Det kommunale akutområdet i udvikling

Transkript

1 Det kommunale akutområdet i udvikling Erfaringer, muligheder og dilemmaer Sidsel Vinge, projektchef i VIVE 4. Marts 2019

2 Hvad er det kommunale akutområde i praksis? - Et heterogent område i vækst, der er vokset frem over tid som følge af lokale muligheder og behov. Midlertidige pladser Akutpladser Midl. ophold Udgående funktion Midl. ophold Hjemmesygeplejen Udgående funktion Udgående funktion Akutteam 2

3 Hvad er det kommunale akutområde ifølge SST og kammeradvokaten? 3

4 SST om organisering af en akutfunktioner Varetagelsen af opgaverne i den kommunale akutfunktion er organiseret forskelligt i kommunerne, oftest som akutteams og/eller akutpladser. Den primære forskel mellem de to organisationsformer er, at den sygeplejefaglige indsats i akutteams sker i patientens eget hjem eller plejebolig, eller som sygeplejefaglig backup på kommunens midlertidige døgndækkede pladser, mens den sygeplejefaglige indsats på akutpladser sker på en stationær plads på en kommunal institution. 4

5 Kammeradvokaten om hjemmesygepleje, akutfunktioner og akutpladser Det ligger fast, at de kommunale akutpladser udgør en del af det samlede tilbud om hjemmesygepleje. Kommunale akutpladser udgør ( ) en del af den kommunale akutfunktion, som igen udgør en del af den kommunale hjemmesygepleje. Sammenfattende er det vores opfattelse, at begrebet hjemmesygepleje i sundhedsloven ligeledes omfatter ydelser som f.eks. kost, linned og tøjvask, der ydes til borgere, der er henvist til de kommunale akutpladser. 5

6 Hvad betyder det med SST og kammeradvokaten for os i praksis? Klinikker Sygeplejen Akutteam Sundhedsloven Hjemmesygepleje ( 138) Akutfunktioner (SST standarder) Akutplads Plejehjem Sygepleje på andre midl. pladser Serviceloven ( 84, stk. 2) Andre midlertidige døgndækkende pladser (SST) Akutpladser (sundhedslovens 138) og midlertidige pladser (servicelovens 84,2) skal adskilles. Men hvor meget og hvilken sygepleje skal en borger modtage for at det i praksis er en akutplads? Hvad bliver konsekvenserne for alle de borgere som betaler for mad og linnedvask, der modtager hjemmesygepleje alle andre steder end på en akutplads? Skellet mellem social- og sundhedslovsydelser i hjemmeplejen skal (også) være klokkeklart 6

7 Akutfunktioner i praksis: En oversigt over områder med stor variation Kommunestørrelse og dermed forudsætninger for at drive et akutområde Opgaveforståelsen på akutområdet: Forskellig læsning kvalitetsstandarderne Organiseringen: Akutteams? Rolle og opgaver? Integration i hjemmesygeplejen? Udgående funktion fra midlertidige pladser? Koblingen til almen praksis? Koblingen til hospitalsafdelinger? Tilrettelæggelse: Natdækning? Spredning/samling af opgaver? Opgavevaretagelse og udviklingstendenser: IV eller ej? Akutteams som vagtlæger/1813 s forlængede arm? 7

8 Læsø Fanø Samsø Ærø Langeland Dragør Vallensbæk Lemvig Morsø Struer Glostrup Odder Stevns Solrød Ishøj Kerteminde Hørsholm Allerød Billund Lejre Albertslund Herlev Sorø Nordfyns Rebild Halsnæs Nyborg Odsherred Ringsted Brøndby Brønderslev Faxe Vesthimmerlands Tønder Norddjurs Middelfart Jammerbugt Bornholm Rødovre Fredensborg Furesø Gribskov Assens Ikast-Brande Lolland Mariagerfjord Syddjurs Vejen Tårnby Egedal Thisted Frederikssund Vordingborg Skive Hedensted Favrskov Ballerup Kalundborg Varde Greve Høje-Taastrup Hillerød Fredericia Faaborg-Midtfyn Hvidovre Haderslev Lyngby-Taarbæk Rudersdal Ringkøbing-Skjern Holstebro Svendborg Aabenraa Frederikshavn Køge Guldborgsund Skanderborg Helsingør Hjørring Gladsaxe Holbæk Sønderborg Gentofte Slagelse Næstved Roskilde Herning Horsens Kolding Silkeborg Viborg Randers Frederiksberg Vejle Esbjerg Odense Aalborg Aarhus København Tusinde Kommunernes befolkningsstørrelse (i tusinder) UNDER OVER 2 MILLIONER

9 Et overblik over SSTs krav til akutfunktionerne: Tilrettelæggelse: 24/7/365 Målgruppe: lægehenviste med akut opstået/forværring af kendt sygdom / sparring i hjemmesygeplejen Indsatser: vurdering, vitale parametre, ABCDE, sikker kommunikation (fx ISBAR), akutte blodprøver (CRP, BS, BP), subcutan og intermuskulær medicinadm., sondeernæring (pasning/genanlæggelse), parenteral ernæring (til- og frakobling, forbindingsskift ved IVkatetre), inhalationsbehandling, pasning af dræn, kateteranlæggelse og pleje, prøvetagning til mikrobiologisk undersøgelse, herunder podning og urindyrkning. Udstyr: til måling af puls, blodtryk, temperatur, saturation, til undersøgelse af urin, fx urinstix og utensilier til indsendelse af dyrkning, til kapillære blodprøver (CRP/BS/BP), til podninger, katetre (inkl. anlæggelse og pleje), nasogastriske sonder (inkl. anlæggelse), forstøver og [xx]ballon. 9

10 Et overblik over SSTs krav til akutfunktionerne (cont.): Kompetencer og uddannelse: Sygeplejerske med min. to års relevant, klinisk erfaring. Grundlæggende sygeplejeopgaver kan efter konkret vurdering varetages af erfarne SOSUass.(med min. to års erfaring). Personalet i akutfunktionen skal overvejende være beskæftiget med de særlige opgaver, som kendetegner akutfunktionen. Kompetencer skal løbende udvikles og vedligeholdes. Kvalitetssikring og dokumentation: Der skal foreligge lokale instrukser for alle opgaver, der varetages efter lægelig delegation; løbende kvalitetssikre fx ved at udføre journalaudits og/eller ved at monitorere og følge op på relevante indikatorer. 10

11 Hvad er det akutte ved akutfunktioner på det kommunale akutområde? Hvad forstår forskellige aktører ved begrebet akut? Den danske ordbog: Om sygdom: Pludseligt opstået; som forløber hurtigt og heftigt med behov for hurtige og effektive modforholdsregler Associeret med noget livstruende der kræver omgående livreddende behandling Associeret med responstider, tempo, akutberedskab, akutmodtagelser osv. I hvilken forstand er det SST beskriver noget akut? Indenfor få timer, ikke indenfor få minutter Men der er meget mere, som handler om metoder, kompetencer, systematik, instrukser, rutine, udstyr osv.: Et paradigme, ikke kun et spørgsmål om tid og tempo 11

12 Hvad er opgaven når borgernes funktionskurve falder? Tidlig opsporing - Forebygge begyndende sygdom - Samarb. ml. SSHJ/SSA/SPL/akutfunktion - TOBS-værktøjer, triagemøder - Systematik i observationer, handling og opfølgning - TOBS hos ukendte borgere? Akut situation - Forebygge akutte indlæggelser - Nogen tilkalder hjælp! (hjemmespl., akutteam, egen læge/vagtlæge, 112) - Midl. pladser (udgående funktion) - Målinger, værdier, akut vurdering - Udredning->behandling (hospitals-udlægning) - Lægelige kompetencer? Antal indlæggelser (i tusinder) Sundhedsreform og færre indlæggelser? færre indlæggelser på tre år fra Efterbehandling - Tidligere hjemtagning - Midlertidige pladser - Akutteam / hjemmesygepleje - Opfølgning / (efter)behandling - Lægelige kompetencer? 12

13 Opgaver i akutteam i praksis: Dem, der har akuttelefonen (alt fra revl og krat og 50% fra borgere, til filtrerede opkald fra fagpersoner vedr. TOBSede borgere, hvor der er målt værdier) Dem, der tager de komplekse primært subjektivt vurderet Dem, der tager alle de nye / nyudskrevne (som ikke er kendt) Dem, der tager alt det uforudsete så hjemmesygeplejen ikke forstyrres og bliver mere effektiv. Alt fra udskrivelser til hjælperopkald. Buffer for hjemmesygeplejen når den ikke har tid Specialister i akutte vurderinger og instrumentel sygepleje: Ring til en ven ved tvivl eller når noget instrumentelt bøvler Dem, der har et tæt samarbejde med hospital (om udlagte patienter) Hvad er en akutsygeplejerske andet end en hjemmesygeplejerske med god tid og en tom køreliste? 13

14 Akutteams: Opgavefeltet Forværring i tilstand: Opkald eller v. triage. Den akutte vurdering inkl. målinger Egne forløb / ydelser: IV, stabilisering, efterbehandling, udlagte Sparringer / second opinion / kompetenceopbygning AKUT TEAM Tvivl / bøvl i fh.t. instrumentel sygepleje (dræn, sug, katetre, sonder mv.) (Blod)prøver for læge både ikke-akut (fx INR), eller akut (CRP) 14

15 Muligheder og dilemmaer i forhold til akutteams Snitfladen til hjemmesygeplejen: Akutteamet aflaster, sparrer med, styrker hjemmesygelejen Akutteamet tager de spændende opgaver: Hvor efterlader det hjemmesygeplejen - på sigt? Uklar / ikke meningsfuld rolle, kompetence og opgavefordeling: Har akutteamet reelt andre kompetencer (specialister i akutsygepleje) eller hjemmesygeplejersker med god tid? Hvad sker der med kontinuitet og sammenhæng i forløb? Og med kapacitetsudnyttelsen? To kulturer, to paradigmer: TOBS, ABCDE, ISBAR, EWS: Systematik, skemaer, målinger, observationer, algoritmer, scoringer af borgere, triage-møder, handleplaner, opfølgning Hjemmesygeplejerske med +10 års erfaring i kommune uden akutteam beskriver hvordan hun laver akutte vurderinger (systematik/målinger) efter akutuddannelse: Før troede jeg også, at jeg kom hele vejen rundt. Men det kan jeg se nu, at det gjorde jeg ikke. Nu tænker jeg: Hvad overså jeg før!? Det kliniske blik : Helhedssituationen i hjemmet og kendskabet til borgeren Hjemmesygeplejerske med +10 års erfaring i kommune med akutteam: Alle de der målinger og skemaer: Undersøgelser viser jo, at der er intet der rammer så rigtigt som sygeplejerskens kliniske blik! 15

16 Muligheder og dilemmaer i forhold til akutteams Snitfladen til almen praksis/vagtlæger: Forbedrer og kvalificere samarbejdet: AP AT Substitution? Skal akutteams køre sygebesøg for lægerne? Tage (ikke akkutte) blodprøver? Snitfladen til hospital: Er tidlig hjemtagning / udlagte patienter altid en fordel og for hvem? Eksempel: Dilemmaer omkring IV eller ej Fra akutteams til akutsystem: Hvad skal der til, for at akutteams, almen praksis og hospitaler tilsammen som system kan levere noget bedre, hurtigere og mere hensigtsmæssigt til borgerne, herunder bl.a. forebygge indlæggelser? 16

17 Midlertidige pladser kært barn har mange navne Akutpladser Vurderingspladser Observationspladser MIDLERTIDIGE PLADSER Rehabiliteringspladser Genoptræningspladser Korttidspladser Aflastningspladser Ventepladser 17

18 Midlertidige pladser kært barn har mange navne Akutpladser Vurderingspladser Observationspladser MIDLERTIDIGE PLADSER Rehabiliteringspladser Genoptræningspladser Korttidspladser Aflastningspladser Ventepladser 18

19 Variation i kapacitet på midlertidige pladser (i 15 kommuner) Andelen af +65 årlige varierer, og i store (universitets)byer er der færre ældre: 11 kommuner har 20-25% borgerne over 65 år, resten har %. Der er 3-7% +80årige, flest har 5 %. Antallet af pladser pr borgere varierer: Der er 12,3 31,9 pladser/ årige. Halvdelen har pladser/ årige Der er fra 3,2 8,0 pladser/ årige. 2/3 har 4-6 pladser/ årige En variation af den størrelsesorden ses ikke i det regionale sundhedsvæsen. 19

20 Udkørende akutfunktioner som del af midlertidige pladser Akutfunktion som udkørende sygeplejerske fra midlertidige pladser Ingen akutteam SST-opgaverne varetages (næsten alle) af hele sygeplejen Begrundelse: Sikre kapacitetsudnyttelse (undgå tomgang i døde perioder) Begrundelse: Undgå ekstra søjle i sygeplejen (fragmentering, mere koordination osv.) Begrundelse: Gøre hjemmesygeplejen attraktiv at rekruttere til, også på sigt Historik er vigtig: Ses i kommuner med midlertidige pladser som allerede mestrede levede op til alle SSTs krav inden kvalitetsstandarderne De udgående funktioner fra midlertidige pladser er begrænset til udvalgte instrumentelle ydelser (typisk blodprøver) og second opinion, og inkluderer ikke gentagne besøg/forløb. 20

21 Muligheder og dilemmaer i forhold til midlertidige pladser Stor variation i antal, i kompetencer 24/7, i typer (målgrupper, formål og adgang) og i flow, liggetid samt fokus på data: Tendens til øget pres på pladserne, tidligere udskrevne og mere syge borgere Tendens til skærpede profiler/målgrupper på pladserne: Uden klar profil som grundlag for skarp visitation ind og ud sander pladserne lettere til i ventepatienter eller i 0-dage og flowet falder. Behovet for lægelige kompetencer: Nogle har ansat læger, andre er ved det, nogle ønsker læger, andre absolut ikke Er løsningen tættere samarbejde med almen praksis, hospitalerne, eller ansatte læger? Er vi på vej (tilbage) til minihospitaler og hvem er det egentlig godt for!? 21

22 Nytter det noget? Hvad er effekten af akutfunktioner? Hvorfor viser forskning ikke det, vi oplever: Vi forebygger indlæggelser? To metoder: Der er forskel på den her patient var blevet indlagt, hvis jeg ikke havde været her og et registerstudie med kontrolgruppe (en gruppe patienter der matcher interventionsgruppens profil) Alternativet: Hvad ville der eller være sket, hvis ikke akutsygeplejersken havde været der? Hvad havde hjemmesygeplejen, egen læge, vagtlæge/1813 gjort? Og hvad skete der efterfølgende blev borgeren indlagt dagen eller ugen efter? Akutfunktioner er vidt forskellige: Man kan ikke slutte fra ét studie af én bestemt akutfunktion, til alle andre akutfunktioner. Hvilken effekt? Se på andet og mere end at undgå indlæggelser Aflastning af hospitaler via tidlig(ere) hjemtagning? Aflastning af almen praksis / vagtlæger / 1813? Aflastning af/kompetenceløft i hjemme(syge)plejen, plejecentre/midlertidige pladser, bosteder mv.? Eller øget organisatorisk kompleksitet, koordinationsarbejde, dobbeltarbejde ved at have to søjler i sygeplejen? Hvad er den samlede systemiske effekt af de forskellige akutfunktioner, når alle aktører lykkes med at samarbejde? ( Sammen kan vi jo utroligt meget! overlæge i tværsektorielt team, 2004) 22