Tilsynsrapport Lev-Vel Sjælland ApS
|
|
- Helle Asmussen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Reaktivt tilsyn, 2018 Energivej Haslev CVR- eller P-nummer: Dato for tilsynsbesøget: 27. februar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: /1
2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke modtaget bemærkninger eller materiale i partshøringsperioden. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ved afgørelse af 24. april 2019 givet behandlingsstedet påbud om, at behandlingsstedet fra datoen for endelig afgørelse skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe de konstaterede forhold vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, informeret samtykke og instrukser i orden. Påbud offentliggøres separat på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og på sundhed.dk. Er påbuddet ikke længere offentliggjort, har Styrelsen for Patientsikkerhed efterfølgende konstateret, at påbuddet er blevet efterlevet. Samlet vurdering efter tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har efter gennemgang af forholdene på behandlingsstedet den 18. februar 2019 og den 27. februar 2019 vurderet, at behandlingsstedet falder i kategorien: Større problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Tilsynet blev gennemført som to besøg, da behandlingsstedets omsorgssystem, ved første besøg, ikke var tilgængeligt på grund af nedbrud. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på, at omfanget af uopfyldte målepunkter fordelte sig over flere områder, herunder behandlingsstedets instrukser, behandling, journalføring, medicinhåndtering, patientens retsstilling, samt hygiejne. Tilsynet fandt, at teamleder på kontoret havde stort kendskab til alle patienter, og at medarbejderne tog telefonisk kontakt hertil ved tvivlsspørgsmål, ændringer i patienternes tilstand eller ændringer i dagens planlægning. Ligeså havde teamleder telefonisk kontakt med patienter om forsinkede besøg eller ændringer i de vanlige tidspunkter for besøg. Tilsynet fandt, at organiseringen omkring teamleders centrale rolle var skrøbelig og udgjorde en betydelig potentiel risiko for patientsikkerheden ved dennes fravær. Det fremgik ved interview med ledelsen, at der ikke forelå beskrivelse for personalets kompetence, ansvarsog opgavefordeling. Desuden fremgik det, at behandlingsstedet ikke havde de relevante sundhedsfaglige instrukser, og at ledelsen ikke var klar over, at dette var påkrævet. De få instrukser der fandtes, var ikke gældende for behandlingsstedet i Faxe kommune, men i Lolland Kommune, og de var ikke opdateret.
3 Det er styrelsen vurdering, at manglende sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, især i akutte situationer samt ved ansættelse af nyt personale og ved anvendelse af vikarer. Tilsynet fandt ved journalgennemgang, at journalen ikke var systematisk og overskuelig, da de observationer der blev gjort på den enkelte patient lå beskrevet fortløbende og ikke havde sammenhæng med den problemstilling som observationen relaterede til. Det var derfor vanskeligt at få overblik over forløbet på en konkret problemstilling og følge relevant op herpå. Den sygeplejefaglige vurdering og opfølgning på pleje og behandling var mangelfuld. Desuden var beskrivelsen af patientens aktuelle og potentielle problemområder mangelfuld og det samme gjaldt oversigten over patientens sygdom og funktionsnedsættelse. Ved interview med teamleder og ledelse fremgik det, at teamleder var superbruger på dokumentationssystemet CURA og Fællessprog III, der blev indført 1. juni Ligeledes stod teamleder for hovedparten af den daglige dokumentation, da personalet endnu ikke var fortrolige med systemet. Styrelsen for Patientsikkerhed har lagt vægt på, at den manglende sundhedsfaglige dokumentation var gennemgående. Mangelfuld journalføring samt manglende systematik, entydighed og overskuelighed i journalføringen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til at sikre overblik og kontinuitet i pleje og behandling, samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation. Ved interview med teamleder og ledelse fremgik det, at medicindispensering hos patienterne foretoges af teamleder eller anden social- og sundhedsassistent. Social- og sundhedshjælperne foretog den daglige udlevering af medicinen. Der forelå ikke instruks for medicinhåndtering men ledelsen oplyste, at behandlingsstedet havde adgang til Faxe kommunens instrukser, men at disse ikke blev anvendt. Ved medicingennemgang fandt styrelsen, at det korrekte handelsnavn systematisk ikke blev anvendt. Ved forespørgsel var der tvivl om hvordan den elektroniske arbejdsgang var. Desuden var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken, idet personalet undlod at dispensere medicin som borgerne ikke ønskede. Der foregik ikke en systematisk tilbagemelding til den behandlingsansvarlige læge. Desuden manglede anbrudsdato og på et præparat var holdbarhedsdatoen udløbet. Det er styrelsens vurdering at omfanget af fund i dokumentationen og håndteringen af ordinerede medicin udgjorde en betydelige risiko for patientsikkerheden. Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patientens retsstilling fandt styrelsen, at der systematisk ikke var beskrevet patientens samtykkekompetence eller hvorvidt der i konkrete tilfælde var givet informeret samtykke. Det er styrelsen vurdering af disse fund udgjorde en potentiel risiko for patientsikkerheden. Ved interview med teamleder og ledelse fremgik, at der var instruks for hygiejne, og at ledelsen var meget opmærksom på dette og ofte drøftede det med medarbejderne. Ved begge tilsynsbesøg så tilsynet medarbejdere i klædt personligt tøj under en arbejdsvest. Det personlige tøj var i begge tilfælde en striktrøje som ikke kunne vaskes efter gældende forskrifter. Desuden sås personale med stort ur. Ved begge tilsynsbesøg manglede desuden adgang til engangshåndklæder på toilettet på kontoret. Det er styrelsen vurdering af disse fund udgjorde en potentiel risiko for patientsikkerheden, idet der ikke var fokus på forebyggelse af infektioner og spredning af smitsomme sygdomme.
4 Det er styrelsens samlede vurdering, at manglerne vedrørende instrukser, manglende sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, medicinhåndtering, patientens retsstilling, samt hygiejne vurderes at have et større omfang. Styrelsen vurderer således, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden. Krav Fundene ved tilsynet giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav om Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en beskrivelse af personalets kompetence samt ansvars- og opgavefordeling og herunder beskrivelse af regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver (målepunkt 1) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation er overskuelig, systematisk og føres i én journal (målepunkt 2). Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af journalen, at der foreligger den nødvendige sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer (målepunkt 3) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation minimum indeholder beskrivelse af patienternes sundhedsmæssige tilstand samt pleje og behandling. Denne skal opdateres ved ændringer i patienternes helbredsmæssige tilstand (målepunkt 4) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder aktuel og relevant beskrivelse af kontrol af kroniske sygdomme ved den ældre medicinske patient (målepunkt 4) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for fravalg af livsforlængende behandling. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at personalet kender og følger instruks for fravalg af livsforlængende behandling (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens gældende vejledninger (målepunkt 8). Behandlingsstedet skal sikre, at personalet kender instruksen for medicinhåndtering, og at personalet følger denne (målepunkt 8). Behandlingsstedet skal sikre, at ved en medicinordination, herunder dosisdispenserret medicin, fremgår præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke (målepunkt 9) Behandlingsstedet skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsker/-poser (målepunkt 10) Behandlingsstedet skal sikre, at der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og anden medicin med begrænset holdbarhed efter åbning (målepunkt 10) Behandlingsstedet skal sikre, at holdbarhedsdato på patienternes medicin ikke er overskredet (målepunkt 10) Behandlingsstedet skal sikre, at der i de sygeplejefaglige optegnelser hos patienter med manglende samtykkekompetence, er anført, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke) (målepunkt 11) Behandlingsstedet skal sikre, at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 11)
5 Behandlingsstedet skal sikre en skriftlig instruks, der beskriver relevante og forsvarlige arbejdsgange, som personalet er instrueret i og følger, for at sikre forebyggelse af infektioner, spredning af smitsomme sygdomme m.v. (målepunkt 12) Detaljerede fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet
6 2. Begrundelse og fokus for tilsynet Begrundelse for tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed var på et risikobaseret planlagt tilsyn efter servicelovens den 27. november Her fandt styrelsen, at plejeenheden Lev-Vel også varetog sygeplejeopgaver såsom medicindispensering, medicinadministration, sondeernæring og sårpleje efter sundhedsloven. Styrelsen gjorde ved tilsynet observationer, som gav anledning til et sundhedsfagligt tilsyn. Fokus for tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fokuserede ved tilsynet på : ansvars og kompetenceforhold den sundhedsfaglige dokumentation medicinhåndtering hygiejne diverse instrukser Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkter for tilsyn på plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser fra 2019.
7 3. Fund Sammenfatning af fund ved det reaktive tilsyn d. 18. og 27. februar På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang skal følgende fremhæves: Der var 11 uopfyldte målepunkter som udløser 16 krav under områderne behandlingsstedets organisering og faglige fokuspunkter herunder instrukser, journalføring, medicinhåndtering, patientens retsstilling samt hygiejne. Inden for målepunkterne behandlingsstedets organisering og faglige fokuspunkter herunder instrukser var 3 ud af 3 målepunkt ikke opfyldt og udløser 3 krav. Der manglede instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Ledelsen oplyste, at der blev afholdt personalemøder ca. en gang om måneden, hvor patienterne blev gennemgået med hensyn til fremtidig hjælp. Behandlingsstedets personale vil fremover få mulighed for at deltage i undervisning og kompetenceudvikling sammen med personale fra Faxe Kommune. Der manglede instruks om pludselig opstået sygdom/ulykke samt fravalg af livsforlængende behandling. Ved journalgennemgang var der hos en patient noteret, at der ikke skulle foretages genoplivningsforsøg. Der forelå ikke en lægelig vurdering i journalen til grund for denne anmærkning. Notatet var lavet af Faxe Kommunes hjemmesygepleje. Inden for målepunkterne journalføring var 3 ud af 3 målepunkter ikke opfyldt og udløser 4 krav. Der blev fundet mangler i journalerne, idet de ikke var systematiske og overskuelige at orientere sig i, indeholdt mangelfuld vurdering og beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer samt manglede oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Der var ikke beskrevet aftaler med den behandlingsansvarlig læge. Der var ikke var foretaget den nødvendige vurdering og opfølgning på patienternes pleje og behandling. Teamleder havde et godt kendskab til patienternes sundhedsfaglige problemer men fik det ikke dokumenteret i relevant omfang og ej heller fyldestgørende. Inden for målepunkterne medicinhåndtering var 4 ud af 4 målepunkter ikke opfyldt og udløser 6 krav. Der forelå ikke en instruks for medicinhåndtering og for ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud samt anvendelse af Adrenalin ved injektionsbehandling (sidstnævnte var ikke relevant i forhold til de aktuelle patienter) Der var mangler i medicinhåndteringen. I 2 ud af 3 stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken, i 3 ud af 3 stikprøver fremgik det aktuelle handelsnavn ikke på medicinlisten, i 1 ud af 3 stikprøver var der ikke noteret anbrudsdato på øjendråber, og i 1 ud af 3 stikprøver var holdbarhedsdatoen overskredet. Inden for målepunkterne patientens retsstilling var 1 ud af 1 målepunkter ikke opfyldt og udløser 2 krav. Der var systematisk ikke dokumenteret patientens handleevne til at give informeret samtykke. Tilsynet overværede, at ledelsen modtog et telefonopkald fra en patient, der klagede over manglende besøg. Teamleder oplyste om, at man ikke kunne regne med patienten, og der blev ikke gjort yderligere. Tydeligvis fremgik denne information om patientens kognitive tilstand ikke i journalen, trods viden herom.
8 Inden for målepunkterne hygiejne var 1 ud af 1 målepunkt ikke opfyldt og udløser 1 krav. Der forelå instruks for hygiejne. Dog sås personale med stor striktrøje og T-shirt med glimmer som ikke kunne vaskes sufficient. Desuden sås personale med stort ur, og der var ikke adgang til engangshåndklæder. Behandlingsstedets organisering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 1: Interview af ledelsen om ansvars- og kompetenceforhold Der fandtes ikke beskrivelse for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Journalføring Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 2: Journalgennemgang med henblik på om den sundhedsfaglige dokumentation er overskuelig, systematisk og føres i én journal Dokumentationen var ikke overskuelig og systematisk, da observationer ikke var relateret til helbredstilstande i den elektroniske patientjournal. Det betød, at alle notater lå fortløbende og at det ikke var muligt at se hvilke observationer, der var gjort på en konkret problemstilling og dermed følge relevant op. 3: Journalgennemgang med henblik på vurdering af den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer x I 2 ud af 3 stikprøver var det ikke vurderet, hvorvidt patienten havde aktuelle og potentielle problemer og beskrivelsen heraf var mangelfuld. Der manglede eksempelvis beskrivelse af smerteproblematik ved fast smertebehandling og beskrivelse af udskillelse af affaldsstoffer i relation til behandling for obstipation med kvalme og opkast samt opfølgning herpå. Hos en patient var der ordineret vejning en gang ugentligt. Der manglede beskrivelse af årsag til vejningen (personalet vidste ikke om det var væskeophobning i relation til seponering af vanddrivende medicin eller overvægt?). Vejningerne blev gennemført, men journaliseret som et notat, så det var vanskeligt at følge udviklingen og dermed vurdere og følge relevant op på pleje og behandling. Der var ikke beskrevet i hvilke tilfælde lægen skulle kontaktes. I 1 ud af 3 stikprøver var der ingen
9 beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer 4: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge I 2 ud af 3 stikprøver var oversigten over patientens sygdom og funktionsnedsættelse mangelfuld. Der manglede blandt andet beskrivelse af hjertesygdom, depression og demens. Ved demens var ikke noteret typen af demens samt patientens problemstillinger og reaktionsmønstre i relation til sygdommen. I 1 ud af 3 stikprøver var der ingen oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser som blandt andet var diabetes type 1, forhøjet blodtryk og smerter. I 3 ud 3 stikprøver var der ikke beskrevet aftaler med den behandlingsansvarlige læge Delegation Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 5: Gennemgang af skriftlige instrukser for rammedelegation (delegeret forbeholdt virksomhed) Faglige fokuspunkter Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 6: Interview vedrørende pludselig opstået sygdom/ulykke Der fandtes ikke instruks vedrørende procedure for håndtering af pludselig sygdom/ulykke hos patienterne. Ved interview med ledelsen fremgik det at medarbejderne skulle kontakte teamleder på kontoret, hvis de var i tvivl om hvordan de skulle handle. 7: Gennemgang af og interview om instruks for fravalg af livsforlængende behandling Der fandtes ikke instruks for fravalg af livsforlængende behandling. Det blev oplyst at, notatet var gjort af Faxe Kommune, og at Lev-Vel ikke havde reflekteret over, at det var sket uden den behandlingsansvarlige læges
10 vurdering og beslutning. Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 8: Gennemgang af og interview om instruks for medicinhåndtering Der fandtes ikke instruks for medicinhåndtering. 9: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste I 3 ud af 3 stikprøver fremgik det aktuelle handelsnavn ikke på medicinlisten. Det forespurgte personale vidste ikke hvordan man ændrede handelsnavn på den elektroniske medicinliste. 10: Gennemgang af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering I 2 ud af 3 stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken. Årsagen var at personalet undlad at dispensere eksempelvis afføringsmiddel eller smertestillinede medicin hvis borgeren ikke ønskede det. I 1 ud af 3 stikprøver var der ikke noteret anbrudsdato på øjendråber. I 1 ud af 3 stikprøver var holdbarhedsdatoen overskredet. Det drejede sig om tablet Paracetamol med udløbsdato december Patientens retsstilling Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 11: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling I 3 ud af 3 stikprøver var ikke beskrevet hvorvidt patienten helt eller delvist selv havde evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, og i ingen af journalerne var det muligt at finde dokumentation for, at der var indhentet informeret samtykke til behandling og i forbindelse med lægekontakt.
11 Hygiejne Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 12: Observation og interview om procedurer for hygiejne Der forelå instruks for hygiejne. Dog sås personale med stor striktrøje og T-shirt med glimmer som ikke kunne vaskes sufficient. Desuden sås personale med stort ur og der var ikke adgang til engangshåndklæder på kontoret. Øvrige Målepunkt Ingen fund Fund og kommentarer 13: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici
12 4. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet Lev- Vel Sjælland ApS er en privat leverandør af hjemmepleje og hjemmesygepleje i Faxe Kommune. Lev- Vel Sjælland ApS har der ud også drift aftaler med Vordingborg, Guldborgsund og Lolland kommuner. Den daglige ledelse varetages af teamleder Cecilie Johansen samt direktør og leder Lene Bång Jensen, der begge er uddannet social- og sundhedsassistenter. har ca. 230 borgere tilknyttet hvoraf ca. 15 modtager medicindispensering. Der varetages i øjeblikket ikke andre opgaver efter Sundhedsloven end medicindispensering og medicinadministration. I er der ansat 18 medarbejdere med baggrund som social- og sundhedshjælpere, 3 social- og sundhedsassistenter (herunder direktør og teamleder) samt serviceassistenter. På hverdage er der otte medarbejdere, som kører otte forskellige hjemmeplejeruter, Medicindispensering håndteres af social- og sundhedsassistenter mens administrationen varetages af social- og sundhedshjælpere. Cirka 55 % af borgerne, modtager hjælp til personlig pleje, ellers er det praktisk hjælp, som Lev Vel leverer. Derudover leverer Lev Vel tilkøbsydelser til praktiske bistand mod egenbetaling I Faxe Kommune er der et akutteam, som dækker hele kommunen ved akutte sygeplejeopgaver. har samarbejde med den kommunale Sygepleje og vil fremover få mulighed for at deltage i faglig undervisning sammen med disse. afholder faglige møder med personalet en gang om måneden. Lev Vel er den 1. juni 2018 overgået til Cura og FSIII, sammen med Faxe Kommune Om tilsynet Tilsynet er gennemført som et reaktivt tilsynsbesøg. Der blev gennemgået 3 patientjournaler, og medicinhåndteringen hos 3 borgere blev gennemgået. Afsluttende opsamling på tilsynets fund er givet til direktør Lene Bång Jensen og teamleder Cecilie Johansen. Tilsynsbesøget blev foretaget af: Helle Lerche Nordlund, oversygeplejerske og Lone Teglbjærg, oversygeplejerske
13 Bilag lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn har styrelsen som hidtil et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol, som kan gennemføres enten i form af tilsynsbesøg eller ved indhentning af materiale og skriftlig korrespondance, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres fx på baggrund af bekymringshenvendelser, klagesager, medieomtale eller som opfølgning på et tidligere tilsyn, hvor der er givet påbud. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. Patientsikkerhed Et reaktivt tilsyn er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2
14 Indhentning af materiale Til brug for oplysning af patientsikkerheden på behandlingsstedet kan styrelsen indhente og gennemgå forskelligt materiale. Det kan fx dreje sig om gennemgang af styrelsens egne sager ift. behandlingsstedet (tidligere klage- og tilsynssager) samt indhentning af journaler og instrukser. Derudover kan styrelsen have dialog med typisk ledelsen på behandlingsstedet i form af møder samt indhentning af udtalelser og redegørelser. Endelig vil styrelsen normalt gennemgå offentligt tilgængelige internetportaler m.m. for at indhente oplysninger vedr. behandlingsstedet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 4. Tilsynsbesøg I mange reaktive tilsynssager gennemføres et tilsynsbesøg. Et reaktivt tilsynsbesøg kan være både varslet og uvarslet. Uvarslede tilsynsbesøg bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 5. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 6. Afrapportering Styrelsen udarbejder en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet. Rapporten omfatter hele tilsynet, herunder også den afdækning og indhentning af informationer, som kan ligge udover selve tilsynsbesøget. Hvis der gennemføres et tilsynsbesøg som led i tilsynet, får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering som afslutning på besøget. Hvis der er tale om et reaktivt tilsyn, så omfatter rapporten alene det indhentede materiale. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for planlagte og de reaktive tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. 4 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1,, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr Se sundhedsloven 213 a stk. 2 6 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1,, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3
15 Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under er. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 7 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 8. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden Større problemer af betydning for patientsikkerheden Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 7 Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 615 af 31. maj Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1
Tilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereCenter for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereHjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen
Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereDen Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem
Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereBramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune
Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport. Lokalcenter Rosengård Odense. Reaktivt tilsyn, Ørbækvej Odense SØ. CVR- eller P-nummer:
Lokalcenter Rosengård Odense Reaktivt tilsyn, 2018 Ørbækvej 150 5220 Odense SØ CVR- eller P-nummer: 1001762454 Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:
Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:
Læs mereTilsynsrapport Fonden Sparta
Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Myagergård
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mereHjemmesygeplejen i Egedal Kommune
Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereHjemmesygeplejen, Odsherred Kommune
Hjemmesygeplejen, Odsherred Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Sygehusvej 5 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1013134649 Dato for tilsynsbesøget: 1.marts 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø
Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion
Læs mereHjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund
Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Reaktivt tilsyn, 2019 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 06-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport Gården
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereHjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune
Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær
Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport BOAS Taastrup ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Den Sociale Udviklingsfond, Gasværksvej 1, 1 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1021468696 Dato for tilsynsbesøget: 02-07-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen
Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Nordlien
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7
Læs mereTilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 Torpeskovvej 6 4690 Haslev CVR- eller P-nummer: 1021538376 Dato for tilsynsbesøget: 11.oktober 2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Boenheden Solbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:
Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport. Center for Rehabilitering og Akutpleje Vissenbjerg. Reaktivt tilsyn, Østergade 7B Vissenbjerg
Center for Rehabilitering og Akutpleje Vissenbjerg Reaktivt tilsyn, 2018 Østergade 7B 5492 Vissenbjerg CVR- eller P-nummer: 1013413017 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3
Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering
Læs mereHjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune
Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1014795843 Dato for tilsynet: 31-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereHjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune
Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Enghaven Ældrecenter
Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTERET BALDERSBO
Reaktivt tilsyn, 2019 Charlotteager 7A 2640 Hedehusene CVR- eller P-nummer: 1003268684 Dato for tilsynsbesøget: 09-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereHjemmesygeplejen, Odder kommune
Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde
Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden
Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1
Læs mereHjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat
Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Reaktivt tilsyn, 2018 Dronning Margrethes Vej 28 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1014807116 Dato for tilsynsbesøget: 23. november 2018 Tilsynet blev foretaget
Læs mereHjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby
Hjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby Reaktivt tilsyn, 2018 Ulvevej 88 6715 Esbjerg N CVR- eller P-nummer: 1003330195 Dato for tilsynet: 11-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd
Læs mereDEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO"
DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO" Reaktivt tilsyn, 2017 Karetmagervej 58 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 10861284 Dato for tilsynet: 22-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle
Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Bofællesskabet Elev
Begrundelse for tilsynet «Her skrives, hvad der er anledningen til tilsynet - fx. bekymringshenvendelse fra sundhedsperson, pressesag, opfølgning på tidligere tilsyn el. lign. Indholdet af bekymringshenvendelse,
Læs mereDen Selvejende Institution Birkebo
Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Marienborgvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.
Læs mereTilsynsrapport. Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune. Reaktivt tilsyn, Tempovej Hadsund
Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 6. november 2018 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune
Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Valby Søndergade 2 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1015723412 Dato for tilsynet: 27-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport KRISTRUP CENTRET
Reaktivt tilsyn, 2018 Byvænget 12 8960 Randers SØ P-nummer: 1003357035 Randers kommune Dato for tilsynet: 11-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1842/2 1. Vurdering
Læs mereSpecialgrupperne Gennem Bakkerne
Specialgrupperne Gennem Bakkerne Reaktivt tilsyn, 2018 Gennem Bakkerne 23B 9310 Vodskov CVR- eller P-nummer: 1018099515 Dato for tilsynet: 25-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereTilsynsrapport Sommersted Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2018 Kirkevej 6 6560 Sommersted CVR- eller P-nummer: 1003479186 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1116/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Akut/MMS
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev CVR- eller P-nummer: 1020937196 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/6
Læs mereTilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing
DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Bellisvej 19 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003057902 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynet: 30-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport. Psykiatri & Handicap Øst - Skovstjernen. Reaktivt tilsyn, Tove Ditlevsens Vej Grenaa
Psykiatri & Handicap Øst - Skovstjernen Reaktivt tilsyn, 2019 Tove Ditlevsens Vej 4 8500 Grenaa P-nummer: 1016998822 Norddjurs kommune Dato for tilsynsbesøget: 28-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Parkvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Parkvej 12 3630 Jægerspris CVR- eller P-nummer: 1015575782 Dato for tilsynsbesøget: 11-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport. EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj. Reaktivt tilsyn, Vestervangsvej Horsens
EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj Reaktivt tilsyn, 2019 Vestervangsvej 6-8 8700 Horsens P-nummer: 1023615831 Horsens kommune Dato for tilsynsbesøget: 8. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Hedevej, Hus 3, Aarhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Hedevej 50 8240 Risskov P-nummer: 4932 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 08-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-427/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereÆldre og Handicap området P B Lundsvej
Ældre og Handicap området P B Lundsvej Reaktivt tilsyn, 2019 P B Lunds Vej 1B 8660 Skanderborg P-nummer: 1003360631 Skanderborg kommune Dato for tilsynsbesøget: 07-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Grønnehaven
Reaktivt tilsyn, 2019 Annebergparken 37A 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1010637941 Dato for tilsynsbesøget: 19.3.2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Enggården
Reaktivt tilsyn, 2018 Riis Alle 31 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 1003367442 Morsø kommune Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1168/3
Læs mereTilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet
Reaktivt tilsyn, 2017 Klostervej 39 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003345324 Ringkøbing Skjern Kommune Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-401/3
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Øst land
Reaktivt tilsyn, 2018 Jernbanegade 11 9293 Kongerslev CVR- eller P-nummer: 1020562478 Dato for tilsynsbesøget: 25. september 2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1172/8
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej
Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli
Læs mereTilsynsrapport Psykiatri - Botilbuddet Søbo
Konklusion efter partshøring Efter parthøringsperioden tilføjer Styrelsen for Patientsikkerhed en konklusion i denne rubrik. Reaktivt Samlet vurdering tilsyn, efter 2018 tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Center for Misbrug & Udsatte - Det Alternative Plejehjem, Esbjerg
Center for Misbrug & Udsatte - Det Alternative Plejehjem, Esbjerg Reaktivt tilsyn, 2019 Center for Misbrug & Udsatte - Det Alternative Plejehjem, Esbjerg Ribegade 2 6700 Esbjerg CVR- eller P-nummer: 1013001959
Læs mereUngdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden
Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Attendo Gilleleje
Reaktivt tilsyn, 2017 Stæremosen 55 3250 Gilleleje CVR- eller P-nummer: 1004594573 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport S/I Breelteparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Breeltevej 1 2970 Hørsholm CVR- eller P-nummer: 58528757 Dato for tilsynet: 29-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Nybrogård
Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 20-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE. Reaktivt tilsyn, Johan Krohns Vej Valby. CVR- eller P-nummer:
PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE Reaktivt tilsyn, 2017 Johan Krohns Vej 8 2500 Valby CVR- eller P-nummer: 1006887164 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Hans Egede Grønlands Torv
Reaktivt tilsyn, 2017 Grønlands Torv 17 9210 Aalborg SØ P-nummer: 1003385140 Aalborg kommune Dato for tilsynet: 16-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-425/3 1.
Læs mereTilsynsrapport. Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade. Reaktivt tilsyn, Vejlbygade Risskov
Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade Reaktivt tilsyn, 2018 Vejlbygade 9 8240 Risskov P-nummer: 1017896950 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 18-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Langebjerggaard
Reaktivt tilsyn, 2018 Ormeslevvej 14 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1022033308 Dato for tilsynsbesøget: 09-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej
Valmuevej 1 9760 Vrå Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 4. juli 2019. Sagen
Læs mereTilsynsrapport Fonden Det Private Botilbud
Reaktivt tilsyn, 2018 Hovedgaden 18 4270 Høng CVR- eller P-nummer: 1010722655 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereHandicapcenter Fyn - Grejsdalen, Nyborg
Handicapcenter Fyn - Grejsdalen, Nyborg Reaktivt tilsyn, 2019 Grejsdalen 19 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 1021890878 Dato for tilsynsbesøget: 13-03- 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Lindelunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Lindelunden 1 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1018198882 Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: øst Sagsnr.: 5-9011-1118/3 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen, Solrød Center
Reaktivt tilsyn, 2018 Solrød Center 4 2680 Solrød Strand CVR- eller P-nummer: 1010241584 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Fremtidens Plejehjem
Reaktivt tilsyn, Plejehjem, 2018 Carl Klitgaards Vej 5 9400 Nørresundby P-nummer: 1018953192 Aalborg kommune Dato for tilsynet: 08-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereHjemmesygepleje ved Attendo, Gribskov Kommune Helsinge
Hjemmesygepleje ved Attendo, Gribskov Kommune Helsinge Reaktivt tilsyn, 2018 Frederiksborgvej 4, 1 3200 Helsinge CVR- eller P-nummer: 1019450690 Dato for tilsynet: 23-04-2018 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 24. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Attendo Græsted
Reaktivt tilsyn, 2017 Mestervangen 5 3230 Græsted CVR- eller P-nummer: 1019450720 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereHjemmesygeplejen, område Søndergården, Horsens kommune
Hjemmesygeplejen, område Søndergården, Horsens kommune Reaktivt tilsyn, 2017 Rådhustorvet 4 8700 Horsens CVR-nummer: 29189889 Horsens Kommune Dato for tilsynet: 01-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport. Sygeplejen Ringe og Nattevagt, Faaborg-Midtfyn Kommune. Reaktivt tilsyn, Floravej 17 A 5750 Ringe
Tilsynsrapport Sygeplejen Ringe og Nattevagt, Faaborg-Midtfyn Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Floravej 17 A 5750 Ringe CVR- eller P-nummer: 1015044876 Tilsynsdato: 27-06-2019 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Kildehøj, Danske Diakonhjem.
. Reaktivt tilsyn, 2018 Bjørnkærvej 1 7480 Vildbjerg P-nummer: 1014364710 Herning Kommune Dato for tilsynsbesøget: 05-11-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2789/1
Læs mereTilsynsrapport. Specialcenter Slagelse Halsebyvænget. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Specialcenter Slagelse Halsebyvænget Reaktivt tilsyn, 2019 Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 18-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Fonden Botilbuddet Open Future
Reaktivt tilsyn, 2018 Boserupvej 100A 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1021936177 Dato for tilsynsbesøget: 21. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3142/1 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereUdkast til tilsynsrapport Døgnplejen Sygeplejen Stevns
Reaktivt tilsyn, 2019 Hovedgaden 46 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1020529098 Dato for tilsynsbesøget: vælg dato rubrikken slettes hvis der ikke er gennemført udgående tilsyn Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Døgnplejen Sygeplejen Stevns
Reaktivt tilsyn, 2019 Hovedgaden 46 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1020529098 Dato for tilsynsbesøget: 09. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereSpecialbørnehjemmene Fjordhuset Krabben - Nørresundby
Specialbørnehjemmene Fjordhuset Krabben - Nørresundby Reaktivt tilsyn, 2019 Studievej 17-19 9400 Nørresundby P-nummer: 1018595571 Aalborg Kommune Dato for tilsynsbesøget: 29. januar 2019 Tilsynet blev
Læs mereTilsynsrapport Hjemme- og Sygepleje Aalestrup
Reaktivt tilsyn, 2019 Otto Jørgensens Vej 1 9620 Aalestrup P-nummer: 1019333430 Vesthimmerland kommune Dato for tilsynsbesøget: 24-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereAaby, Middelfart Kommune
Kongshøjcentret, døgn- og rehabiliteringsafdeling, Nørre Aaby, Middelfart Kommune Kongshøjcentret, døgn- og rehabiliteringsafdeling, Nørre Aaby, Middelfart Kommune Æblehaven 11 5580 Nørre Aaby CVR- eller
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Ringkøbing-Lem
Reaktivt tilsyn, 2019 Nørredige 28 6950 Ringkøbing P-nummer: 1013627386 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynsbesøget: 01-07-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-5315/1
Læs mereTilsynsrapport HabitusHuset Danshøj ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 Frederiksværksgade 160 3400 Hillerød CVR- eller P-nummer: 1022062111 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: 5-9011-2553/2
Læs mereTilsynsrapport MØLTRUP OPTAGELSESHJEM
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Ebbe Larsen, Møltrupvej 70 7480 Vildbjerg CVR- eller P-nummer: 37914312 Dato for tilsynet: 01-03-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-697/2
Læs mereTilsynsrapport Plejehotel
Tilsyn med hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem, 2017 Hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 06-07-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Akut/MMS, Hjorthøjgård A/S
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev P-nummer: 1020937196 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 24-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport. Det-Gode-Liv ApS, Brørup. Reaktivt tilsyn, Vejlevej Brørup. CVR- eller P-nummer: Tilsynsdato:
Det-Gode-Liv ApS, Brørup Reaktivt tilsyn, 2019 Vejlevej 21 6650 Brørup CVR- eller P-nummer: 39015218 Tilsynsdato: 20-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-5012/1 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereTilsynsrapport Århus Friplejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3
Læs mere