Målrettet og integreret sundhed på tværs

Transkript

1 Vision Målrettet og integreret sundhed på tværs Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om de fælles borgere, både ved samtidige indsatser og ved overgange mellem sektorer. Aftalen skal betyde, at borgerne oplever sammenhæng, høj faglig kvalitet og en respektfuld inddragelse i eget forløb. Sundhedsaftalen skal bidrage til at knække kurven, så uligheden i sundhed falder. Sundhedsprofilen 2013 viser, hvordan sundheden ser ud i vores region. Der er forskelle inden for regionen og store lokale udfordringer. Vi skal tilbyde mere differentierede og målrettede indsatser, så også sårbare og udsatte borgere i højere grad får mulighed for mere sundhed. Vi har sat os følgende mål for Sundhedsaftalen : 1. Flere gode og sunde leveår til borgerne i Region Sjælland 2. Borgerne skal opleve sammenhæng og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet 3. Mere sundhed for de samme penge For at nå målene skal vi skabe forandringer i det fælles sundhedsvæsen. Vi møder borgeren som en ligeværdig partner. Den enkelte borger er eksperten i sit eget liv med ressourcer og værdifuld viden om sin egen situation, som skal bringes langt bedre i spil i det enkelte forløb og i udviklingen af sundhedsvæsenet, fordi det betyder mere kvalitet og bedre resultater. Vi skal arbejde ud fra princippet om én borger, én plan. Samtidighed i det konkrete samarbejde om borgerens forløb forudsætter klarhed om roller, ansvar og opgaver. Vi byder ind med vores kompetencer og ressourcer, rettidigt og velkoordineret. Det faglige ansvar for borgerens forløb skal placeres til enhver tid. Vi skal nytænke vores fælles opgaveløsning i et integreret og borgernært sundhedsvæsen, hvor vi udnytter vores samlede ressourcer bedre, til gavn for borgeren. Det betyder, at vi er parate til at pulje midler eller flytte ressourcer fra en sektor til en anden, hvis der er dokumentation for, at LEON-princippet kan opfyldes. En sundhedsaftale med fine intentioner og flotte ord gør ingen forskel i sig selv. Ordene skal give mening for de medarbejdere der omsætte dem til handling der skaber forandring.

2 Kommunerne, sygehusene og de praktiserende læger har et fælles ansvar for at leve op til aftalen, så borgerens møde med sundhedsvæsenet i Region Sjælland i 2018 vil være kendetegnet ved at borgeren oplever at blive behandlet som en ligeværdig partner, der kan tage aktiv del i sit eget forløb og har mulighed for at tage ansvar for egen sundhed at borgeren oplever et smidigt forløb, hvor relevante parter samarbejder løbende og fleksibelt at borgeren ikke skal være postbud mellem sektorer, men at kommunikationen flyder rettidigt og korrekt at borgeren oplever, at kolleger på tværs af sektorer omtaler hinanden og andres indsats respektfuldt Vi skal have tillid til hinandens faglighed og kompetencer parterne imellem, en høj grad af fleksibilitet og smidighed i samarbejdet og en løbende og konstruktiv dialog om, hvordan vi udvikler sundhedsvæsenet. fremme en kultur, hvor vi bistår hinanden med at skabe mere kvalitet i løsningen af egne og fælles opgaver. Vi påtager os lederskab for intentioner og ambitioner i Sundhedsaftalen og ansvar for at sikre løbende opbakning i form af beslutninger, der understøtter og udbygger samarbejdet.

3 4. Strategi for forandring Visioner og mål har flere formål. Ud over at skabe fælles retning og klarhed om prioritering, stiler vi efter at opnå forandringer, hvor vi ønsker at gøre noget nyt og bedre. Vores aftaler skal have effekt. Og vi skal kunne vide, om og hvornår vi har opnået den ønskede effekt. Sundhedsaftalens vision omsættes til konkrete mål, indsatser og tilhørende indikatorer, der muliggør monitorering. Der skal være sammenhæng oppefra og ned fra vision > mål > indsats > indikator, og omvendt. Borgeren som partner Aftalen skal understøtte aktiv inddragelse af borgeren og borgerens netværk i det individuelle forløb og skabe mulighed for, at borgerne kan bidrage til at udvikle sundhedsvæsenet. I mødet med sundhedsvæsenets faglige eksperter skal borgeren opleve at kunne tage ansvar for egen sundhed, blive anerkendt for sine personlige erfaringer og respekteret for sine valg og fravalg. For den faglige ekspert rækker perspektivet på borgeren længere ud end den umiddelbare behandlingshorisont. Samarbejdet med borgeren skal tage udgangspunkt i borgerens individuelle ressourcer, ønsker og behov. Brug af nye teknologiske løsninger kan understøtte borgerens mulighed for at mestre egen sygdom. Borgernes mulighed for at indgå i partnerskab med sundhedsprofessionelle om eget forløb forudsætter en tæt dialog i form af klar og forståelig kommunikation, hvor borgeren oplever at blive lyttet til. Aktiv og systematisk inddragelse af borgeren i eget forløb indebærer en kulturændring i vores organisationer. Det forudsætter opmærksomhed og støtte fra ledelsesside. Borgernes viden og erfaringer fra møder med sundhedsvæsenet skal bruges til at udvikle et mere sammenhængende og effektivt sundhedsvæsen. både sikre systematisk inddragelse af bruger- og pårørendeorganisationer og invitationer til borgere i fokusgrupper. øge borgerens tilfredshed (Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelser) udnytte ny teknologi til at understøtte borgerens mulighed for at tage ansvar for mestring af egen sygdom, herunder monitorere helbred (fx Helbredsprofilen) inddrage borgerne i innovative projekter (Co-creation) inddrage Patientinddragelsesudvalget systematisk i beslutninger om udvikling af vores samarbejde inddrage frivillige i det tværsektorielle samarbejde om borgerens forløb.

4 Én borger én plan Borgerens forløb er i centrum ikke aktøren Samarbejdet er i stigende grad kendetegnet ved, at flere aktører deltager i opgavevaretagelsen, oftest i samtidige forløb. Det udfordrer den hidtidige tilgang i sundhedsaftalen, hvor udgangspunktet i højere grad har været, at stafetten overdrages til næste aktør, ud fra en logik om at samarbejdet oftest foregår i lineære forløb, hvor opgaver ligger i forlængelse af hinanden. Vi samarbejder på tværs af sektorer med udgangspunkt i én fælles plan og mål for borgerens forløb, sammen med borgeren og evt. netværk. Planen forudsætter tidlig og løbende dialog mellem relevante parter i forløbet og sikker elektronisk kommunikation. De samtidige indsatser koordineres i et løbende samarbejde. Vi skal stile efter at fremme målsætninger om kvalitet og indhold i samarbejdet ud fra en fælles forståelse af, hvad god kvalitet er. Mere koordination og klar ansvarsfordeling Vi skal tilbyde borgerne forebyggelse, sundhedsfremme, behandling, træning og rehabilitering, som hænger sammen på tværs af kommuner, sygehuse og almen praksis. Vi skal sikre det mest optimale samspil mellem specialisering og rehabilitering. Mange borgere har brug for begge indsatser; sygehuset leverer oftest i en kortere periode - behandling eller specialiseret genoptræning. Den praktiserende læge møder de fleste borgere over tid, og kommunen har ofte en kontinuerlig kontakt måske med udgangspunkt i kommunens forskellige forvaltninger og centre - til mange af de fælles borgere børn som voksne. Ansvaret for borgerens løb skal altid placeres. Kommunen har den koordinerende funktion i forhold til borgerens forløb, i et tæt samarbejde med borgerens praktiserende læge som den sundhedsfaglige koordinerende funktion. Kommuner og sygehuse skal sikre intern koordinering mellem de forskellige relevante instanser i forhold til den enkeltes borgers behov. Sygehuset kan hvor det er relevant have en koordinerende funktion i et borgerforløb. Den praktiserende læge har nogle særlige muligheder for at opspore, forebygge, behandle og følge op på borgerens forløb. Den praktiserende læge skal i højere grad have mulighed for at kunne være initiativtagende i forhold til borgerens forløb, og vi skal skabe bedre muligheder for, at den praktiserende læge kan gennemføre hurtig udredning af en borger gennem lettere adgang til analyser osv. udarbejde konkrete forløbsbeskrivelser, der sikrer klarhed om den fælles plan, ansvar og opgaver i et samtidigt og sammenhængende forløb udnytte velfærdsteknologiske løsninger (fx telemedicin) til at skabe bedre muligheder for behandling i borgerens hjem udnytte kommunikationsteknologiske løsninger til at sikre klar og rettidig kommunikation i samarbejdet

5 Et mere integreret og borgernært sundhedsvæsen Der er pres på ressourcerne i sundhedsvæsenet. Opgaverne skal løses bedst og billigst, på det laveste effektive omsorgs- og behandlingsniveau (LEON). Det er lettere sagt end gjort. arbejde for en bedre incitamentstruktur i sundhedsvæsenet som helhed, men vi er også villige til at udfordre den og skabe muligheder inden for de eksisterende rammer. Det forudsætter tillid i samarbejdet og villighed til at stille data til rådighed for hinanden og være klar til at lade egne interesser vige til fordel for de fælles, til gavn for borgerne. afprøve modeller for stadig mere integrerede samarbejdsformer og eksperimentere med at sikre ledelseskraft på tværs af sektorgrænser. Vi udvikler i fællesskab det borgernære sundhedsvæsen Vores samarbejde skal være baseret på at udnytte potentialet hos hver part. Et stadig mere specialiseret sygehusvæsen stiller nye krav til kommuner og praktiserende læger. Flere og mere komplekse opgaver kan løses tættere på borgeren. Det er en fælles opgave at sikre kvalificerede, nære tilbud i kommuner og praksissektor til de borgere, der ikke har behov for sygehusbehandling. Hvis vi skal optimere brugen af de fælles ressourcer i sundhedsvæsenet, er en af vejene et tættere samarbejde mellem borgerens kommune og den praktiserende læge om at forebygge indlæggelser. i aftaleperioden arbejde systematisk og koordineret med at udvikle nye løsninger i overgangen mellem sygehus og eget hjem. Nye opgaver og roller i sundhedsvæsenet forudsætter løbende udvikling af medarbejdernes kompetencer. Alle parter skal levere høj faglig kvalitet inden for hver vores felt. Hver sektor har ansvaret for at sikre, at kompetencerne svarer til de opgaver, der skal løses. Vi har en fælles opgave med at udvikle kompetencer i et sundhedsvæsen i forandring og sikre en mere fleksibel udnyttelse af hinandens kompetencer ved at stille viden og kompetencer til rådighed for hinanden; vi skal vide, hvad der virker og gøre mere af det. Vi skal sikre, at overdragelse af opgaver mellem parterne finder sted planlagt, aftalt og styret, under hensyntagen til fleksibilitet og faglig udvikling. afprøve nye og integrerede modeller for samarbejde fx fælles ledelse, fælles enheder - hvor vi bidrager med ressourcer på tværs gennemføre samfundsøkonomiske analyser af borgerforløb inden for udvalgte områder med henblik på at opnå konkrete erfaringer med realisering af LEON-princippet udvikle analyseværktøjer, der understøtter vores mulighed for at træffe beslutninger med et fælles økonomisk incitament/samfundsøkonomisk perspektiv. samarbejde om systematisk kvalitetsudvikling på tværs af sektorer, herunder øget patientsikkerhed i sektorovergange arbejde systematisk med tværsektoriel kompetenceudvikling og inddrage borgernes perspektiv på kompetencer i sundhedsvæsenet udvikle ny viden gennem fælles finansierede udviklingsprojekter

6 Fra ord der giver mening til handling der skaber forandring Den politiske vision sætter rammerne for udvikling af samarbejdet i de kommende år. Visionen omsættes til konkrete aftaler. Der skal skabes ejerskab til sundhedsaftalen i vores organisationer. Medarbejdernes oplevelse af relevansen og aftalens virke i det daglige arbejde er helt central for at nå de mål, vi har sat os. Den skal formidles målrettet, i relevante dele til relevante målgrupper. formidle aftalen målgruppeorienteret gennemføre en midtvejsevaluering medio/ultimo 2016 med fokus på monitorering af aftalens mål og succeskriterier, implementeringsgrad og kvalitet i de fælles indsatser samt på om aftalens intention og indhold har skabt forandringer i det daglige samarbejde om borgeren.