Tilsynsrapport 2010 Bostedet Sundbygård

Transkript

1 J.nr. J.nr /4 p Tilsynsrapport 2010 Bostedet Sundbygård Adresse: Røde Mellemvej 52, 2300 København S Kommune: København Leder: Jesper Holbæk Dato for tilsynet: 14. september 2010 Telefon: E-post: jesper.holbaek@sof.kk.dk Tilsynet blev foretaget af: Tilsynsførende sygeplejerske Kirsten Thornval Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177, 4, blok D-E 2400 København NV Tlf Fax hvs@sst.dk

2 1 Baggrund - tilsynets form og metode Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder af december Vejledningen kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte, hvilket fremgår af det vedlagte bilag. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på boenhederne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til bostederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Tilsynsrapporten med bilag er sendt til tilsynskontoret og i kopi til bostedets forstander. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer en risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler indenfor den sundhedsfaglige dokumentation, patientrettigheder, medicinhåndtering og ernæring. Der var sket en betydelig forbedring af dokumentationen af virkningen af udleveret medicin givet efter behov. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var delvist fulgt, idet der var arbejdet med medicinhåndteringen på hele bostedet, især havde evaluering af udleveret p.n. medicin haft særligt fokus. Der var udarbejdet et nyt ark til beboermapperne, hvor de 11 sygeplejefaglige problemområder kunne beskrives. Arket var dog endnu ikke helt implementeret i alle afdelinger.

3 Anbefalinger Det anbefales at alle de 11 aktuelle eller potentielle sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsen vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, er beskrevet at iværksatte behandlinger evalueres at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er daterede at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at medicin doseret i medicinbæger er mærket korrekt med præparatets navn og styrke, beboernes, navn, personnummer, doseringsdato og udløbsdato på medicinbægerne at det fremgår af medicinskemaet, hvordan og hvorfra personalet skal udlevere medicin, når medicinen ikke er doseret i doseringsæskerne at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, at beboerne tilbydes at blive vejet ved indflytning at der udarbejdes kost og ernæringsplaner, når beboerne har behov herfor og at disse evalueres at de sundhedsfaglige oplysninger dokumenteres Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Sundbygård havde 161 beboere. Sundbygård var som sidste år under renovering, og der var en udslusningsssatelit i et nærliggende boligområde, ligesom bofællesskabet Dannebrogsgade var organiseret sammen med Sundbygård. Beboerne var psykisk syge, og flere beboere havde tillige misbrugsproblemer. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af bostedet og den sygeplejefaglige leder. De orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev boenheden besigtiget, og fem afdelingsledere, fem social- og sundhedsassistenter samt to beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos fem tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov.

4 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle bosteder bør have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at boenheden havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Lederen af boenheden oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Alle instrukserne blev gennemgået med nye medarbejdere i et forløb over 14 dage. Alle instrukser blev lagt på det lokale intranet, hvortil alle medarbejdere havde adgang. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne delvist blev fulgt i det daglige arbejde. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Boenheden anvendte beboermapper til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev fem beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, bortset fra én stikprøve der kun omfattede otte af de11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der manglede beskrivelser af vejrtrækning og kredsløb, bevægeapparat og af udskillelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap, både indenfor det somatiske og det psykiatriske område. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der i alle fem stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den behandlende/praktiserende læge i forbindelse med beboerens

5 indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den behandlende eller den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det, at der var planlagt undersøgelser for at følge om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. De sygeplejefaglige optegnelser hos de fem beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke helt rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det i enkelte tilfælde ikke, hvilken effekt der var af iværksatte behandlinger med p.n. medicin. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser, og den måde notaterne bliver skrevet på, var alle de relevante målepunkter opfyldt i fire ud af fem stikprøver. I én stikprøve blev der fundet et notat fra en læge uden dato. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at alle de 11 aktuelle eller potentielle sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsen vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, er beskrevet at iværksatte behandlinger evalueres at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er daterede Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Medicinen blev administreret på forskellig vis, afhængig af den enkeltes beboers formåen og den ordinerende læges anbefalinger. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt, men handelsnavnet stemte ikke i alle tilfælde overens med det, der stod på medicinskemaet. Sundhedsstyrelsen påpeger, at handelsnavn på medicinskemaet skal være i overensstemmelse med den medicin, der aktuelt forefindes i doseringsæskerne, og at et behandlingsforløb med samme dosis og skiftende handelsnavn skal dokumenteres i journalen fortløbende uden afbrydelser. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker var mærket korrekt. Medicin der var doseret i medicinbægre var ikke mærket korrekt, der manglede enten præparatets navn og styrke eller beboernes, navn, personnummer, doseringsdato og udløbsdato. Mærkningen af ophældt medicin i medicinbægre blev i flere tilfælde skrevet på låget af medicinbægret. Medicinbægre bør mærkes på selve medicinbægret. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin.

6 Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var ikke i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. Det blev oplyst, at når beboerne fik morfika blev præparaterne ikke doseret i doseringsæskerne, men blev ophældt i medicinbægre direkte fra morfikaskabet. Dette var årsagen til, at antallet af tabletter i doseringsæskerne ikke stemte overens med antallet af tabletter i medicinskemaet. Det blev i denne forbindelse drøftet, at når medicin, som er anført på medicinskemaet, ikke er doseret i doseringsæskerne, skal det tydeligt fremgå af medicinskemaet, at medicinen skal udleveres på anden vis. Der fandtes ikke fælles medicin på boenheden eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I alle stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende eller behandlende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at medicin doseret i medicinbæger er mærket korrekt med præparatets navn og styrke, beboernes, navn, personnummer, doseringsdato og udløbsdato på medicinbægerne at det fremgår af medicinskemaet, hvordan og hvorfra personalet skal udlevere medicin, når medicinen ikke er doseret i doseringsæskerne Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt distriktspsykiatrisk center fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle ældre beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Bostedet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Bostedet havde indført en ny rutine i forbindelse med dokumentation af patientrettigheder. Beboernes læge skulle tage stilling til, hvorvidt beboerne var varigt inhabile. Denne oplysning skulle anføres på stamkortet med lægens underskrift. Det blev drøftet, at det skulle dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt beboeren selv varetog sine helbredsmæssige interesser.

7 Der blev herudover udfærdiget en samtykkeerklæring, hvor beboerne flere gange årligt gav tilladelse til, at personalet måtte indhente og udveksle oplysninger til andre sundhedspersoner. Der blev dog aldrig indhentet eller udvekslet oplysninger med andre sundhedspersoner uden beboerens samtykke, med mindre beboeren ikke passede en behandling, der var udstedt ved dom, hvilket også fremgik af dokumentationen. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste altid indhentet på trods af den udfærdigede samtykkeerklæring. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - systematisk fremgik. Det blev i denne forbindelse drøftet, at beboerne skal inddrages, hver gang der bliver iværksat en behandling, og at det skal fremgå af dokumentationen, at behandlingen er indledt efter informeret samtykke med beboeren. En samtykkeerklæring kan ikke erstatte informeret samtykke, idet der skal gives et aktuelt og konkret samtykke før enhver behandling. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at det fremgår af dokumentationen, at der er indhentet informeret samtykke til behandling Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen blandt personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i køkkener og på toiletter, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på boenheden. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke.

8 Psykiaterne havde for nylig bedt om BMI på alle beboerne i antipsykotisk behandling. Personalet på bostedet havde tilsendt de ønskede oplysninger til psykiateren, men beboernes BMI var ikke dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. I en stikprøve havde en beboer gennem et stykke tid haft et vægttab. Ved gennemgang af de daglige notater kunne det konstateres, at beboeren havde hyppige diarreer, beboeren havde haft flere tilsyn af sin læge. Der var imidlertid ikke udarbejdet en ernæringsplan, og beboeren var ikke blevet vejet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at beboerne tilbydes at blive vejet ved indflytning at der udarbejdes kost og ernæringsplaner, når beboerne har behov herfor og at disse evalueres at de sundhedsfaglige oplysninger dokumenteres Aktivering og mobilisering Der var meget fokus på motion og bevægelse og der var etableret flere nye åbne tilbud, som kunne tilgodese beboernes behov for motion. Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning eller motion på bostedet. Tilbuddet var et åbent tilbud og foregik ofte som holdtræning. Der var ikke lagt individuelle træningsplaner for de enkelte beboere. Terapeuterne deltog dog i handleplansmøder, hvor indsatsen i forhold til aktivitetstilbuddet blev dokumenteret i de socialfaglige handleplaner. De fleste beboere var fysisk selvhjulpne. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede boenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at boenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på bostedet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Bostedet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele bostedet med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at der hvert kvartal blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Ved vurderingen blev der anvendt en række målepunkter, som skulle være opfyldt. Personalet blev underrettet om resultatet af vurderingen.

9 Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Kirsten Thornval Sygeplejerske Elisabet Hansen Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats