Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev P-nummer: 1020937196 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 24-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/2
1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. maj 2018 modtaget et partshøringssvar fra Hjorthøjgård A/S, hvoraf fremgår, at de har indgået aftale med hjemmesygeplejen i Jammerbugt Kommune og er gået i gang med en handleplan, men at de ikke har bemærkninger til tilsynsrapporten i øvrigt. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ved afgørelse af 30. maj 2018 givet behandlingsstedet påbud om straks at indstille medicinhåndteringen på stedet, samt inden den 13. juni 2018 at sikre forsvarlig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser for at bringe de konstaterede forhold i orden. Påbud offentliggøres separat på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og på sundhed.dk. Er påbuddet ikke længere offentliggjort, har Styrelsen for Patientsikkerhed efterfølgende konstateret, at påbuddet er blevet efterlevet. Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed har efter gennemgang af forholdene på behandlingsstedet den 24. maj 2018 vurderet at behandlingsstedet falder i kategorien: Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af behandlingsstedet er baseret på følgende kilder: Tilsynsbesøg, udtalelse, drøftelse af påkrævede instrukser, medicingennemgang og journalgennemgang på den ene beboer på Akut/MMS, interview af leder og personale samt observationer. Ved tilsynet den 24. maj 2018, har Styrelsen for Patientsikkerhed lagt vægt på, at alle 15 målepunkter var uopfyldte. De uopfyldte målepunkter fordelte sig indenfor alle 4 områder: bostedets organisering, herunder manglende instrukser, samt journalgennemgang, medicinhåndtering og hygiejne. Det er styrelsens vurdering, at fravær af sundhedsfaglige instrukser, og personalets manglende kendskab til eksisterende retningsgivende dokumenter på bostedet, indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særlig problematisk i forbindelse med en akut opstået situation, i forbindelse med ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale, og i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme på bostedet. Side 2 af 13
Som udgangspunkt er det styrelsens vurdering, at fejl og mangler i medicinhåndteringen, rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden. Ved tilsynet på Akut/MMS boede der aktuelt en beboer, hvorfor der kun kunne foretages en stikprøve. Der var 6 fejl og mangler i relation til medicinlisten, og 4 fejl og mangler i relation til medicinbeholdningen. Den medicinansvarlige kunne ikke redegøre for sædvanlig praksis for medicinhåndtering på bostedet, da han var ny-tiltrådt medicinansvarlig, og en anden medarbejder kunne ikke redegøre for korrekt praksis ved udlevering og observation. Styrelsen vurderede, at fejlene og manglerne ikke var enkeltstående, og at flere af de fundne fejl og mangler kunne spores længere tilbage i tiden. Det er styrelsens vurdering, at mangelfuld journalføring, samt manglende entydighed og overskuelighed i journalføringen, kan rumme en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, intern kommunikation på bostedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. Ved tilsynet fremgik den aktuelle pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering delvist af de daglige notater, og observationer i relation til den medicinske behandling blev skrevet i en Kinabog. Det fremgik ikke af den elektroniske journal, at der forelå journalnotater i papirform, og ved tilsynet var det vanskeligt for personalet at genfinde notater vedrørende den sundhedsfaglige behandling. Styrelsen vurderede tillige, at manglende kendskab til og implementering af de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer vedrørende håndhygiejne og værnemidler, kan rumme en risiko for patientsikkerheden, da der kan være en risiko for smittespredning. Begrundelse for tilsynet På baggrund af en indberetning fra Børne- og ungdomspsykiatrisk Center, Skolebørnsafsnit C, Viborg, omhandlende fejlmedicinering af en 13-årig beboer, oprettede Styrelsen for Patientsikkerhed en tilsynssag, med henblik på at undersøge de sundhedsfaglige forhold på Hjorthøjgård A/S, afdeling AKUT / MMS. Til belysning af sagen anmodede styrelsen om en udtalelse i forhold til indberetningen, instruks for medicinhåndtering samt journalnotater. Styrelsen vurderede, at det fremsendte materiale var mangelfuldt, hvorfor styrelsen varslede et reaktivt tilsyn den 24. maj 2018. Ved tilsynet blev anvendt relevante målepunkter fra det risikobaserede tilsyn på bosteder 2018. Fund Med henblik på at afdække de sundhedsfaglige forhold som relaterede sig til indberetningen, blev bostedet Akut/MMS vurderet på i alt 15 målepunkter. Målepunkterne fordelte sig indenfor behandlingsstedets organisering, herunder instrukser, samt journalføring, medicinhåndtering og hygiejne. Alle 15 var uopfyldte, hvilket udløste 27 krav. Uddybende beskrivelse af fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Side 3 af 13
Krav Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks, der beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 1) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks, der beskriver personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 2a) Behandlingsstedet skal sikre, at instrukser overholder de formelle krav til instrukser, som det fremgår af Sundhedsstyrelsen vejledning (målepunkt 3) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 4a) Behandlingsstedet skal sikre, at alle journalnotater overholder de formelle krav til journalføring (målepunkt 5) Behandlingsstedet skal sikre, at de problemområder der er angivet i målepunktet, er fagligt vurderet og beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 6) Behandlingsstedet skal sikre, at der udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ved indflytningen, og den revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling som er iværksat hos patienten ift. aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at lægens tilkendegivelser efter lægekontakt er dokumenteret, og at der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en tilstrækkelig skriftlig instruks for medicinhåndtering. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 10a) Behandlingsstedet skal sikre, at personalet har mulighed for at overholde instruksen for medicinhåndtering, og at personalet følger denne (målepunkt 10b). Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 11a) Behandlingsstedet skal sikre, at dato for ordination og/eller seponering fremgår af medicinlisten (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at den aktuelt ordinerende læges navn/sygehusafdeling fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at behandlingsindikation for medicinsk behandling fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke fremgår af medicinlisten (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at enkeltdosis og døgndosis samt tidspunkt for indgift af fast medicin fremgår af medicinlisten (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at medicinlisten føres systematisk og entydigt (målepunkt 12) Side 4 af 13
Behandlingsstedet skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne /doseringsposerne (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at doseringsæsker/andre beholdere mærkes med patientens navn og personnummer (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato eller sterilvarer med overskredet udløbsdato (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 14a) Behandlingsstedet skal sikre, at personalet har mulighed for at overholde instruksen for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, og at personalet følger denne (målepunkt 14b) Behandlingsstedet skal sikre, at der udarbejdes en skriftlig instruks for håndhygiejne (målepunkt 16) Behandlingsstedet skal sikre, at ledelsen sikrer, at personalet har mulighed for at overholde instruksen om håndhygiejne, og at personalet følger denne (målepunkt 16) Side 5 af 13
2. Fund Behandlingsstedets organisering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 1a: Gennemgang af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Instruks opfylder krav Der var ikke en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. 1b: Interview om instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Personalet kender og følger instruks. 2a: Interview om instruks for patienternes behov for behandling. Instruks opfylder krav. Der var ikke en instruks for patienternes behov for behandling 2b: Instruks for patienternes behov for behandling. Personalet kender og følger instruksen 3 Interview og gennemgang af formelle krav til instrukser De retningsgivende dokumenter der forelå, levede ikke op til de formelle krav for instrukser. Journalføring Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 4a: Gennemgang af instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Instruks opfylder krav Der var ikke en instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. 4b: Interview om instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Side 6 af 13
5: Journalgennemgang vedrørende formelle krav til journalføring Journalføringen levede ikke op til de formelle krav for journalføring, idet det ikke fremgik, at dele af journaloplysningerne forelå på papir. 6: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer I stikprøven manglede beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer 7: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge I stikprøven manglede oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom aftaler med behandlingsansvarlig læge ikke fremgik af journalen. 8: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering I stikprøven var opfølgning og evaluering af aktuel pleje og behandling ikke konsekvent og systematisk journalført. Opfølgning på medicinsk behandling var bl.a. beskrevet i en Kinabog, mens andre observationer i forhold til den sundhedsfaglige behandling ikke kunne genfindes. Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 10a: Gennemgang af instruks for medicinhåndtering. Instruks opfylder krav Der var ikke en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering. 10b Interview om instruks for medicinhåndtering. Personalet kender og følger instruksen 11a: Gennemgang af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Instruks opfylder krav. Der var ikke en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. 11b: Interview om instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Personalet kender og følger Side 7 af 13
instruksen 12: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste Dato for ordination og/eller seponering fremgik ikke af medicinlisten Den aktuelt ordinerende læges navn fremgik ikke af medicinlisten Behandlingsindikationer for den ordinerede medicin fremgik ikke af medicinlisten Præparatets aktuelle handelsnavn fremgik ikke på 2 præparater Enkeltdosis og døgndosis for indgift af fast medicin fremgik ikkeaf medicinlisten Medicinlisten blev ikke ført entydigt og systematisk, idet der var 2 medicinlister, den ene medicinliste var håndskrevet, og de to medicinlister var ikke overensstemmende. 13: Observation vedrørende medicinhåndtering og medicinopbevaring Der var ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten, og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Doseringsæskerne var ikke mærket med patientens navn og cpr.-nummer Aktuel medicin var ikke opbevaret adskilt fra ikke-aktuel medicin På et præparat var det ikke muligt at se, om holdbarhedsdatoen var overskredet, idet blisterpakningen var taget ud af originalæsken 14a: Gennemgang af instruks for brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Instruks opfylder krav Der var ikke en instruks for brug af håndkøbslægemidler og kosttilskud. 14b Interview om instruks for brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og Ledelse og personale beskrev retningslinjer for brug af håndkøbslægemidler og kosttilskud, men ved medicingennemgangen kunne Side 8 af 13
kosttilskud. Personalet kender og følger instruksen der ikke redegøres for korrekt procedure vedr. brug af Multivitaminer og D- vitaminer. Hygiejne Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 16: Interview om procedurer for hygiejne Der var ikke en instruks for korrekt håndhygiejne, og ved interview kunne hverken ledelse eller medarbejder redegøre for korrekte procedurer for håndhygiejne i forbindelse med de sundhedsfaglige opgaver. Side 9 af 13
3. Relevante oplysninger Tilsynsrapport Oplysninger om behandlingsstedet Opholdsstedet Akut/MMS var et privat opholdssted under Hjorthøjgård A/S, som i alt drev 4 bosteder i Nordjylland. Målgruppen var børn og unge i alderen 6-18 år, der stod overfor enten at skulle bruge en akut anbringelsesplads for en periode, eller børn og unge, som skulle gennem et korterevarende, intensivt udrednings forløb. Målgruppen var børn og unge med udviklingsforstyrrelser, adfærdsforstyrrelser samt kontakt- og tilknytningsforstyrrelser. Akut/MMS modtog ikke børn og unge med meget udad-reagerende, personfarlig adfærd, og med stofmisbrug. Akut/MMS var godkendt til 2 pladser, aktuelt boede der kun en beboer. På Akut/MMS var der ansat 2 pædagoger, 4 pædagogiske medhjælpere, samt en psykolog, som primært deltog i rådgivning og undervisningsopgaver. Der var netop udpeget ny medicinansvarlig, som varetog opgaven 1 dag om ugen. Akut/MMS brugte stort set ikke vikarer. De sundhedsfaglige opgaver bestod primært af medicinhåndtering samt observationer i tilknytning hertil. Akut/MMS samarbejdede med psykiatrien både i Region Nordjylland og Region Midtjylland, børnelæger samt patienternes praktiserende læger. Om tilsynet Styrelsen for Patientsikkerhed havde inden tilsynet anmodet om materiale i form af en udtalelse i forhold til den indberettede sag, instruks for medicinhåndtering, samt journalnotater. Da styrelsen vurderede, at det fremsendte materiale var mangelfuldt, både i forhold til udtalelse og i forhold til instruks for medicinhåndtering, blev der fulgt op med et reaktivt tilsyn. Tilsynet blev gennemført ved interview af ledelse og personale, drøftelse af sundhedsfaglige instrukser, gennemgang af medicinhåndtering ved 1 beboer, samt ved journalgennemgang ved samme beboer. Afsluttende opsamling på tilsynets fund blev givet til afdelingsleder Allan Beith og pædagog Rasmus Nielsen Tilsynet blev foretaget af oversygeplejerske Rikke Selde og oversygeplejerske Susanne Bendi Side 10 af 13
4. Bilag Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn vil styrelsen som hidtil have et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol i form af f tilsynsbesøg eller anden undersøgelse, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres f på baggrund af bekymringshenvendelser, ligsynssager, klagesager eller medieomtale. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2 Side 11 af 13
Patientsikkerhed Et reaktivt tilsynsbesøg er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. Efter tilsynet får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering. Der laves derefter en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet på samme måde, som det sker ved de planlagte tilsyn. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for de to slags tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Tilsynet Et reaktivt tilsyn kan både være varslet og uvarslet. Uvarslede tilsyn bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 5. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 6 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 7. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 5 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3. 6 Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 615 af 31. maj 2017. 7 Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni 2016. Side 12 af 13
0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden 1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden 2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden 3. Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 8 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 9, f hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 8 Se sundhedsloven 215 b 9 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 13 af 13