Å Š Ê D E F G H I J I H K L M N O P N L O Q P R F S T J I U I H K Q L N O V N L O Q P! " # $ % & ' ( & ) * +, $ % - $ + &. /, 0 %, ( $ 1 1 2 % * 3 4 5 6 7 6 6 6 8 9 $ : ; ' % <, = 0 : : * - $ % < * % >? 0 : : *, ( ' < * - $ % < * % W X Y Kommunenummer Kommunenavn Z [ \ ] ^ _ ` Tilsynskommune (kun ved støtteart 91) Landsbyggefonden (ved støtteart 91) / Byggeskadefonden (ved støtteart 92) a b c d e f g h i h j k l j b d l m g f c n n h o p q d r s d b t u v w v x y z { { } ~ { Telefon Telefon ƒ _ [ \ ] ^ _ ` ] ` \ ƒ ˆ ] 91 Renoveringsordning 92 Driftsstøtte 1 & 3 90 Trækningsretten Øvrige (frivillige arbejder) @ - $ + &, A & & * + ) B % A, & *,. < * C Bygherrekategori (kun ét kryds) Almen boligorganisation (1) Kommune (2) Region (3) Selvejende institution (4) Friplejeboligleverandør (10) Almen ungdomsboliginstitution (12) Bygherres boligorganisation og afdeling LBF s afdelingsnummer Afdelingsnavn Boligorganisationsnummer i LBF CVR-nummer Kontaktperson Š d h q i Œ j o d Ž m Telefon ~ ~ Š Š Š Š ª ª ««± ² ³ µ µ «¹ º» ¼ ½ ¾ À Á Â Ã Ä Adresse Postnummer og -distrikt Telefonnummer È É Í Î Ï Ð Î Î Í Ð EAN-nummer Ñ Ò ` Ó ƒ _ [ \ ] ^ _ ` Ò Ô ] Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I Q
3 Ü 6 5 6 Ü Ü 5 9 Administrationsorganisation Boligorganisationsnummer i LBF CVR-nummer Ý Þ ß Š Š Š Kontaktperson Telefon à á â ã ä å æ ç è á é ê ~ ~ Boligorganisationsnavn i LBF ë ì í í î ï ð ñ ò î ó ô õ ó ö ò ø ø ù î ñ ú û ü ý þ ÿ Adresse Postnummer og -distrikt Y Z [ \ ] ^ _ ` Byggeforretningsførers navneoplysninger Kontaktperson Forretningsførertype (kun ét kryds) â ä ã ä Almen boligorganisation (1) Anden forretningsfører (2) Telefon z z v t u u CVR-nummer Adresse! " # $ #! % & ' ( ) * + ) +, ( * ( ) - +. / 0 á è 1 á â 2 3 á 1 w z Postnummer og -distrikt Telefonnummer 4 5 7 È Š È 8 9 : ; < = >? @ 9 A B 9 C D = Kreditinstitutter Realkredit Danmark BRFkredit Nykredit LR Realkredit KommuneKredit DLR Kredit Nordea Kredit Andre kreditinstitutter (hvis navnet er angivet, er kreditinstituttet valgt) Etapeoplysninger Etapenummer 1. etapes ident Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I Û L
Byggeperiode Påbegyndelsesdato Forventet F G H F I H J F G K Ny forventet Faktisk Afleveringsdato L M N L O N P L M Q Udbudsformer (maks. 3 krydser) Hovedentreprise Fagentreprise Totalentreprise Offentligt udbud (1) (4) (7) Begrænset udbud (2) (5) (8) Underhåndsudbud (3) (6) (9) Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F IE M
Š Boligoplysninger før renovering Antal byggeafsnit i drift Familieboliger (lejl.) Ungdomsboliger Ældreboliger Andet Enkeltværelser Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² 7 É Š È Š 7 É Š È Š Heraf fælles boligareal Familieboliger (m²) 7 É Š È Š 7 É Š È Š Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Boligoplysninger efter renovering Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² Familieboliger (lejl.) 7 É Š È Š 7 É Š È Š Ungdomsboliger Ældreboliger Andet Enkeltværelser Heraf fælles boligareal Familieboliger (m²) 7 É Š È Š 7 É Š È Š Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I R
L L L L 3 Ü 6 5 T 6 6 U V T 5 6 5 9 Boligafsnitsidentifikation Byggeafsnitsnummer Byggeafsnitsnavn W X Y Z [ \ ] Beliggenhed ^ _` a b c d a e f d c g g Z h g i i j k l a a d b a m e ` n d g o Z h g o p Postnummer og -distrikt q r s t Œ n b o d h s p u Beliggenhedskommune Matrikelbetegnelse v s t o g p m j w ` x n d a y z ` a { c m a n d a Ejendomsnummer } r q Overtagelsesdato t ~ t ~ r Boligoplysninger før renovering Familieboliger (lejl.) Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² L L O ƒ M Q M L L O ƒ M Q M Ungdomsboliger Ældreboliger Andet Enkeltværelser L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L Heraf fælles boligareal L L O ƒ M Q M L L O ƒ M Q M Familieboliger (m²) Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler L L L Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I S Ö
Boligoplysninger efter renovering Familieboliger (lejl.) 3 Ü 6 5 6 Ü Ü 5 9 ˆ Š Œ ˆ ˆ Ž ˆ ˆ Ž ˆ Œ Œ ˆ Tæt/lav Antal m² Antal m² Antal m² Antal m² Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1 rum pr. bolig / boenhed 2 rum pr. bolig / boenhed 3 rum pr. bolig / boenhed 4 rum pr. bolig / boenhed Antal boliger / boenheder Areal (m²) Ungdomsboliger Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1-rumsboliger med bad/toilet og køkken 1-rumsboliger med bad/toilet, uden køkken 2-rumsboliger Antal boliger / boenheder Areal (m²) Ældreboliger Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1 rum pr. bolig / boenhed 2 rum pr. bolig / boenhed 3 rum pr. bolig / boenhed 4 rum pr. bolig / boenhed Antal boliger / boenheder Areal (m²) Andet Byggeri (kun ét kryds) Tæt/lavt Boligstørrelser 1 rum pr. bolig / boenhed 2 rum pr. bolig / boenhed 3 rum pr. bolig / boenhed 4 rum pr. bolig / boenhed Antal boliger / boenheder Areal (m²) Enkeltværelser Heraf fælles boligareal Familieboliger (m²) Ungdomsboliger (m²) Ældreboliger (m²) Andet (m²) Areal til fælleslokaler Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I P
3 Ü 6 5 T 6 6 U V 6 T 5 6 5 9 Grundudgifter Grundudgifter i alt Håndværkerudgifter fordelt på bygningsdele 1 Tag 2 Ydervægge 3 Døre og vinduer 4 Altaner og altangange 5 adskillelser 6 Fundament og kælder 7 Vådrum 8 Afløb i jord og bygninger 9 Tekniske anlæg 10 Øvrige bygningsdele 11 Arealudvidelse Sum (a) Andre håndværkerudgifter (b) Udgifter til byggeplads Bygherreleverance Særlige vinterforanstaltninger Mindre reguleringer og uforudseelige udgifter Støtteart 91: Der kan ikke budgetteres med reguleringer og uforudseelige udgifter Håndværkerudgifter i alt (a + b) È Š È Š Š Š 7 Š Š 7 È È Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I Õ
3 Ü 6 5 6 Ü Ü 5 Ü 6 5 T 6 6 U V T 5 6 5 9 Omkostninger Teknisk rådgivning Byggesagshonorar Bestyrelsesudgifter Genhusningsudgifter Byggeadministration Stiftelsesprovision Byggelånsrenter Øvrige finansielle udgifter Omkostninger i alt Gebyrer Bidrag til Byggeskadefonden Byggetilladelse og andre gebyrer Gebyrer i alt Driftsresultat i byggeperioden Driftsudgifter i byggeperioden Š É É 7 Š È 7 È 7 È Š 7 Š 7 È 7 È - Lejeindtægter i byggeperioden Driftsresultat i byggeperioden Regulering (kun ved støtteart 91) Regulering (indberettes i særlige tilfælde af Landsbyggefonden) Byggeudgift Samlet byggeudgift omfattet af Byggeskadefonden 7 È Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I8 š
3 Ü 6 5 6 Ü 6 Ü 5 9 Landsbyggefondens fordeling af samlede udgifter på støttekategorier (kun ved støtteart 91) Opretning Miljø Ombygning/sammenlægning Tilgængelighed Budgettal Infrastruktur Sum É È 7 È É È 7 È Fordeling af samlede udgifter på støttekategorier (kun ved støtteart 92) Forbedring/fornyelse Budgettal Vedligeholdelse Sum Anskaffelsessum (kun ved støtteart 91) Egen finansiering Infrastruktur Samlet anskaffelsessum i henhold til Landsbyggefondens regulativ 7 È Bemærkninger til fordeling af udgifter œ d a d a m a d ž ` e d ž Ÿ x n a d c y ž d a x e d a m a n d _ x e d x ` x a ` y ž a { ž a Ÿ n _d a x d Ÿ d d Ÿ ` n d _ x e d a x d j n d x y ` Ÿ _d n d ` x y { ` d _y d y y Ÿ d a { a i \ g Y Z Z Z Z Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I V
3 4 5 6 7 6 6 6 8 9 Valg af totaløkonomisk løsning Udfyldes af Landsbyggefonden: Vinduer Tag Facader Ved skema B skal der vedlægges totaløkonomisk vurdering for: Udfyldes af boligorganisationen: Anlægsinvestering Y Y Y Anlægsinvesteringerne skal angives inklusive alle omkostninger jf. totaløkonomimodellen Årsomkostning Jævnfør totaløkonomimodellen Y Y Y Er der i totaløkonomimodellen korrigeret for (*): Levetid/driftsinterval (kryds af hvis ja) Vedligeholdelsesprocent (kryds af hvis ja) Mest totaløkonomisk løsning valgt (kryds af hvis ja) Årsag til korrektioner (*) eller valg af anden løsning end den mest totaløkonomiske Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I Q O
Godkendelse af skema Frist for modtagelse Fristforlængelse for modtagelse Bygherre klar til indberetning Bygherres godkendelse X Y Y Støtteart 91: Kommunalbestyrelsens godkendelse Støtteart 91: Landsbyggefondens godkendelse Støtteart 92: Byggeskadefondens godkendelse Støtteart 91: Kommunalbestyrelsens godkendelse af ændring Støtteart 91: Landsbyggefondens godkendelse af ændring Støtteart 92: Byggeskadefondens godkendelse af ændring Revisors underskrift Begrundelse for afvisningen Õ M O V Q Q V N O M N L O Q Ö Q O N Ø O Ù Ú F I Q Q