Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale

Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale 1. udgave 1999 Den centrale afdeling for sygehushygiejne Statens Serum Institut

INDHOLD FORORD 7 1.0 INDLEDNING 9 1.1 BAGGRUND 9 1.2 KOMPLIKATIONER 9 1.3 SYMPTOMER PÅ INFEKTION OG DIAGNOSE 10 1.4 SYGEHUSERHVERVET KATETERRELATERET INFEKTION 11 1.5 NOMENKLATUR 12 1.6 PROBLEMETS OMFANG 12 1.7 DANSKE ERFARINGER 14 1.8 REGISTRERING AF KOMPLIKATIONER 15 1.9 FOREBYGGELSE 16 2.0 MIKROBIOLOGI 17 3.0 PATOGENESE - FREMMEDLEGEMEPROBLEMATIKKEN 19 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 20 4.1 KILDER TIL INFEKTIONER HOS PATIENTER 20 4.1.1 Huden omkring indstiksstedet 20 4.1.2 Kateterstuds 20 4.1.3 Hæmatogen spredning 21 4.2 VALG AF KATETER 21 4.2.1 Katetermateriale 21 4.2.2 Enkel- og flerlumen centrale venekatetre 21 4.2.3 Tunneleret kateter med cuff og total implanterbare intravaskulære enheder 21 4.2.3.1 Kateter med cuff 22 4.2.3.2 Total implanterbare intravaskulære enheder 22 4.2.4 Midlinekateter 22 4.2.5 Imprægnerede katetre 23 4.2.6 Elektrisk ladede katetre 23 4.3 KATETRETS PLACERING 24 4.4 ASEPTISK TEKNIK 24 4.4.1 Operationsstue/sengestue 24 4.4.2 Håndhygiejne 25 2

INDHOLD 4.4.3 Personalets påklædning 25 4.4.4 Huddesinfektion 25 4.4.5 Afdækning 26 4.5 HÅRFJERNELSE 26 4.6 FORBINDING 27 4.7 SKIFT AF INFUSIONSSÆT 28 4.8 SKIFT AF KATETRE 28 4.8.1 Perifere venekatetre 28 4.8.2 Centrale venekatetre 28 4.8.3 Pulmonale arteriekatetre 28 4.8.4 Perifere arteriekatetre 29 4.8.5 Subkutane kanyler 29 4.8.6 Spinalkatetre og epiduralkatetre 29 4.9 INJEKTIONSPORT, NEEDLELESS CONNECTOR OG OBTURATOR 29 4.10 INFUSIONSFILTER 30 4.11 TRYKMÅLINGSUDSTYR 31 4.12 INFUSIONSVÆSKE 31 4.13 PRÆPARATION AF INFUSION 32 4.14 GENNEMSKYLNING AF INTRAVASKULÆRE KATETRE 33 4.14.1 Perifere katetre 33 4.14.2 Centrale venekatetre 33 4.14.3 Perifere arteriekatetre 34 4.15 BLODPRØVETAGNING 34 4.16 SPECIALIST TEAM 34 5.0 REKOMMANDATIONER 35 5.1 PERIFERE VENEKATETRE 35 5.1.1 Valg af kateter 35 5.1.2 Valg af indstikssted 35 5.1.3 Kateteranlæggelse 35 5.1.4 Forbinding 35 5.1.5 Indløbstid for infusionsvæske 35 5.1.6 Indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger 36 5.1.7 Skift af infusionssæt 36 3

INDHOLD 5.1.8 Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted 36 5.1.9 Skift og omlægning af kateter 37 5.1.10 Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion 37 5.2 CENTRALE VENEKATETRE OG PULMONALE ARTERIEKATETRE 37 5.2.1 Valg af kateter 37 5.2.2 Valg af indstikssted 38 5.2.3 Kateteranlæggelse 38 5.2.4 Forbinding 38 5.2.5 Indløbstid for infusionsvæske 38 5.2.6 Indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger 39 5.2.7 Skift af infusionssæt 39 5.2.8 Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted 39 5.2.9 Blodprøvetagning 40 5.2.10 Kateterskift og omlægning 40 5.2.11 Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion 40 5.3 CENTRALE VENEKATETRE TIL HÆMODIALYSE 41 5.3.1 Valg af kateter 41 5.3.2 Valg af indstikssted 41 5.3.3 Kateteranlæggelse 41 5.3.4 Efter kateteranlæggelse 41 5.3.5 Forbinding 42 5.3.6 Dialysetilkobling 42 5.3.7 Tilsyn og pleje af kateter og anlæggelsessted 42 5.3.8 Kateterskift og omlægning 42 5.3.9 Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion 43 5.4 ARTERIEKATETRE 43 5.4.1 Valg af kateter 43 5.4.2 Valg af indstikssted 43 5.4.3 Kateteranlæggelse 43 5.4.4 Forbinding 43 5.4.5 Indløbstid for flush -væske 44 5.4.6 Skift af tryksæt 44 5.4.7 Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted 44 5.4.8 Blodprøvetagning 44 5.4.9 Kateterskift og omlægning 44 5.4.10 Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion 45 4

INDHOLD 5.5 SUBKUTANEKANYLER 45 5.5.1 Valg af indstikssted 45 5.5.2 Kanyleanlæggelse 45 5.5.3 Indløbstid for infusionsvæske 45 5.5.4 Tilsyn og pleje af kanyle og indstikssted 46 5.5.5 Skift af kanyle 46 5.6 SPINAL- OG EPIDURALKATETRE 46 5.6.1 Kateteranlæggelse 46 5.6.2 Efter kateteranlæggelse 46 5.6.3 Forbinding 47 5.6.4 Bolus-injektion i katetret 47 5.6.5 Indløbstid for infusionsvæsker 47 5.6.6 Skiftning af infusionssæt og forlængerslanger 47 5.6.7 Skift af filtre 47 5.6.8 Ved tegn på kateterrelateret infektion 48 5.6.8.1 Lokal (kutan) hudinfektion 48 5.6.8.2 Svære epidurale infektioner 48 6.0 PERITONEALDIALYSEKATETRE 49 6.1 BAGGRUND 49 6.2 SMITTEVEJE 49 6.3 TYPER AF KATETRE 50 6.3.1 Kateter materiale 50 6.4 ANTIBIOTIKA PROFYLAKSE 50 6.5 KATETERANLÆGGELSE 50 6.6 POSTOPERATIV KATETERPLEJE 50 6.7 EXIT-SITE PLEJE 51 6.8 BRUSEBAD, KARBAD OG SVØMNING 51 6.9 STAFYLOKOKBÆRERE 51 6.10 BETYDNING AF HYGIEJNISKE FORHOLDSREGLER 51 7.0 REKOMMANDATIONER FOR PERITONEALDIALYSEKATETER 53 7.1.1 Valg af kateter 53 7.1.2 Kateteranlæggelse 53 7.1.3 Efter kateteranlæggelse 53 7.1.4 Forbinding 53 7.1.5 Skift af dialysepose 54 7.1.6 Tegn på kateterrelateret infektion 54 7.1.7 Tilsætning af antibiotika til dialysevæsken 54 5

INDHOLD OVERSIGT OVER REKOMMANDATION FOR HÅNDHYGIEJNE I RELATION TIL ANLÆGGELSE, PLEJE OG MANIPULATION AF INVASIVE KATETRE 55 OVERSIGT OVER REKOMMANDATIONER FOR HYPPIGHED AF SKIFT AF INVASIVE KATETRE, FORBINDING OG INFUSIONSÆT 56 LITTERATURLISTE 58 STIKORDSREGISTER 67 6

FORORD Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale erstatter informationsmaterialet om Forebyggelse af infektioner relateret til brug af intravenøst udstyr fra juni 1997. Råd og anvisninger er udvidet til at omhandle alle typer af intravaskulært udstyr, og som noget nyt indeholder bogen hygiejniske rekommandationer for epidural- og peritonealdialysekatetre. I bogens første afsnit beskrives omfanget af kateterrelaterede infektioner såvel nationalt som internationalt. De følgende afsnit indeholder en litteraturgennemgang af de faktorer, der har betydning for opståen af infektioner og forebyggende hygiejniske foranstaltninger gennemgås. Dernæst findes arbejdsgruppens hygiejniske rekommandationer for de enkelte typer af katetre. Rekommandationerne bygger på evidensbaseret viden eller god klinisk praksis, hvor videnskabelige undersøgelse ikke foreligger. Bogen er især rettet til hygiejneudvalg, hygiejnesygeplejersker, kliniske mikrobiologer og hjemmesygeplejersker mhp. tilpasning og ajourføring af hygiejniske retningslinier og metodebøger på sygehusene og i hjemmeplejen. Samarbejdet med Amternes Lægemiddelregistreringskontor I/S har medført en hensigtsmæssig harmonisering af anbefalinger for holdbarhed og indløbstider for infusionsvæsker. 7

FORORD Manuskriptet er udarbejdet af en arbejdsgruppe, som har bestået af: Klinisk sygeplejespecialist Tove Buck, Anæstesiologisk intensiv afdeling, Bispebjerg Hospital Amtshygiejnesygeplejerske Conni Ehlert, Sønderborg Sygehus, Sønderjyllands Amt Klinikchef Kirsten Eliasen, Thoraxanæstesiologisk klinik, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut Souschef Helle Jonssen, Dialyseafdelingen, Amtssygehuset i Herlev Overlæge Nikolaj Mortensen, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Sundhedsvæsnet, Frederiksborg Amt Reservelæge Janne Nielsen, Sektor for Mikrobiologi, Statens Serum Institut Hygiejnesygeplejerske Marianne Pagh, Centralsygehuset i Slagelse, Vestsjællands Amt Klinisk oversygeplejerske Jette Skiveren, Anæstesiologisk afdeling - Smerteklinikken, Bispebjerg Hospital Hygiejnesygeplejerske Mette Christensen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Bogen er redigeret af hygiejnesygeplejerske Mette Christensen. Den centrale afdeling for sygehushygiejne og arbejdsgruppen ønsker at takke alle, der beredvilligt har bistået med hjælp ved udarbejdelsen. 8

1. INDLEDNING 1.1 BAGGRUND Brugen af invasive katetre til indgift af medicin og væske samt til indgift eller udtagning af blod er øget gennem de seneste år på grund af store tekniske fremskridt i den medicinske behandling. Katetre anvendes til mange terapeutiske og diagnostiske formål: rehydrering og/eller vedligeholdelse af hydrering transfusion administration af lægemidler hæmodynamisk monitorering blodprøvetagning parenteral ernæring dialyse invasive billeddiagnostiske og terapeutiske procedurer bedøvelse. 1.2 KOMPLIKATIONER Brugen af katetre indebærer en risiko for tilstødende komplikationer. Den alvorligste af disse er bakteriæmi og septikæmi, hvor bakterier eller andre mikroorganismer spredes i blodet. Systemiske komplikationer: Infektioner bakteriæmi septikæmi Lokale komplikationer: Infektioner infektion omkring indstikssted flebitis tunnelinfektion central venetrombose epidural absces peritonitis osteomyelitis i clavicula mediastinitis 9

INDLEDNING Andre hudreaktion pga. forbinding eller desinfektionsmidler ikke-infektiøs flebitis hæmothorax, pneumothorax, hydrothorax lungeemboli perforation af centrale kar arrhytmier. 1.3 SYMPTOMER PÅ INFEKTION OG DIAGNOSE Uforklaret feber samt tegn på lokal infektion i relation til katetret eller indstiksstedet giver anledning til mistanke om bakteriæmi eller septikæmi, som kan være forårsaget af mikroorganismer fra den lokale infektion. Spredning af infektionen kan være sket fra katetret via blodet eller, hvad der er sjældent, stamme fra kontamineret infusionsvæske, infusionspose og -slange eller donorblod. Diagnosen bakteriæmi stilles ved gentagne bloddyrkninger og septikæmi tillige ved supplerende kliniske observationer. Følgende definition kan anvendes: Bakteriæmi defineres som (1) tilstedeværelsen af levende mikroorganismer, konstateret i to blodprøver. Septikæmi defineres som (1) tilstedeværelse af levende mikroorganismer, konstateret ved to undersøgelser af blodet og med mindst to af følgende punkter opfyldt: 1) temperatur >38 o C eller temperatur <36 o C 2) tachycardia >90/min 3) tachypnoe >20/min 4) leukocyttal >12 x 10 9 eller <4 x 10 9 /liter 5) >10 9 stavkærnede og metamyelocytter/liter. Ved mistanke om kateterrelateret septikæmi bør katetret fjernes og kateterspidsen sendes til dyrkning ledsaget af to bloddyrkninger, en fra katetret og en fra perifer vene. Vækst af samme mikroorganisme i to af de tre prøver indikerer kateterrelateret septikæmi. Ved centrale venekatetre er det foreslået at underbygge diagnosen ved at trække en børste gennem 10

INDLEDNING katetrets inderside og derefter foretage kvantitativ dyrkning af materiale fra børsten. Derved kan udskiftning af katetret udskydes eller undgås (2). Metoden er ny, kun efterprøvet få steder og ikke altid fundet egnet (3). Lokal infektion vil ofte vise sig ved de klassiske tegn på inflammation (rødme, hævelse, varme, ømhed) og pussekretion ved indstiksstedet samt feber. Disse tegn kan mangle, selv om katetret er koloniseret med mikroorganismer. Ved mistanke om lokal infektion podes fra huden omkring indstiksstedet. Hvis det er forsvarligt, fjernes katetret efter forudgående huddesinfektion, og kateterspidsen undersøges for at fastslå infektionens ætiologi for dermed at kunne vejlede ved valg af antibiotika. Undersøgelse af kateterspidsen kan ske i det mikrobiologiske laboratorium ved fx Maki s metode, hvor 5-7 cm af kateterspidsen udrulles på en agarplade. Fund af mere end 15 kolonier kan repræsentere et fokus for en lokal eller systemisk infektion, mens fund af mindre end 15 kolonier anses for forurening af katetret, som kan være sket ved fjernelsen (4). Maki s data viste, at 25 af 250 undersøgte kateterspidser havde flere end 15 kolonier ved udrulning af kateterspidsen, bl.a. fra 4 patienter med kateterrelateret bakteriæmi. Det er foreslået, at dyrkning af spidser fra centrale venekatetre ikke bør foretages rutinemæssigt, men kun ved mistanke om septikæmi udgået fra katetret og/eller ved tegn på lokal infektion (5). Ved mistanke om transfusionsrelateret sepsis bør det anvendte blod sendes til mikrobiologisk undersøgelse. På de enkelte sygehuse findes retningslinier herfor. 1.4 SYGEHUSERHVERVET KATETERRELATERET INFEKTION Infektiøse komplikationer ved brug af katetre er sygehuserhvervede (nosokomielle), hvis infektionen hverken er påvist, beskrevet eller under inkubation på indlæggelsestidspunktet, men viser sig under eller efter indlæggelsen/behandlingen (1). 11

INDLEDNING 1.5 NOMENKLATUR I den engelsksprogede litteratur anvendes mange forskellige udtryk for lokal kateterrelateret infektion og kateterrelateret septikæmi: catheterrelated infection, catheter tip colonization, local catheter-related infection, catheter colonization, catheter-related septicemia, catheter-related bloodstream infection, primary catheter sepsis og intravascular device-related blood-stream infection. Definitionerne kan afvige fra den danske norm. Kateterrelateret infektion anvendes i denne bog både om den lokale og den systemiske infektion forårsaget af katetre i blodbanen, i spinal/ epiduralrummet og i peritonæum. 1.6 PROBLEMETS OMFANG Risikoen for bakteriæmi varierer med brugen af forskellige typer af katetre, og hyppigheden af infektiøse komplikationer afhænger af en lang række forskellige faktorer: hos patienten: grundsygdom, immunstatus og hudflora teknikken ved anlæggelsen: valg af indstikssted, personalets erfaring og overholdelse af aseptisk teknik valg af desinfektionsmiddel, katetertype og forbinding liggetid af kateter daglig pleje brud på systemet ved indgift af lægemidler m.m. Risikoen er mindst ved katetre, der ligger i kort tid. Ved katetre, der ligger i lang tid, er risikoen ganske betydelig. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA indsamler løbende data fra amerikanske sygehuse, bl.a. om forekomsten af sygehuserhvervet bakteriæmi ( blood-stream infections ). I perioden 1986-1997 fandt man, at forekomsten af blood-stream infection i forbindelse med centrale venekatetre kunne variere fra 4-14 tilfælde per 1.000 kateterdage. Hyppigheden var højest i brandsårsafdelinger og lavest i almen medicinske eller kirurgiske afdelinger (6). 12

INDLEDNING Figur 1 viser en oversigt over risikoen for septikæmi relateret til forskellige typer af intravaskulære katetre. Figur 1. Risiko for septikæmi ved forskellige typer af udstyr til intravaskulær adgang a. Kilde: Maki DG. (7). Anvendt med tilladelse fra udgiveren. Katetertype Rate Variations bredde Korttids katetre (Antal septikæmitilfælde/100 anlæggelser) Perifer i.v. kanyle Butterfly <0.2 0-1 Perifer i.v. kanyle percutan anlæggelse 0.2 0-1 venefremlægning 6 1-6 Arteriekatetre 1 0-2 Centrale katetre (uden cuff) 1 Universelle, flerlumen 3 1-7 Swan-Ganz 1 0-5 Hæmodialyse 5-10 3-18 Langtids/permanente katetre (Antal septikæmitilfælde/100 kateterdage) Perifert anlagt centralt venekateter (Midline) 0.20 - b CVK med cuff (Hickman-Broviac) 0.20 0.10-0.53 CVK med subkutan port (Port-a-Cath) 0.04 0.00-0.10 a Baseret på data fra nyligt udførte prospektive studier. b Manglende data. Alvoren af komplikationernes art er belyst i en amerikansk opgørelse, som fandt følgende komplikationer efter 102 tilfælde af kateterrelateret bakteriæmi: 12 tilfælde med septisk chok 7 tilfælde med purulent tromboflebitis 13

INDLEDNING 5 tilfælde med metastatiske infektioner 2 tilfælde med endocarditis 2 tilfælde med arteritis 12 tilfælde med længerevarende septikæmi (mere end 2 dage efter fjernelsen af kateter). Komplikationerne var hyppigst forårsaget af Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og Candida eller flere i kombination (8). Ved epidural anæstesi og efterfølgende epidural analgesi fandtes 4 (0,08%) infektioner efter kejsersnit hos 4.832 patienter (9). Intraspinale katetre anvendt til behandling af kroniske smerter er fundet at have en infektionsfrekvens på 0,6-0,8 per 1.000 kateterdage (10,11). Ud af 75 intensiv patienter i smertebehandling i gennemsnitlig 4 dage (3,5-5) fandtes 9 (12%) patienter med en lokal infektion, heraf 4 (5,3%) patienter med en infektion relateret til epiduralkatetret (12). 1.7 DANSKE ERFARINGER I 1982 blev der, som en del af et europæisk multicenter projekt, foretaget en opgørelse over komplikationer relateret til intravenøse katetre hos 601 kirurgiske patienter i Danmark. Intravenøst kateter blev anlagt hos 364, heraf centralt venekateter hos 28 (8%). Ud af de 364 patienter konstateredes flebitis hos 35 (10%) og bakteriæmi hos fem (0,8%), heraf en (3,6% af 28) med centralt venekateter (13). I perioden 1960-1991 var intravenøse katetre den hyppigste indgangsport for sygehuserhvervet bakteriæmi med S. aureus i Danmark. I 1991 blev der registreret knap 100 tilfælde (14). Et dansk centralsygehus fandt over en 8 måneders periode i 1989 otte tilfælde af kateterrelateret bakteriæmi, svarende til fem tilfælde per 1.000 kateterdage (5). Ved langtids brug af katetre til parenteral ernæring er kateterrelateret bakteriæmi en alvorlig komplikation. Hyppigheden af denne komplikation er belyst i en dansk undersøgelse omfattende 58 patienter, som gennemsnitlig var i behandling med denne teknik i 36 måneder. Her fandtes i en 12 års periode 0,25-0,28 tilfælde per kateterår (15). 14

INDLEDNING Både hæmodialyse og peritonealdialyse er ofte forbundet med infektioner. I 4 danske dialyse centre fandt Zimakoff et al. (16) ved en 3 måneders prospektiv analyse lokal kateterrelateret infektion hos 26 (15%) af 168 hæmodialyse patienter og exit-site eller tunnel infektion hos 22 (17%) af 129 patienter i peritoneal dialyse, i begge grupper hyppigst med S. aureus. For perioden 1976-93 fandtes S. aureus bakteriæmier hos 793 dialyse patienter, heraf >50% relateret til brug af katetre intravaskulært eller til hæmodialyse (17). Peritonitis er den væsentligste komplikation ved kontinuerlig peritonealdialyse, hvor der er fundet en hyppighed på 0,96 episode per behandlingsår, hyppigst med stafylokokker (18). Komplikationer ved brug af epiduralkateter er meddelt fra en undersøgelse i Fyns amt i 1992-1994. Ved anvendelse af ca. 3.000 katetre fandtes lokalinfektion hos 53 (1,8%) patienter, og der fandtes meningitis/spinal epidural absces hos 11 (0,37%) patienter (19,20). 1.8 REGISTRERING AF KOMPLIKATIONER Mange undersøgelser har kortlagt risikofaktorer ved brug af katetre for derved at forebygge komplikationerne. En kombination af kliniske data og mikrobiologiske resultater er brugt til at registrere uønskede bivirkninger, som lokal eller systemisk infektion o.a. Registreringerne bør anvendes for at vurdere værdien af forebyggende foranstaltninger og kan indgå som målepunkt i afdelingernes kvalitetsfremmende arbejde. Ved registrering af komplikationer hos patienter med katetre bør det tilstræbes at indsamle data efter standardiserede definitioner, så data om risikoen for uønskede bivirkninger kan sammenlignes. Da brugen af katetre kan variere meget fra afdeling til afdeling, er det bedst at udtrykke forekomsten af bivirkninger i forhold til antal dage patienten har været eksponeret, dvs. det antal dage patienten har haft kateter. Patientgrupperne bør også være sammenlignelige med hensyn til grundsygdom, immunstatus etc. 15

INDLEDNING 1.9 FOREBYGGELSE Forebyggelse af infektioner ved brug af katetre tager udgangspunkt i viden om ætiologi, smittekilde og smitteveje. Hudfloraen omkring indstiksstedet er hovedkilden til infektioner i relation til intravaskulære, epidural- og spinalkatetre. Her som i andre sammenhænge spiller antallet af mikroorganismer en stor rolle for infektionens opståen. Kateterstudsen, hvortil slangesættet kobles, diverse haner og injektionsmembraner kan også være indgangsveje til infektion i forbindelse med indgift af lægemidler, blodprøvetagning etc. Mere sjældne smittekilder er infusionsvæsken og hæmatogen spredning. Hygiejniske forholdsregler som håndhygiejne og aseptisk teknik ved kateteranlæggelse, pleje m.v. er vigtige faktorer i forebyggelsen af infektioner relateret til katetret, jævnfør kapitel 4. Fra udlandet foreligger mange vejledninger om forebyggelse af infektioner ved brug af intravaskulære katetre. Fra USA: CDC, 1996 (21), England: Elliot et al, 1994 (22) og Sverige: Nyström, 1998 (23). 16

2.0 MIKROBIOLOGI Infektioner relateret til katetre kan forårsages af forskellige mikroorganismer, der koloniserer yder- eller indersiden af katetret. Ved intravaskulære, epidural- og spinalkatetre kan katetrets yderside koloniseres af bakterier fra huden eller hæmatogent, mens katetrets inderside kan koloniseres gennem kateterstuds eller kontamineret infusionsvæske, hvorfra der kan ske spredning. De mikroorganismer, der hyppigst er årsag til kateterrelateret infektion ved intravaskulært og epiduralt/spinalt udstyr, er koagulasenegative stafylokokker, S. aureus eller Candida species (19,21,24,25). Også ved peritonealdialysekatetre er infektionerne hyppigst forårsaget af S. aureus og koagulasenegative stafylokokker, men derudover ses infektioner med Pseudomonas species, corynebakterier, Enterococcus species og svampe (26). Blandt de koagulasenegative stafylokokker er det især Staphylococcus epidermidis, der er årsag til kateterrelateret infektion (24,27). S. epidermidis, der normalt er en harmløs bakterie tilhørende hudens normalflora, kan fremkalde alvorlige infektioner, hvis den indføres i blodbanen. De fleste kateterrelaterede infektioner med S. aureus er indført i blodbanen fra huden, sandsynligvis i forbindelse med anlæggelsen. Også S. aureus er i stand til at adhærere til fibronectin (24,28), som er en del af den biofilm, der ofte forekommer på et intravenøst anlagt kateter. Hvis septikæmien persisterer trods fjernelse af katetret, kan det skyldes, at der er opstået et fokus andet steds i kroppen, fx ved endocarditis (27). Acinetobacter species, Pseudomonas species og Xanthomonas maltophilia er eksempler på gramnegative bakterier, som kan findes i hospitalsmiljøet og lejlighedsvis på huden. Disse bakterier er rapporterede som årsag til kateterrelateret sepsis (22). Enterobacter species, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Serratia marcescens og Pseudomonas species kan give mistanke om kontamineret infusionsvæske eller kontamineret intravaskulært trykmålerudstyr (27). Også almindeligt forekommende hudbakterier som corynebakterier og Bacillus species kan forårsage kateterrelaterede infektioner. Disse bakterier 17

2. MIKROBIOLOGI bliver sædvanligvis indført fra huden eller via kateterstudsen (22). Svampe kan også være årsag til kateterrelaterede infektioner. Candida species, især C. albicans og C. parapsilosis, er ansvarlige herfor (22). Traditionelt anses Candida at komme fra patientens egen flora, tilført hæmatogent fra patientens mavetarmkanal (21). Eksogen smitte via kontaminerede væsker, kontamineret udstyr eller koloniserede hænder kan også være årsag til disse infektioner (27). Parenteral ernæring, specielt lipidholdige emulsioner, kan fremskynde væksten af mange bakterier og svampe, fx C. parapsilosis og Malassezia furfur (27). 18

3.0 PATOGENESE - FREMMEDLEGEMEPROBLEMATIKKEN Bakterier, der kommer ind i blodbanen, adhærerer til mikroskopiske ujævnheder på kateteroverfladen, således at denne koloniseres, og bakterier frigives evt. til blodbanen med bakteriæmi til følge 1. I forbindelse med kolonisationen af katetret producerer nogle mikroorganismer - især visse koagulasenegative stafylokokker - en ekstracellulær polysakkaridholdig substans kaldet slim. Denne slim udgør en biofilm sammen med bakteriekolonier og vævsproteiner, der er adhærent til kateteroverfladen. Slim menes at have betydning for vedligeholdelse af kolonisationen af katetret, måske ved at hæmme de neutrofile granulocytters evne til fagocytose. Biofilmdannelsen spiller uden tvivl en stor rolle i forbindelse med fremmedlegemeinfektioner, herunder infektioner relateret til katetret, men hvordan det foregår er mere uklart. En teori er, at mikroorganismerne i biofilmen ligger beskyttet mod kroppens egne forsvarsmekanismer (fx granulocytter, makrofager, komplement og antistoffer). En anden teori er, at fremmedlegemet medfører en ren lokal hæmning af immunsystemet ved bl.a. at hæmme de neutrofile granulocytters kemotaksi og baktericide effekt, samt ved at give anledning til en lokaliseret komplement mangel (24,29,30,31). 1 Bakteriers adhæsion foregår ved en direkte binding til kateteroverfladen - dels ved Van der Waals kræfter og hydrofobe bindinger og dels ved binding til diverse vævsproteiner, der få minutter efter kateteranlæggelsen adhærerer til kateteroverfladen. Affiniteten til vævsproteinerne varierer betydeligt blandt de forskellige bakterier. Generelt fremmer fibrinogen, fibronectin og i mindre omfang også laminin adhæsionen til stafylokokker, mens albumin synes at have den modsatte virkning. Hvad angår S. epidermidis mener nogle, at pili-lignende strukturer og et bestemt adhesin har betydning for adhæsionen til plast. Ud over de nævnte proteiner fremmes adhæsionen af S. aureus desuden af thrombospondin, Collagen IV samt Von Willebrand faktor. Selve tilstedeværelsen af fremmedlegemet øger desuden virulensen af S. aureus. 19

4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER I dette kapitel gennemgås faktorer, der har indflydelse på risikoen for kolonisation af intravaskulære og epiduralkatetre, samt forebyggende hygiejniske foranstaltninger. 4.1 KILDER TIL INFEKTIONER HOS PATIENTER 4.1.1 HUDEN OMKRING INDSTIKSSTEDET De fleste kateterrelaterede infektioner opstår ved, at mikroorganismer migrerer fra huden via katetrets indstikssted, langs med ydersiden af katetret og eventuelt koloniserer katetret (19,27,28,32). Figur 2. Potentielle kilder til kontaminering af intravaskulære udstyr. Kilde: Pearson ML. (21) 4.1.2 KATETERSTUDS Kateterstudsen er også en kilde til kolonisation af katetret. Mikroorganismer kan introduceres til studsen via patientens egen hud eller personalets hænder. Fra en kontamineret studs kan mikroorganismer migrere langs med katetrets inderside og spredes til blodet (28). Flere undersøgelser bekræfter dette (33,34). Forurening af kateterstudsen har måske særlig betydning som smittekilde, hvis katetret ligger i længere tid (> 30 dage) (21,24), dog kan infektioner udgående fra studsen også forekomme ved kortvarig brug (35). 20

4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER Kateterstudsens betydning for infektion er fortsat utilstrækkelig belyst, og kolonisation af studsen er ofte forbigående og kan derfor ikke anvendes til at forudsige en kateterrelateret infektion (28). 4.1.3 HÆMATOGEN SPREDNING Hæmatogen spredning til katetret fra et fokus andet steds i kroppen, såsom lunger, gastrointestinalkanal eller urinveje, forekommer sjældent (19, 28). 4.2 VALG AF KATETER Valg af intravenøs katetertype afhænger af formål, forventet behov og varighed for kateterisationen. 4.2.1 KATETERMATERIALE Perifere venekatetre af teflon har vist sig at være forbundet med færre infektioner end katetre fremstillet af polyvinylklorid (PVC) (36). Ved centrale venekatetre anbefales katetre af polyuretan, teflon eller silikone (37). 4.2.2 ENKEL- OG FLERLUMEN CENTRALE VENEKATETRE Flerlumen centrale venekatetre, der ofte af klinikerne foretrækkes frem for enkeltlumen katetre, er i flere undersøgelser forbundet med en højere infektionsrisiko (38,39), mens andre undersøgelser ikke finder nogen forskel (40,41). En undersøgelse viser, at ved halvdelen af anlagte tripellumen katetre benyttes kun det ene lumen (42). CDC anbefaler kun at bruge flerlumen centrale venekatetre, når det er væsentligt for behandlingen af patienten (21). 4.2.3 TUNNELERET KATETER MED CUFF OG TOTAL IMPLANTERBARE INTRAVASKULÆRE ENHEDER Forventes det, at patienten har behov for intravenøs adgang i mere end 4-8 uger, anbefales (37) det at anlægge et tunneleret kateter med cuff (krave) eller en total implanterbar intravaskulær enhed (fx Port-a-cath). Anvendelsen af disse typer katetre er forbundet med en lavere infektionsrisiko end andre typer centrale venekatetre (se figur 1, kap. 1, afsnit 1.6). 21

4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.2.3.1 KATETER MED CUFF Broviac- og Hickman-katetre er permanente katetre udstyret med en cuff. Katetret er anlagt via en subkutan tunnel. Cuffen er designet, så den danner en mekanisk barriere, der hindrer mikroorganismer fra huden i at vandre langs katetrets yderside til blodbanen (43). Endvidere er der udviklet en cuff, der er imprægneret med sølv-ioner, og som kan monteres på ethvert centralt venekateter før anlæggelse. Cuffen danner både en mekanisk og en kemisk barriere mod invasion af mikroorganismer på katetrets yderside. Undersøgelser har vist, at cuffen effektivt reducerer såvel kateterkolonisation som kateterrelateret sepsis (43,44). Da cuffen er monteret på katetrets yderside, beskytter den ikke katetrets inderside mod transmission af mikroorganismer fra en kontamineret kateterstuds eller infusionsvæske. 4.2.3.2 TOTAL IMPLANTERBARE INTRAVASKULÆRE ENHEDER En total implanterbar intravaskulær enhed (fx Port-a-cath) består af en injektionskapsel og et centralt venekateter. Injektionskapslen, der er tilsluttet et subkutant tunneleret intravenøst kateter, er kirurgisk implanteret i en subkutan lomme på patientens thoraxvæg. Huden udgør således en naturlig barriere mod kontaminering af det implanterede system og er med til at reducere risikoen for infektion. Undersøgelser viser, at infektionsfrekvensen er lavere ved total implanterbare intravaskulære enheder end ved katetre anlagt til langtidsbrug (fx centrale venekatetre) (45). Adgang til injektionskapslen sker gennem huden med en speciel sleben kanyle. Ved behov for intravenøs adgang i flere dage anlægges og fikseres kanylen til brystkassen (46). Anbefalinger for hyppigheden af kanyleskift ved kontiunerlig infusion fremgår ikke af litteraturen, men fra praksis er der erfaring med skift af kanylen med intervaller fra tre til 14 dage. 4.2.4 MIDLINEKATETER Et midlinekateter er et perifert kateter (7,6-20,3 cm) af silikone eller polyuretan, der anlægges via vena basilica og i skalpvenen hos nyfødte. Undersøgelser viser, at midlinekatetre er forbundet med en lavere forekomst af flebitis end korte perifere venekatetre og med en lavere rate af infektioner end centrale venekatetre (47,48). Der er ingen anbefaling for skift af midlinekateter med mindre patienten har uforklarlig feber eller purulent siven fra indstiksstedet (21,49). 22

4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER En særlig type af midlinekatetre er lavet af en ny sammensætning af polymerer, som blødgøres og udvides i længde og diameter efter anlæggelsen (47). I forbindelse med anvendelsen af disse katetre (Landmark, Menlo Care; Inc.; Menlo Park, CA) er observeret alvorlige allergiske komplikationer som dyspnø, hypertension og hjertestop (47,49,50). 4.2.5 IMPRÆGNEREDE KATETRE Intravenøse katetre imprægneret med antiseptiske eller antibiotiske midler er udviklet for at opnå en kateteroverflade, der er modstandsdygtig overfor kolonisation. Mekanismen bag de imprægnerede katetres modstandsdygtighed er, at midlerne langsomt frigives fra katetrets overflade til omgivende væv og hud. Herved opnås en hæmmende effekt på de mikroorganismer, der findes ved kateterrelaterede infektioner (51,52). Flere forskellige typer katetre med bakteriostatisk effekt er udviklet. Eksempler herpå er bl.a. et særligt type Swan-Ganz kateter, hvor heparin er bundet til katetrets overflade med en kvartær ammoniumforbindelse. Formålet med heparin-bindingen er at reducere risikoen for tromboser. I tillæg opnås en antimikrobiel aktivitet, da den kvartære ammoniumforbindelse virker baktericidt (53). Vedrørende kvartære ammoniumforbindelser henvises til Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren (54). Brug af venekateter imprægneret med klorhexidin og/eller sølvsulfadiazine medfører i flere, men ikke alle undersøgelser, reduktion i forekomsten af flebitis og kateterrelateret infektion (55,56,57). Flere og bedre undersøgelser er påkrævet, før denne type katetre kan tages i brug (58). Antibiotika-imprægnering (fx cefalosporin, minocycline og rifampicin) af katetre reducerer forekomsten af kateterrelateret infektion (59,60,61). Ulempen ved anvendelsen af antibiotika til dette formål er risikoen for øget forekomst af resistente mikroorganismer. 4.2.6 ELEKTRISK LADEDE KATETRE Elektrisk ladning af overflader på katetre har vist sig at kunne afstøde/afvise eller dræbe mikroorganismer og dermed hindre kolonisation. Det elektriske system hæmmer mikroorganismernes vandring langs både katetrets inder- og yderside (62). Området er fortsat nyt og kræver flere undersøgelser (35). 23