 af 46

Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 222 223 224 225 226 Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende Ja Nej Ja % Ja % Ja % 2494 99 2687 98 2737 97 3097 96 2481 98 2673 98 2644 94 3042 94 2501 99 2668 98 2637 93 3136 97 1407 97 2092 98 2264 99 2613 97 2475 98 2684 98 2758 98 3121 97 Plejehjemstilsynet 2012 Side 35 af 46

Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 1112 1113 1114 Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling Præparatets navn, dispenserings-form (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke Ja % Ja % Ja % Ja % 2480 98 2666 98 2688 95 3067 95 2493 99 2624 96 2650 94 3041 94 2094 83 2163 79 2485 88 2946 91 1115 Dosis, herunder tidspunkt for indgift 2414 96 2580 95 2559 91 3037 94 1116 Enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin 2258 95 2363 93 2395 91 2809 93 1117 Behandlingsindikation 2193 87 2302 85 2348 83 2725 84 Plejehjemstilsynet 2012 Side 36 af 46

Ledelsen sikrer, at medicinen opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne, og at medicinen ikke er for gammel 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 121 122 Medicinen opbevares utilgængeligt for uvedkommende Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin Ja % Ja % Ja % Ja % 2512 99 2720 100 2782 100 3197 99 2513 99 2715 100 2768 99 3190 99 124 125 126 127 128 Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning 2289 91 2533 94 2570 93 2993 93 2133 90 2296 88 - - - - 2403 95 2563 95 - - - - Ophældt p.n. medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning 359 68 512 78 636 92 723 92 Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin er i orden 2363 94 2501 93 - - - - 129 Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed 810 80 967 81 - - - - Plejehjemstilsynet 2012 Side 37 af 46

Plejepersonalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 130 131 132 Der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hvornår den behandlende læge har gennemgået beboerens medicin Ja % Ja % Ja % Ja % 2345 93 2487 92 - - - - 2375 95 2500 93 2503 91 2886 92 2262 90 2163 80 - - - - Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (informeret samtykke) 2012 2011 2010 2009 n = det totale antal stikprøver n = 2535 n = 2729 n = 2821 n = 3226 911 914 Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje Ja % Ja % Ja % Ja % 1993 79 1975 72 1611 57 1594 49 1586 65 1562 60 1314 49 1327 42 Plejehjemstilsynet 2012 Side 38 af 46