Model til organisering af KOL indsatsen i almen praksis

Transkript

1 Model til organisering af KOL indsatsen i almen praksis 1. Introduktion 2. Materialeoversigt: 2.1. Læsevejledning 2.2. Dokumentoversigt 2.3. Grafisk oversigt hvem gør hvad 3. Mistanke om KOL: 3.1. Vejledning 0 Mistanke om KOL 3.2. Patientskema 1 Oplæg til diagnostisk spirometri 4. Diagnostisk spirometri: 4.1. Vejledning 1 Diagnostisk spirometri 4.2. Skabelon 1 Diagnostisk spirometri 4.3. Patientskema 2 Oplæg til 1. årskontrol 5. KOL 1. årskontrol: 5.1. Vejledning 2 1. årskontrol 5.2. Skabelon 2 1. årskontrol 5.3. Vejledning 9 Erhvervsmæssige eksponeringer 5.4. Patientskema 3 Rygning 5.5. Patientskema 4 Fysisk aktivitet 5.6. Patientskema 5 Ernæring 6. Opfølgende sygeplejerskekonsultation: 6.1. Vejledning 10 Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.2. Vejledning 3 Rygning 6.3. Skabelon 3 Rygning 6.4. Vejledning 4 Fysisk aktivitet 6.5. Skabelon 4 Fysisk aktivitet 6.6. Vejledning 5 Ernæring 6.7. Skabelon 5 Ernæring 6.8. Vejledning 6 Luftvejsinfektioner 6.9. Skabelon 6 Luftvejsinfektioner Patientskema 6 Selvbehandlingsplan Patientskema 7 Sygeplejerskekonsultation før årskontrol 7. Oplæg til årskontrol: 7.1. Vejledning 7 Oplæg til årskontrol 7.2. Skabelon 7 Oplæg til årskontrol 8. Årskontrol: 8.1. Vejledning 8 Årskontrol 8.2. Skabelon 8 Årskontrol 1

2 1) Introduktion KOL er en af de kroniske sygdomme, som indenfor de sidste mange år har givet anledning til stadigt flere patientkontakter til det danske sundhedsvæsen. I takt med at de store årgange med høj prævalens af rygning, blandt både mænd og kvinder, bliver ældre og i stigende grad overlever andre sygdomme, må der forventes en stigning i frekvensen af KOL i befolkningen. Behovet for at gøre noget for denne patientgruppe er indlysende. Sygdommen er forbundet med store gener for den enkelte patient og store omkostninger for samfundet dels i form af tabte år på arbejdsmarkedet, dels i form af gentagende indlæggelser samt stort behov for pleje i eget hjem eller på plejehjem, ofte i flere år. Det er velkendt, at rygestop er den eneste effektive måde at påvirke mortaliteten, og der findes pt. ikke nogen sikker dokumentation for, at optimal behandling og maksimal genoptræning i væsentlig grad kan forhale sygdomsudviklingen. Dog er der ikke tvivl om, at patienterne oplever en subjektiv bedring af deres symptomer og i mange tilfælde også en forbedring af deres lungefunktion i forbindelse med optimal medicinsk behandling af KOL. Det er endvidere muligt at udskyde tidspunktet for funktionstab ved hjælp af fysisk træning, som i nogen grad kan kompensere for den aftagende lungefunktion. Hurtig behandling af enhver exacerbationer hos KOL patienten er afgørende for at forbygge yderligere vævsskade og funktionstab samt for at nedsætte risikoen for, at eksaserbationen fører til hospitalisering og immobilisering. Uddannelse af patienterne til selv at påbegynde tidlig behandling med antibiotika og eventuelt prednisolonkur kan både nedsætte frekvensen af akutte indlæggelser og nedsætte frekvensen, hvormed KOL patienten får behov for at se sin praktiserende læge akut. Lægens kendskab til patientens sygdom, er sammen med patientens egen viden om vigtigheden af hurtig opstart af antibiotika og steroid, altafgørende for, om behandlingen iværksættes i tide. Den praktiserende læge er krumtappen i behandlingen af KOL patienter og almen praksis spiller en væsentlig rolle, når det drejer sig om at motivere patienterne til øget egenomsorg herunder deltagelse i rehabiliteringstilbud. Der er således god grund til at opspore KOL patienter og til at sætte almen praksis behandling af KOL i system. Omfanget af KOL behandling betyder, at medinddragelse af praksispersonale er essentiel. De færreste læger, med en fuld praksis, vil kunne afse den fornødne tid til dette store arbejde. Nærværende instruks skal ses i lyset af dette. 2

3 2) Materialeoversigt 2.1) Læsevejledning Instruksen er udarbejdet af praktiserende læge Sif Kielgast i samarbejde med praksissygeplejerske Helle Baagdan. Den er udarbejdet i regi af Region Sjællands projekt Opkvalificering af praksispersonalets kronikerkompetencer med henblik på opgaveflytning i almen praksis, hvor Sif Kielgast er ansat som lægefaglig udviklingskonsulent. Instruksen er afprøvet og er i brug i Roskilde Lægehus. Instruksen er et eksempel på, hvordan praksis både kan arbejde med optimering af kronikeromsorgen og arbejdsdelingen mellem læge, sygeplejerske og det øvrige praksispersonale. Samtidig lægger den op til, at patienten skal være så aktiv og ansvarlig for egen situation som muligt. Ligeledes er der fokus på, at de kommunale tilbud skal benyttes mest muligt. Instruksen er baseret på: DSAM's KOL vejledning fra Sundhedsstyrelsens publikation KOL anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering fra Region Sjællands Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse 2010, hvor det blandt andet fremgår, hvilke forebyggelses- og rehabiliteringstilbud kommunerne har forpligtet sig til at stille til rådighed. Vi anbefaler, at instruksen kun anvendes efter den enkelte læges kritiske gennemsyn og egen stillingtagen til- og eventuel tilretning af, de prioriteringer, der er foretaget. Instruksen er ikke ratificeret og hverken Sif Kielgast eller Region Sjælland kan drages til ansvar for eventuelle fejl og mangler. Vi anbefaler endvidere, at enhver som beskæftiger sig professionelt med behandling af patienter med KOL gennemlæser DSAM s vejledning. Dette gælder både læger og sygeplejersker. Instruksen kan frit downloades og anvendes herunder ændres til brug i egen praksis. Enhver anden anvendelse og især videregivelse af dele af instruksen eller af en instruks med egne rettelser og prioriteringer og uden læsevejledning er ikke tilladt, idet dokumenterne er omfattet af Copyright. Opbygning Instruksen er, som nævnt ovenfor, blandt andet bygget op over en model, hvor det tilstræbes at give patienten ejerskab og medansvar. Dette gøres blandt andet ved at udlevere spørgeskemaer, som patienten udfylder inden konsultationen. Til næsten hver konsultation knytter der sig et patientskema, en vejledning og en journalskabelon (se dokumentoversigt). Vejledningerne er meget udførlige med det formål dels at gøre det let for lægen at uddelegere arbejdet, dels at gøre det let for sygeplejerske og reservelæge at overskue målet med- og indholdet i konsultationen. Brug af skabeloner er både tidsbesparende og med til at sikre, at konsultationen udføres i overensstemmelse med vejledningen. I skabelonerne er der mulighed for enkelte valg og der er lagt op til frihåndstilføjelser. 3

4 2) Materialeoversigt 2.1) Læsevejledning Brug af diagnosekodning lettes, da vejledningerne indeholder råd om diagnosekodning. I vejledningerne er det anført, hvilke data der skal føres ind i laboratorieskemaet for at sikre, at der sker korrekt registrering af sentineldata (datafangst), hvilket letter udførelse af årskontrollen meget. Det vil være nødvendigt, at praksis på forhånd har lagt de relevante IUPAC koder ind i sit laboratorieskema. Man kan få hjælp til dette via sit systemhus. Den korrekte honorering faciliteres, idet vejledningerne indeholder forslag til ydelser. Sygeplejersken spiller en afgørende rolle, da langt størstedelen af de beskrevne konsultationer foregår ved sygeplejersken (Se grafisk overblik). De eneste konsultationer i forløbsprogrammet der finder sted ved lægen er årskontrollerne samt konsultationer som følger af depression forårsaget af KOL. Årskontrollerne forudgås altid af en Sygeplejerskekonsultation, hvor der: Udføres spirometri Vejes og tages blodprøve Udfyldes laboratorieskema med undersøgelsesresultater samt MRC gruppe med mere i henhold til patientskema På den måde frigives ressourcer hos lægen ved Årskontrollen, som indeholder: Identifikation af indsatsområder (for eksempel fysisk inaktivitet) Ordination af medicinsk behandling Stillingtagen til eventuelt supplerende undersøgelser eller henvisning til speciallæge Årskontrollerne følges op af en sygeplejerskekonsultation efter en måned, når patienten har haft mulighed for at reflektere over årskontrollen. I forbindelse med den opfølgende sygeplejerskekonsultation aftales en konkret plan for forebyggende tiltag med henvisning til de fundne indsatsområder (for eksempel henvisning til kommunal rehabilitering eller instruktion i selvtræning). Det er især ved denne konsultation, at patientens perspektiv er i fokus. Afhængig af sygdommens sværhedsgrad og patientens ressourcer aftales en eller flere kontroller før næste årskontrol. Hvis det findes ønskeligt, kan sygeplejerskekonsultationen med oplæg til årskontrollen sagtens ligge eksempelvis 3 måneder før årskontrollen, ligesom der for eksempel også kan foretages sygeplejerskekontrol, med eller uden spirometri, i forbindelse med den årlige influenzavaccination. På denne måde opnås i alt fire til 5 konsultationer nogenlunde jævnt udover året. Et af målene med meget styret organisering af indsatsen for patienter med KOL er at forbygge alvorlige exacerbationer, hvormed tidsforbruget til akutte konsultationer og til sygebesøg forventes væsentligt nedsat. 4

5 2) Materialeoversigt 2.1) Læsevejledning Økonomi og tidsforbrug over et år forestilles i store træk, som beskrevet i skemaet: Økonomi april 2011 Oplæg til årskontrol Årskontrol Opfølgende sygeplejerskekonsultation Valgfrit modul Opfølgende spirometri + influenza vaccination Personale Sygeplejerske Læge Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Tidsforbrug 20 minutter 30 minutter 20 minutter 10 minutter 20 minutter 1 time og 40 minutter Ydelser 0101/129, /348, /129, /129, /129,52 I alt ydelser april /108, /108, / 44,38 (2601/ 88,77)* 7108/ 48,44 Influenza vaccination Overskud ca. kr. 90 Kr. 330 Kr. 350 Kr. 130 Kr. 130 Kr. 330 Kr *Tal i parentes viser honorar, når rammeaftalen giver mulighed for centrifugetillæg, kan dog kun anvendes, hvor der tages anden blodprøve end hæmoglobin eksempelvis pneumokokimmunitet eller prøve for secreatinin. Tidsforbruget ved 1. KOL årskontrol er sat til 30 minutter ved sygeplejerske og 30 minutter ved læge. Ydelserne er de samme, bortset fra at der udføres spirometri med reversibilitet (7121). Det totale honorar for disse to konsultationer bliver derfor kr. 789,02. Velkommen læs metoden igennem og brug det du kan i din egen praksis. Det kan være en fordel at læse dokumentoversigten først for at få et samlet overblik. I alt 5

6 2) Materialeoversigt 2.2) Dokumentoversigt Ved mistanke om KOL Læs og følg Vejledning 0; Mistanke om KOL Udlever Patientskema 1; Oplæg til diagnostisk lungefunktionstest ved sygeplejerske Giv patienten en tid til: Diagnostisk spirometri (30 minutter ved sygeplejerske) Læs og følg Vejledning 1; Diagnostisk spirometri Anvend Skabelon 1; Diagnostisk spirometri Udlever Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol Giv patienten tid til: KOL 1. årskontrol (30 minutter ved læge) Læs Vejledning 2; 1. årskontrol Anvend Skabelon 2; 1. årskontrol Giv tid til Opfølgende Sygeplejerskekonsultation og vælg mellem følgende og udlever de tilknyttede patientskemaer: KOL opfølgning Rygning Fysisk aktivitet Ernæring Luftvejsinfektion Osteoporose Personale Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Læge Depression Tidsforbrug 20 minutter 20 minutter 20 minutter 20 minutter 20 minutter 20 minutter Patientskema Patientskema 3 - Rygning Vejledning Vejledning 3 Rygning Skabelon Skabelon 3 Rygning Patientskema 4 Fysisk aktivitet Vejledning 4 Fysisk aktivitet Skabelon 4 Fysisk aktivitet Patientskema 5 Ernæring Vejledning 5 - Ernæring Skabelon 5 Ernæring Patientskema 6 Selvbehandlingsplan Vejledning 6 Luftvejsinfektioner Skabelon 6 Luftvejsinfektioner MDI, Depressionsskema Overordnet vejledning for Opfølgende Sygeplejerskekonsultation findes som Vejledning 10; Opfølgende sygeplejerskekonsultation. Der kan også gives tid til opfølgende spirometri. Der findes ingen vejledning eller skabelon til dette, målet med konsultationen bør fremgå af notat ved årskontrol. I forbindelse med opfølgende sygeplejerskekonsultation udleveres Patientskema 7; Sygeplejerskekonsultation før årskontrol og der aftales tidspunkt for næste årskontrol, som består af: 6

7 2) Materialeoversigt 2.2) Dokumentoversigt Oplæg til årskontrol (20 minutter ved sygeplejerske) Læs Vejledning 7; Oplæg til årskontrol Anvend Skabelon 7; Oplæg til årskontrol Giv tid til: Årskontrol (30 minutter ved læge) Læs Vejledning 8; Årskontrol Anvend Skabelon 8; Årskontrol 7

8 2) Materiale oversigt 2.3) Grafisk oversigt hvem gør hvad Mistanke om KOL KOL diagnostik ved sygeplejerske Kendt KOL men ikke tidligere fulgt systematisk 1. årskontrol Rygestop Ernæring Eventuel halvårskontrol v. sygeplejerske Oplæg til årskontrol ved sygeplejerske Motion Infektions profylakse Kommunal rehabilitering Årskontrol Depression Farveforklaring: Turkis: Alle personer i praksis Blå: Læge Grøn: Sygeplejerske Violet: Kommune/kommunalt sundhedscenter 8

9 3 Mistanke om KOL 3.1) Vejledning 0 Mistanke om KOL ICPC kodes efter symptom for eksempel hoste R05/åndenød R02/tobaksforbrug P17 Ydelse 0101, 7120 (CRP) Klinisk mistanke om KOL opstår typisk i forbindelse med en konsultation ved læge eller sygeplejerske, men det kan også være sekretæren eller laboranten, der får mistanke om, at patienten kan have KOL. Mistanke om KOL bør altid opstå ved længerevarende hoste og/eller åndenød samt ved gentagende luftvejsinfektioner hos personer ældre end 35 år, især hvis vedkommende er ryger eller har en kronisk inflammatorisk lungelidelse, som for eksempel astma. Alle patienter der er 35 år eller derover, som har mere end 10 års rygeanamnese, bør tilbydes udredning for KOL. Der fortages lungestetoskopi og CRP måling til udelukkelse af pågående infektion. Ved forhøjet CRP eller andet tegn på pågående lungeinfektion opstartes antibiotikabehandling. Der bestilles røntgen thorax såfremt journalen ikke rummer svar på røntgen thorax < 2 år gammelt. Ved bestilling af røntgen thorax kan anamnesen være Røntgen thorax ønskes som led i udredning af symptomer forenelige med KOL. Obs: Diagnostisk spirometri og røntgen thorax kan først udføres 4 6 uger efter overstået lungeinfektion. Patienten gives tid til diagnostisk spirometri. Der afsættes 30 minutter hos sygeplejersken og patienten instrueres i at undlade brug af kortidsvirkende bronkodilatator i 8 timer før undersøgelsen og langtidsvirkende bronkodilator i 24 timer før undersøgelsen. Patientskema 1; Oplæg til diagnostisk lungefunktionstest udleveres, og den tid der er booket til spirometri noteres på skemaet. 9

10 3) Mistanke om KOL 3.2) Patientskema 1 Oplæg til diagnostisk spirometri Du har fået tid til undersøgelse for lungesygdom dag d. / ' kl. :. Du bedes inden konsultationen udfylde dette skema. Bruger du inhalationsmedicin: Du skal holde pause med dette i 8 timer før undersøgelsen, hvis du bruger kortidsvirkende inhalationsmedicin (den blå). Hvis du bruger langtidsvirkende inhalationsmedicin, (den røde), skal du holde pause i 24 timer inden undersøgelsen. Højde m Vægt kg BMI vægt/ højde*højde Rygestatus:(sæt kryds) Ryger Hvis ja: Ryger du dagligt eller lejlighedsvist Er eks-ryger Har aldrig røget Daglig passiv ryger Hvor meget har du røget /ryger du? stk. cigaretter/dag stk. cigarer/dag stk. cerutter/dag gram pibetobak/dag Hvor mange år har du røget? år Hvis du er holdt op med at ryge, hvor mange år er det siden år Erhverv Har du åndenød eller andre symptomer fra luftvejene? Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse (MRC 1) Åndenød ved hastværk og gang op af bakke (MRC 2) Går langsommere end jævnaldrende på grund af åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn (MRC 3) 10

11 4) Diagnostisk spirometri 4.1) Vejledning 1 Diagnostisk spirometri 30 minutter ved sygeplejerske ICPC kodes efter symptom for eksempel hoste R05/åndenød R02/tobaksforbrug P17 Ydelser: (spirometri med reversibilitet) /2101 (blodprøve fra åre +/- centrifugering ( 2-aftale)) (hgb) Der udføres spirometri, hvis denne er abnorm, udføres reversibilitetstest. I forbindelse med reversibilitetstesten gives instruktion i inhalationsteknik. Det sikres, at der forligger røntgen thorax, som er under år 2 år gammelt. Hvis det ikke er tilfældet, bestilles røntgen thorax og tid til den efterfølgende lægekontrol gives, så det er sikkert, at svaret foreligger. Patienten måles og vejes og værdierne føres ind i laboratorieskema KOL. Samme sted noteres rygestatus (anvend IUPAC koden under KOL Ryger du? D = dagligt/l = lejlighedsvist/o = ophørt/a = aldrig. Anvend store bogstaver ellers registreres data ikke) og MRC gruppe. Hvis spirometrien er abnorm: Udleveres Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol og patienten instrueres i at udfylde skemaet. Der gives opfølgende tid på 30 minutter ved læge og tiden noteres på patientskemaet. Der tages blodprøve til måling af Hgb. Foreligger der ikke se creatinin, som er max 1 år gammel, gentages denne. Ved FEV1< 40 % af forventet måles perifer saturation. Anvend Skabelon 1; Diagnostisk spirometri. Læs skabelonen igennem og tjek at konsultationen er udført i overensstemmelse med denne. Der er to skråstreger, som markerer, at der skal slettes tekst på den ene eller den anden side af skråstregen. Udfyld ligeledes dato og lægeinitialer for 1. KOL årskontrol. Er lungefunktionstesten normal, skal der tages stilling til, om patienten har brug for en opfølgende lægetid. Det vil være tilfældet, hvor patienten har uforklarede symptomer på (lunge-)sygdom som eksempelvis hoste i > 6 uger, uforklaret vægttab eller anden nyopstået/nyopdaget påvirkning af almentilstanden. I den situation kan skabelonen ikke anvendes. 11

12 4) Diagnostisk spirometri 4.2) Skabelon 1 Diagnostisk spirometri Møder til diagnostisk spirometri inklusiv reversibilitet, værdier registreret i laboratorieskema Der forligger røntgen thorax som er < 2 år gammelt //der er bestilt røntgen thorax Der er i forbindelse med reversibilitetstest givet instruktion i inhalationsteknik Idet FEV1 er > 40 % af forventet aldersspecifik værdi og idet, der ikke er hvile dyspnø, er der ikke udført saturationsmåling // der er udført perifer saturationsmåling Der er målt hæmoglobin og se-creatinin//normal se-creatinin < 1 år forligger Der er foretaget måling af højde og vægt og der er spurgt ind til rygning. Værdierne er indført i laboratorieskema Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol er udleveret og der er givet instruktion i udfyldelse Der givet tid til 1. årskontrol ved læge xx den xx/xx. 12

13 4) Diagnostisk spirometri 4.3) Patientskema 2 Oplæg til 1. årskontrol Du har fået konstateret abnorm lungefunktion og har fået en tid ved lægen, dag den / ' kl. :. Formålet med denne konsultation er at finde ud af mere om din lungesygdom. Om du skal have hjælp til at ændre nogle af dine vaner og om du eventuelt skal have medicinsk behandling. Derfor er det vigtigt, at du læser skemaet igennem og svarer på spørgsmålene inden konsultationen: Hvilken medicin tager du dagligt? Medbring al din medicin. Har du allergi overfor nogen former for medicin?(ja/nej) Hvis ja, hvilke(n) form(er) for medicin? Har du andre former for allergi (ja/nej) Hvis ja, hvilken form og overfor hvad? Hvornår har du sidst fået taget røntgen af dine lunger Er du influenzavaccineret indenfor det sidste år (ja/nej?) Er du vaccineret mod lungebetændelse (pneumokokker)(ja/nej?) Har du nogensinde haft lungebetændelse. som er blevet behandlet med antibiotika (f.eks. penicillin)? (ja/nej) Hvis ja, har du haft lungebetændelse, som er blevet behandlet med antibiotika, indenfor de sidste 2 år? (ja/nej) Hvis ja, hvor mange tilfælde af lungebetændelse, som er blevet behandlet med antibiotika, har du haft indenfor det sidste år? Har du andre sygdomme end lungesygdomme? (Diabetes, osteoporose, hjerteproblemer, depression, mavesår, nyresygdom) Er du fysisk aktiv (sæt kryds)? Fysisk træning er umuligt Undgår selv let træning Deltager i let træning Deltager i anstrengende træning 13

14 4) Diagnostisk spirometri 4.3) Patientskema 2 Oplæg til 1. årskontrol Deltager i konkurrenceidræt Hvor svær oplever du din KOL-sygdom? (sæt kryds) Mild Moderat Svær Meget svær Er der noget ved din lungesygdom, der bekymrer dig og som du ønsker at tale med din læge om? (Brug eventuelt bagsiden). 14

15 5) 1. årskontrol 5.1) Vejledning 2 1. årskontrol 30 minutter ved læge ICPC kode R95 Ydelse 0120 Formålet med regelmæssig kontrol af patienter med KOL er at understøtte adfærdsændringer, som kan bremse udviklingen af KOL samt at medvirke til, at fastholde disse ændringer. Der er primært tale om rygestop, motion, kost og medicinering. Der er evidens for, at rygestop fører til nedsat mortalitet, men de øvrige tiltag har ikke sikker livsforlængende effekt. Målet er derfor primært: At øge livskvaliteten generelt At fastholde den aktuelle livskvalitet længst muligt At nedbringe antallet af akutte exacerbationer som fører til immobilisering eller indlæggelse At forbygger og behandle systemiske komplikationer i forbindelse med sygdommen og behandlingen af denne Der er forudgående foretaget spirometri med reversibilitetstest og der forligger røntgen thorax, som er max. 2 år gammelt. Patienten møder med et udfyldt Patientskema 2: Oplæg til 1. årskontrol (jf. i øvrigt Vejledning 1; Diagnostisk spirometri ) Primært vurderes spirometrien og der tages stilling til, om der er tale om KOL (FEV1/FVC < 70 % målt efter bronkodilator) og om, hvorvidt der er en reversibel komponent i lungepåvirkningen (FEV1 stigning på min. 200 ml). Ved positiv reversibilitetstest overvejes, om patienten kan have astma i stedet for KOL. FEV1 stigning > 500 ml taler kraftigt for dette. Sværhedsgraden af KOL bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet i forhold til alder samt ud fra MRC skala. Anvend oplysninger fra KOL patientskema. Mulig årsag til KOL overvejes (>20 pakkeår, erhvervsmæssige eksponering, astma). Objektiv undersøgelse: Hjerte og lungestetoskopi, ernæringstilstand, tegn på hjerteinsufficiens inklusiv perifere ødemer Hgb vurderes (obs.: anæmi eller polycytæmi) Røntgen thorax beskrivelse gennemses, overvej om der er behov for nyt røntgen thorax. Ud fra oplysningerne i Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol udfyldes laboratorieskema KOL. Højde, vægt og spirometriværdier er udfyldt i forbindelse med, at der er foretaget diagnostisk spirometri (jf. Vejledning 1; Diagnostisk spirometri ), hvor der ligeledes bør være vejledt i inhalationsteknik i forbindelse med reversibilitetstesten. Behov for supplerende undersøgelser overvejes: Glukokortikoid-reversibilitetstest overvejes (37,5 mg prednisolon dagligt i 14 dage) 15

16 5) 1. årskontrol 5.1) Vejledning 2 1. årskontrol 30 minutter ved læge Alfa-1-antitrypsinmangel (alle < 40 år med svær KOL, andre patienter med KOL uden oplagt årsag) Hjemme-peakflow (ved mistanke om astma) BNP, ekg, ekkokardiografi (ved mistanke om kardial (co-)morbiditet) DEXA-scanning ved mistanke om osteoporose eller (forventet) stort forbrug af corticosteroid Henvisning til speciallæge/ lungemedicinsk afdeling: Alle patienter med meget svær KOL i form af FEV1 < 30 % af forventet eller < 50 % af forventet med kronisk respirationssvigt bør følges i lungemedicinsk ambulatorium. Ved tvivl om diagnosen eller hvor symptomernes sværhedsgrad ikke stemmer overens med den målte lungefunktion, for eksempel ved nedsat diffusionskapacitet, henvises til videre udredning. Herefter lægges plan for opfølgning og mål for det kommende år. Behandling af KOL i stabil fase: Reduktion af risikofaktorer anbefales altid: Rygeophør Influenzavaccination, eventuelt pneumokokvaccination (anbefales til KOL patienter > 65 år samt ved FEV1< 40 %). Mild KOL (FEV1>80 % af forventet værdi): Kortidsvirkende beta-2-antagonist eventuelt i kombination med kortidsvirkende antikolinergika, eventuelt Berodual, som er et kombinationsprodukt af kortidsvirkende antikolinergika og sympatomimetica. Moderat KOL (80 % >FEV1 > 50 %): Langtidsvirkende beta-2-antagonist (formeterol, eksempelvis oxis, salmeterol, eksempelvis serevent ). Ved daglig aktivitetsbegrænsende dyspnø, trods behandling som beskrevet, udskiftes ipratropiumbromid med langtidsvirkende antikolinergika (tiotroppium for eksempel spiriva ) eller der vælges indacaterol (eksempelvis onbrez ) som langtidsvirkende beta-2-antagonist, kan doseres x 1 daglig (obs.: pris på to sidstnævnte præparater). Svær KOL (50 % > FEV1>30 %): Langtidsvirkende beta-2-antagonist skiftes ud med kombinationspræparat indeholdende inhalationssteroid og langtidsvirkende beta-2-antagonist (eksempelvis seretide, symbicort, rilast ). Overvej perorale langtidsvirkende beta-2-antagonister, teofylinpræparater og N-acetylcystein. Roflumilast (eksempelvis Daxas) overvejes ved svær KOL med to eller flere årlige exacerbationer. Meget svær KOL (FEV1<30 %): Patienter med meget svær KOL behandles som patienter med svær KOL, men behandlingen er en specialistopgave og bør foregå i hospitalsregi, eventuelt som shared care med praktiserende læge. 16

17 5) 1. årskontrol 5.1) Vejledning 2 1. årskontrol 30 minutter ved læge Ved tendens til exacerbationer skal patienten informeres om, at hurtig behandling med antibiotika og en prednisolonkur er vigtig for at forebygge yderligere lungeskade. Ved skift af sputum fra klart eventuelt hvidligt til gult eller grønt skal behandlingen straks iværksættes. Patienten skal derfor instrueres i dagligt af inspicere sputum. Hvis patienten skønnes i stand til selv, eller med telefonisk vejledning fra egen læge eller lægevagt, at kunne vurdere behovet for behandling, udleveres Patientskema 6; Selvbehandlingsplan og recept på amoxicillin/clavulansyre = Bioclavid 1 tablet 3 x dagligt i 7 dage (obs.: nyrefunktion) og eventuelt prednisolon. Rygestop: Skal tilbydes alle rygere med KOL ( Patientskema 3; Rygning udleveres) Træning: Der stiles mod daglig aktivitet, som fremkalder let dyspnø ( snakke-grænsen ) i min minutter ( Patientskema 4; Fysisk aktivitet udleveres) Kostvejledning: Ved svær overvægt som hæmmer aktivitet eller ved BMI < 20,5 ved +50 årige samt ved vægttab på >10 % i løbet af 6 måneder eller >5 % på 1 måned ( Patientskema 5; Ernæring udleveres) Risiko for osteoporose (se DSAMs vejledning) Komorbiditet, Især iskæmisk hjerte-kar-sygdom, lungekræft, osteoporose Inhalationsteknik (pjece om inhalationsteknik udleveres, se denne) Depression (MDI depressionsskema udleveres) Polyfarmaci Anvend Skabelon 2; 1. årskontrol. Læs skabelonnotatet igennem og tilret det den konkrete konsultation. Sværhedsgrad, reversibilitetsgrad, mulig årsagssammenhæng, valgt behandling samt opfølgningsplan skal altid noteres i journalkontinuationen. Datafangst-pop-up udfyldes. Eventuelt abnorme objektive fund og konstatering af- eller mistanke om komorbiditet noteres ligesom enhver anden afvigelse fra skabelonnotatet. Giv tid ved sygeplejerske efter 1 måned med henblik på opfølgning (jf. Vejledning 10; Opfølgende sygeplejerskekonsultation ). Vælg modul (fysisk aktivitet, ernæring, rygning, infektioner). Ved mistanke om depression, uhensigtsmæssig polyfarmaci eller betydelig komorbiditet gives tillige tid ved læge. 17

18 5) 1. årskontrol 5.2) Skabelon 2 1. årskontrol Opfylder kriterierne for KOL, har røget i > 20 pakkeår og der er ikke indikation for yderligere udredning af årsagen til KOL Der er udført KOL årskontrol i henhold til DSAM s vejledning 2008 samt i henhold til intern vejledning. Se tillige laboratorieskema for data St.p. St.c. Der er ikke betydende ødemer Konklusion af 1. KOL årskontrol: Plan for næste års KOL kontrol inklusiv anvendelse af sygeplejerskemoduler: Der er aftalt kontrol næste gang den xx/xx 'xx ved xxx 18

19 5) 1. årskontrol 5.3) Vejledning 9 Erhvervsmæssige eksponeringer Der skal være tale om længere tids massiv eksponering, før erhvervsmæssig eksposition vurderes at være årsag til KOL. Ved arbejdsskadevurdering vil rygere kun i yderst sjældne tilfælde kunne blive tilkendt erstatning for erhvervsrelateret KOL. De vigtigste typer af erhvervsmæssige eksponeringer som er dokumenterede risikofaktorer for accelereret tab af lungefunktion og/eller KOL: Organisk støv Uorganisk støv Dampe/røg Metaller Dyr, planter, foder (landbrug) Byggestøv (cement, isolering) svejserøg cadmium Mel, korn Kvarts Bilos, os fra asfalt Vanadium Træstøv Asbest Brandrøg Bomuld, andet tekstilstøv Kulstøv Jord (landbrug, maskinarbejder) Organiske opløsningsmidler Isocyanater De vigtigste risikoerhverv i Danmark Ammunitionsarbejder Arbejde i landbrug (for eksempel landmand, landbrugsmedhjælper, markarbejder, fjerkræavler) Asfaltarbejder Autolakerer Bogbinder Brandmand Bager, møller Blikkenslager, rørlægger Bygningsarbejder (eksempelvis tømrer, murer, murerarbejdsmand, tagdækker, gulvlægger, isolatør) Cementarbejder (for eksempel betonstøber) Gadefejer Havnearbejder Maler (for eksempel sprøjtemaler, autolakerer, skiltemaler, skibsmaler) Metalsliber Renovationsarbejder Røgdykker Stenhugger Skorstensfejer Støberiarbejder Stålarbejder Svejser Teglværksarbejder Træ- og møbelindustriarbejder 19

20 5) 1. årskontrol 5.4) Patientskema 3 - Rygning Du har ved årskontrol af din KOL talt om rygning med din læge. Du har besluttet dig for at deltage i en konsultation med fokus på rygevaner og muligheder for tobaksafvænning. Du har fået tid til dette ved sygeplejerske. dag den / '. Inden konsultationen bedes du udfylde nedenstående skema. Sæt kryds ved det udsagn, der passer bedst på dig: Fagerströms test Point 1. Hvor lang tid går der, fra du vågner, til du ryger dagens første cigaret? under 5minutter (3) 6-30 minutter (2) minutter (1) Over 60 minutter (0) 2. Har du svært ved at lade være med at ryge, hvor det er forbudt? Ja (1) Nej (0) 3. Hvilken cigaret er sværest at undvære? Den om morgenen (1) En anden (0) 4. Hvor mange cigaretter ryger du dagligt? 1 pibe = 3 cigaretter 1 cigar = 4 cigaretter 1 cerut = 3 cigaretter 1 10 cigaretter (0) cigaretter (1) cigaretter (2) over 30 cigaretter (3) 5. Ryger du mere først på dagen end resten af døgnet? Ja (1) Nej (0) 20

21 5) 1. årskontrol 5.4) Patientskema 3 - Rygning 6. Ryger du, når du er syg eller sengeliggende? Ja (1) Nej (0) Point i alt Læg pointene sammen. Stigende antal point afspejler stigende afhængighed. Omregningstabel: 1 cigaret = 1g 1 cerut = 3g 1 cigar = 4g 1 pibe = 3g 1 pakkeår =20g/dag/år 21

22 5) 1. årskontrol 5.5) Patientskema 4 Fysisk aktivitet Du har, i samråd med din læge, besluttet, at det vil være relevant for dig at øge din fysiske formåen/fastholde dit nuværende niveau gennem fysisk træning. Du har fået tid ved sygeplejerske, dag den /.. Ved konsultationen vil sygeplejersken rådgive dig om, hvilke muligheder der er for træning i dit lokalområde. Du vil blive informeret om, hvorfor det er særligt vigtigt at træne/være fysisk aktiv, når du har fået diagnosticeret KOL. For at du kan få den bedste vejledning beder vi dig skrive lidt om dine erfaringer og ønsker omkring fysisk aktivitet. Medbring det udfyldte skema til konsultationen med sygeplejersken. Beskriv kort dit nuværende aktivitetsniveau, start med det mest krævende du foretager dig (for eksempel; dyrker idræt og hvor mange timer pr. uge, cykler dagligt, går dagligt tur med hunden og cirka hvor mange km, klarer lettere rengøring/havearbejde): Hvor ofte og hvor længe er du aktiv på et niveau, som udløser let eller mere udtalt forpustelse? Har du tidligere været mere aktiv, beskriv kort hvordan: På hvilke måder kunne du selv forstille dig at øge dit fysiske aktivitetsniveau? 22

23 5) 1. årskontrol 5.6) Patientskema 5 Ernæring Du har, i samråd med din læge, besluttet, at det vil være relevant for dig at modtage vejledning vedrørende din ernæringstilstand, fordi du har KOL og samtidig er/ er i risiko for at blive undervægtig. Du har fået tid ved sygeplejerske. dag den /,. Ved konsultationen vil sygeplejersken gennemgå dette skema med dig og I vil samme drøfte mulighederne for at sikre dig den bedste ernæringstilstand. Medbring venligst det udfyldte skema til konsultationen. Vejer du dig jævnligt ja/nej Ved du hvad du vejede/vejer (ca.) for: 10 år siden kg 1 år siden kg ½ år siden kg 1 måned siden kg I dag kg Der er forskellige velkendte årsager til, at det kan være svært at holde vægten oppe, når man har KOL. Kan du nikke genkendende til nogle af disse (sæt kryds): Jeg oplever at en fyldt mavesæk hæmmer min vejrtrækning Jeg er alment træt og springer derfor indimellem et måltider over Jeg mangler energi til at tilberede et måltid og efterfølgende indtage det Jeg trækker vejret gennem munden og har vejtrækningsbesvær i forbindelse med måltider Jeg synes ikke mere maden smager mig Jeg mister appetitten i forbindelse med infektioner Jeg har i længere perioder/hyppigt været i behandling med prednisolon Når man har KOL, har man brug for en kost med mange proteiner i hvert måltid. Proteiner findes især i følgende fødevarer: Kød, fisk, fjerkræ Æg Mælk, mælkeprodukter, ost Tørrede bønner, linser, kikærter med mere. 23

24 5) 1. årskontrol 5.6) Patientskema 5 Ernæring Nødder Hvis du har problemer med ikke at kunne spise så store portioner af gangen, kan du supplere måltiderne med proteinrige mellemmåltider, for eksempel: Brød med kødpålæg, skære-, smøre-, ryge- eller hytteost, fiskepålæg, humus med mere (hvis du er undervægtig så spar på brødet, spis eventuelt pålæg uden brød) Yoghurt, ymer, fromage frais, skyr, græsk yoghurt Diverse fromager Koldskål Proteindrik, færdiglavede eller hjemmelavede Kødrester, som for eksempel frikadeller, skinke eller hakkebøf som er levnet fra aftensmaden Mandler, hassel- eller valnødder Noter dit proteinindtag i løbet af dagen i en uge. Brug skemaet på næste side. Skriv også gerne mængden for eksempel 2 skiver ost, 1 kyllingelår, 20g mandler og så videre: 24

25 5) 1. årskontrol 5.6) Patientskema 5 Ernæring Protein Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Kl Kl Kl Kl Kl Kl

26 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.1) Vejledning 10 Opfølgende sygeplejerskekonsultation 20 minutter ved sygeplejerske ICPC R95 Den opfølgende konsultation hos sygeplejerske finder sted cirka 1 måned efter årskontrol. Denne konsultation skal altid tilbydes efter 1. årskontrol og skal overvejes tilbudt efter hver årskontrol eller enhver anden kontakt vedrørende den kroniske lidelse, hvor der er planlagt intervention. Formålet med konsultationen er at følge op på de planlagte tiltag. Konsultationen tager udgangspunkt i: Patientens oplevelse af konklusionen/planen ved årskontrol Patientens opklarende spørgsmål Patientens supplerende oplysninger, se eventuelt udleveret skema Patientens egne forventninger Patientens egne ressourcer Patientens netværk På baggrund af ovenstående kommer patient og sygeplejerske i fællesskab frem til en konkret handlingsplan. Såfremt der er lagt op til tiltag på flere områder, fortages i samråd med patienten eventuelt en prioritering af indsatsområder. Handlingsplanen kan bestå af ændret egenomsorg og ved behov tillige af en række 20 minutters konsultationer i praksis (patienten skal eksplicit oplyses om, at disse konsultationer er et tilbud og at de ikke kan tilbydes på dage, hvor patienten af anden årsag retter henvendelse til lægehuset). Disse konsultationer skal have et forud defineret indhold med henblik på henholdsvis rygestop, motion eller ernæringsvejledning. Målet er, at patienten opnår øget egenomsorg indenfor de udvalgte områder samt opnår en bedre sygdomsforståelse. Handlingsplanen kan også være henvisning til kommunalt sundhedscenter, sygeplejersken forestår da henvisningen (se Soft.dk med henblik på lokal henvisningsmulighed). Ved slutningen af konsultationen sikrer sygeplejersken sig, at patienten har forstået principperne for KOL kontroller i almen praksis: Årskontrol ved læge forudgået af en årskontrol forkonsultation ved sygeplejerske med spirometri og eventuelt blodprøve Patienten møder til denne konsultation med udfyldt Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol 26

27 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.1) Vejledning 10 Opfølgende sygeplejerskekonsultation 20 minutter ved sygeplejerske Retningsliner for KOL-kontroller i almen praksis udleveres sammen med Patientskema 7; Sygeplejerskekonsultation før årskontrol til næste årskontrol forkonsultation Patienten skal oplyses om det, hvis skemaet kan downloades via praksis hjemmeside Afhængigt af sværhedsgrad (FEV1<50 % og eller MRC gruppe 3 eller højere) kan der være planlagt ½ årlig spirometri ved sygeplejerske. Ved behov kan der efterfølgende aftales lægekonsultation med henblik på revidering af den plan der er lagt ved årskontrollen. Sygeplejersken sikrer sig ligeledes, at principperne omkring den aktuelle handlingsplan er forstået. Der findes intet skabelonnotat til denne konsultation. Hvis der i forbindelse med opfølgningen, iværksættes et af modulerne (fysisk aktivitet/ernæring/rygning/luftvejsinfektion), anvendes, udover frihåndsnotat, de vejledninger og den skabelon der er for det pågældende modul. 27

28 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.2) Vejledning 3 Rygning 20 minutter ved sygeplejerske ICPC koder R95 samt ICPC kode P17 (tobaksmisbrug/skadelig brug af tobak) Ydelse 0101 Ved konsultationen anvendes Skabelon 3; Rygning (se også Vejledning 10; opfølgende sygeplejerskekonsultation ). Patienten møder til konsultationen med et udfyldt Patientskema 3; rygning (Fagerströms test). Sygeplejersken starter med at orientere sig om de oplysninger, der står i skemaet og stiller enkelte uddybende spørgsmål. Denne del af konsultationen bør ikke tage mere end et par minutter. Det er vigtigt, at der hele tiden tages udgangspunkt i patientens egne ressourcer og netværk. Der lægges vægt på patientens egenomsorg. Nikotinafhængigheden beregnes og noteres Muligheder for hjælp til tobaksafvænning gennemgås Der aftales en handlingsplan Der kan tilbydes følgende: Henvisning til kommunalt sundhedscenter Rygeafvænning i praksis i form af Fire konsultationer til røgfrihed (DSAM s KOL vejledning) Der oplyses om andre lokale rygestop tilbud. De enkelte kommuners tilbud kan findes dels på Sundhed.dk/soft dels på kommunens hjemmeside. 28

29 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.3) Skabelon 3 - Rygning Møder til konsultation vedrørende rygning Fagerströms score: Følgende handlingsplan er aftalt: 29

30 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.4) Vejledning 4 Fysisk aktivitet 20 minutter ved sygeplejerske ICPC kode R95 ydelse 0101 Ved konsultationen anvendes Skabelon 4; fysisk aktivitet. Formålet med konsultationen er (jf. også Vejledning 10; opfølgende sygeplejerskekonsultation ): At øge patientens viden om betydningen af fysisk aktivitet, når man lider af KOL At øge patientens viden om mulige træningsformer og træningstilbud Patienten møder til konsultationen med et udfyldt Patientskema 4; fysisk aktivitet. Sygeplejersken starter med at orientere sig om de oplysninger, der står i skemaet og stiller enkelte uddybende spørgsmål. Denne del af konsultationen bør ikke tage mere end et par minutter. Det er vigtigt, at der hele tiden tages udgangspunkt i patientens egne ressourcer og netværk. Der lægges vægt på patientens egenomsorg. Sygeplejersken vejleder patienten i betydningen af fysisk aktivitet for udviklingen af KOL: Det sikres, at patienten har forstået at selve sygdommen KOL ikke påvirkes af fysisk aktivitet, men at den væsentligste skadevirkning af KOL, som er åndenød, kan mindskes og/ eller udskydes ved målrette fysisk træning Det sikres ligeledes, at patienten opnår forståelse for at den træning som bedrer åndenøden ved KOL, skal være træning som foregår på et niveau, som fremkalder let forpustelse ( snakkegrænsen = let anaerob træning) Let styrketræning kan også være hensigtsmæssig, da muskelmassen herved øges, men denne form for træning skal prioriteres lavere end den let anaerobe træning og bør ikke ske på bekostning af denne Herefter spørges patienten, hvordan han/hun kunne forstille sig at øge sit aktivitetsniveau: Sygeplejersken understøtter patientens egne ideer, og foretager en vurdering af om det påtænkte aktivitetsniveau vil være passende Patienten oplyses herefter om supplerende tilbud: Primært henvisning til kommunalt sundhedscenter. Patienter med mild til moderat samt svær KOL med SaO2 > 92 %, tilbydes individuelt tilpasset rehabilitering, som bør indeholde: o Undervisning i mestring af KOL o Rygestop o Fysisk træning o Ernæringsvejledning o Psykosocial støtte o Vejledning i brug af medicin 30

31 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.4) Vejledning 4 Fysisk aktivitet 20 minutter ved sygeplejerske Der kan læses om Kommunale tilbud i Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse, Region Sjælland De enkelte kommuners tilbud kan ses på Sundhed.dk/soft samt endvidere ofte på kommunernes hjemmeside. Der kan være forskellige krav til henvisning. En henvisning bør dog indeholde oplysning om: Patientens stamdata FEV1 % af forventet efter bronkodilator FEV1/FVC % Eventuel comorbiditet af betydning for træningen (for eksempel diabetes, hjertesygdom og gigt med videre) Anvend skabelon til henvisningen KOL, kommunal rehabilitering. Patienten skal tilbydes opfølgning i praksis efter endt kommunal rehabilitering (10 minutter ved sygeplejerske). Det skal sikres, at patienten har aftale om næste årskontrol og har fået udleveret Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol. 31

32 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.5) Skabelon 4 Fysisk aktivitet Konsultation vedrørende fysisk aktivitetsniveau som opfølgning på KOL årskontrol Patientskema 4; fysisk aktivitet er udfyldt Der er ydet vejledning i henhold til intern vejledning vedrørende effekten af fysisk aktivitet til snakkegrænsen med hensyn til at modvirke generne ved KOL Beskrivelse af nuværende aktivitetsniveau: Nuværende aktivitetsniveau er passende, idet der 5-7 dage ugentligt udføres fysisk aktivitet til snakkegrænsen i minimum minutter // det nuværende aktivitetsniveau er for lavt Der er aftalt følgende plan for fysisk aktivitet: Henvisning til kommunal rehabilitering er udført // Ønsker ikke henvisning til kommunal rehabilitering fordi: Der er aftalt opfølgende konsultation XXX dag den XX. XX // Der er aftalt spirometri med oplæg til årskontrol XXX dag d. XX. XX og Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol er udleveret 32

33 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.6) Vejledning 5 Ernæring 20 minutter ved sygeplejerske ICPC koder R95, T05 ydelse 0101 Ved konsultationen anvendes Skabelon 5; ernæring (se også Vejledning 10; 0pfølgende sygeplejerskekonsultation ). Målgruppen for denne konsultation er KOL patienter, som har ernæringsproblemer. Primært i form af: BMI < 20,5 Utilsigtet vægttab > 10 % indenfor 6 måned eller > 5 % indenfor 1 måned Obs.: Der skal foreligge en vurdering af, om patienten skal udredes for cancer. Røntgen thorax < ½ år bør foreligge ved utilsigtet vægttab, i modsat fald henvises til dette. Patienten møder til konsultationen med et udfyldt Patientskema 5; ernæring. Sygeplejersken starter med at orientere sig om de oplysninger, der står i skemaet og stiller enkelte uddybende spørgsmål. Denne del af konsultationen bør ikke tage mere end et par minutter. Det er vigtigt, at der hele tiden tages udgangspunkt i patientens egne ressourcer og netværk. Der lægges vægt på patientens egenomsorg. Formålet med konsultationen er: At afdække patientens kostvaner At afdække årsagen til eventuelt vægttab At patienten informeres om vigtigheden af at indtage proteiner ved alle måltider med henblik på at øge eller fastholde den fedtfrie legemsmasse At patienten informeres om at vægttab hos patienter med KOL øger risikoen for udvikling af osteoporose (tjek at patienten indtager kalk- og D vitamin tilskud) At patienten motiveres til at optimere sin kost med øget proteinindhold. (Se bilag 14 p. 78 i DSAM s KOL vejledning) At patienten motiveres til deltagelse i kommunalt rehabiliteringstilbud At der informeres om, at behandling af vægttabet bør inkludere fysisk træning, som altid bør afsluttes med indtagelse af proteindrik De særlige ernæringsproblemer skyldes ofte at KOL patienter: Oplever at en fyldt mavesæk hindrer vejrtrækningen Mangler energi til at tilberede et måltid og efterfølgende indtage det 33

34 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.6) Vejledning 5 Ernæring 20 minutter ved sygeplejerske Trækker vejret gennem munden og har vejtrækningsbesvær i forbindelse med måltider Er alment trætte og derfor springer måltider over Har ændret smagsoplevelse Har appetitløshed i forbindelse med infektioner Har øget proteinbehov under behandling med prednisolon Efter sygeplejersken har læst patientskemaet og stilles uddybende spørgsmål fortsættes med: Det tilsigtes, at patienten scores i henhold til Sundhedsstyrelsens Screeningsskema til bestemmelse af ernæringsmæssig risiko. Idet patienten har KOL er score minimum 1. Scorer patienten 1-2, anbefales Kost til småtspisende. Scorer patienten 3 eller mere skal patienten følges med regelmæssige kontroller enten i form af 10 minutters konsultationer hver 14. dag eller ved lige så hyppige opfølgninger via hjemmeplejen. Patienten skal endvidere henvises til individuelt diætisttilbud Lægen skal inddrages ved alle patienter, som scorer 3 eller højere Ved hyppige lungeinfektioner iværksættes modulet KOL recidiverende lungeinfektioner Overvej om modulet KOL fysisk aktivitet/træning skal iværksættes (obs.: ved henvisning til kommunal rehabilitering vil patienten blive tilbudt individuelt tilpasset træning) Patienter som scorer 1 eller højere tilbydes henvisning til kommunalt rehabiliteringstilbud Anvend Skabelon 5; ernæring samt oplysning om FEV1 %, FEV1/FVC og oplysning om eventuel comorbiditet af betydning for rehabilitering (for eksempel diabetes, hjertesygdom og gigt med videre) som henvisningsnotat Patienten tilbydes opfølgning efter endt kommunal rehabilitering (10 minutter ved sygeplejerske) Det skal sikres, at patienten har aftale om næste årskontrol og har fået udleveret Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol 34

35 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.7) Skabelon 5 - Ernæring Konsultation vedrørende ernæringstilstand som opfølgning på KOL årskontrol Patientskema 5; ernæring er udfyldt Årsagen til ernæringsproblemet vurderes at være: Den ernæringsmæssige risiko i følge scoringsskema er: Der er udført vejledning vedrørende vigtigheden af at optimere kosten med henblik på forbedring eller opretholdelse af muskelmassen Følgende tiltag for optimering af ernæringstilstanden er aftalt: 35

36 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.8) Vejledning 6 Luftvejsinfektioner 20 minutter ved sygeplejerske ICPC kode R95 Ydelse 0101 Konsultation vedrørende gentagende luftvejsinfektioner. I forbindelse med konsultationen anvendes Skabelon 6; luftvejsinfektioner. Der kan eventuelt iværksættes op til 3 opfølgende konsultationer ved sygeplejerske af op til 10 minutters varighed. Formålet med denne konsultation er at sætte patienten i stand til selv at kunne: Vurdere om en infektion er behandlingskrævende Iværksætte primær behandling Vurdere om der er behov for akut lægehjælp eller om tilstanden kan behandles i hjemmet med hurtigst mulig telefonkontakt til praksis. Først og fremmest skal patienten oplyses om konsekvenserne af lungeinfektioner, idet disse hver gang forårsager skade på lungevævet. Patienten skal informeres om, at skaderne kan minimeres, måske helt undgås, hvis tidlig behandling iværksættes. Patienten undervises i, at lungeinfektion hos en patient med KOL behandles anderledes end lungeinfektioner hos raske. Det er derfor vigtigt, at patienten oplyser om sin lungesygdom ved enhver henvendelse vedrørende luftvejssymptomer, både her i praksis, ved lægevagten og ved eventuel indlæggelse. Patienten skal have udleveret Patientskema 6; selvbehandlingsplan i udfyldt stand. Patienten undervises i vurdering af følgende: Åndenød: Som vanligt/værre end vanligt/meget værre end vanligt Hoste: som vanligt/værre end vanligt/meget værre end vanligt Opspyt*: som vanligt/værre end vanligt/meget værre end vanligt *Farveskift fra klart/hvidligt opspyt til gult/grønt opspyt samt mængde og sejhed. Sygeplejersken: Gennemgår selvbehandlingsplanen nøje med patienten. Der skelnes mellem behov for anfaldsmedicin (generelt ved forværring), antibiotika (ved mere purulent ekspektorat end vanligt) og prednisolonkur (gives typisk, når der gives antibiotika medmindre andre forhold taler imod) Vurderer om patienten vil være i stand til selv at følge planen, hvis ja, udleveres planen og medicinen udskrives Opfordrer patienten til altid at sørge for at have medicin liggende til selvbehandling 36

37 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.8) Vejledning 6 Luftvejsinfektioner 20 minutter ved sygeplejerske Orienterer patienten om, at hvis der startes selvbehandling skal egen læge altid kontaktes hurtigst muligt, med henblik på at vurdere om den iværksætte behandling er tilstrækkelig og med henblik på, at der udskrives ny portion medicin til selvbehandling. Hvis patienten vurderes ikke at kunne selvadministrere antibiotika og eller prednisolon, skal lægen orienteres. Patientskema 6; selvbehandlingsplan udleveres alligevel og patienten bedes kontakte læge, hvis symptomerne når den gule søjle. Henvis altid gerne til kommunalt tilbud, som også indeholder undervisning i håndtering af KOL exacerbationer. Der kan læses om Kommunale tilbud i Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse, Region Sjælland De enkelte kommuners tilbud kan ses på Sundhed.dk/soft samt endvidere ofte på kommunernes hjemmeside. 37

38 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.9) Skabelon 6 - Luftvejsinfektioner Konsultation vedrørende gentagende lungeinfektioner i forbindelse med KOL Der har det sidste år været xx tilfælde af lungeinfektion heraf er xx behandlet med antibiotika og xx har ført til indlæggelse Generes generelt af ekspektoration // Generes ikke generelt af ekspektoration Der er ved konsultationen givet information om vigtigheden af hurtigt indsættende behandling af lungeinfektioner ved KOL Selvbehandlingsplan er udfyldt og gennemgået Vurderes egnet til selvbehandling. Ingen kendt penicillinallergi. Der er udskrevet recept på medicin til selvbehandling ved exacerbation i form af: Bioclavid 500 mg x 3 i 7 dage samt prednisolon 37,5 mg x 1 i 3 dage, 25 mg x 1 i 3 dage og 12,5 mg x 1 i 3 dage Der er aftalt kontakt til egen læge hurtigst muligt efter påbegyndelse af selvbehandling og der er givet instruktion i henvendelse til lægevagten ved faresignaler udenfor praksis åbningstid Henvises til Kommunalt rehabilitering//henvises ikke til kommunal rehabilitering da: 38

39 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.10) Patientskema 6 - Selvbehandlingsplan Selvbehandlingsplan ved akut forværring af KOL Navn: Dato: Hvad du skal gøre, hvis dine symptomer bliver værre (mere hoste, åndenød og/eller opspyt). Akut behandling: Bronkieudvidende medicin (anfaldsmedicin) via inhalator eller spray: Maksimum antal sug/pust pr. dag: Antibiotika: Kontroller farven på dit opspyt! Host dit slim ud på et stykke hvidt papir. Hvis det har ændret farve til gullig-grønt, skal du tage antibiotika, som din læge har udskrevet i forvejen, eller hurtigst muligt få en recept. Tal snarest om behandlingen med din læge! Antibiotika og dosering: Hold øje med dine symptomer! Se tabel: Symptomer OK, grøn Pas på, gul Fare, rød Åndenød Som vanligt Værre end vanligt Meget værre end vanligt Hoste Som vanligt Mere end vanligt Meget værre end vanligt Opspyt Som vanligt Mere end vanligt Meget værre end vanligt Hvis alle dine symptomer er i den grønne søjle OK, så fortsæt din vanlige behandling. Hvis nogle af dine symptomer er i den gule søjle PAS PÅ, så tag din anfaldsmedicin regelmæssigt op til maksimum. Hold øje med dine symptomer. Hvis du bliver bedre inden for 2 døgn, vend tilbage til din vanlige behandling. Hvis ingen bedring: Start prednisolonkur og kontakt din læge. Advarsel: Hvis du på noget tidspunkt får forværring af symptomerne som i den røde søjle FARE og du ikke bliver bedre af den anbefalede behandling: Kontakt en læge med henblik på akut vurdering og behandling. Prednisolonkur: Tag prednisolon som din læge har udskrevet i forvejen: Tablet prednisolon 25 mg, tag 1½ tablet i 3 dage, herefter 1 tablet i 3 dage, og så ½ tablet i 3 dage. Drøft snarest behandlingen med din læge. Hvis nogle af dine symptomer er i den røde søjle FARE! Tag maksimal anfaldsmedicin og start 39

40 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.10) Patientskema 6 - Selvbehandlingsplan prednisolonkur. Hvis du starter behandling på egen hånd, skal du derefter kontakte din egen læge for at aftale det videre behandlingsforløb. Nødkald: Kald 112 Hvis du har: Udtalt åndenød/brystsmerter/høj feber/fornemmelse af bevidsthedssløring/ angst eller svimmelhed. 40

41 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.11) Patientskema 7 Sygeplejerskekonsultation før årskontrol Du har fået en tid ved sygeplejersken dag den / ' kl. : til kontrol af din lungesygdom. Ved denne konsultation vil oplysningerne fra skemaet blive gennemgået og ført ind i din journal. Du vil få foretaget en lungefunktionsundersøgelse. Du skal tage din medicin som vanligt på undersøgelsesdagen. Ved konsultationen bliver der taget en blodprøve enten fra din arm eller fra din finger. Du behøver ikke være fastende, medmindre andet er aftalt. De oplysninger, som sygeplejersken fører ind i journalen samt resultatet af undersøgelserne, vil danne grundlag for den årskontrol, du skal have fortaget ved din læge den / ' kl. :. Det er derfor vigtigt, at du læser skemaet igennem og svarer på spørgsmålene inden konsultationen. Rygestatus: Ryger (ja/nej) Hvis ja ryger du dagligt eller lejlighedsvist (sæt kryds) Hvis du ryger: Ønsker du hjælp til rygestop (ja/nej) Er du eks-ryger eller har du aldrig røget Bliver du udsat for passiv rygning dagligt? (ja/nej) Højde cm Vægt kg BMI (vægt/højde*højde) Har du tabt dig (ja/nej)? Har du åndenød eller andre symptomer fra luftvejene? Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse (MRC 1) Åndenød ved hastværk og gang op af bakke (MRC 2) Går langsommere end jævnaldrende på grund af åndenød eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn (MRC 3) Stopper for at få luft efter cirka 100 m eller få minutters gang (MRC 4) Kan ikke forlade huset på grund af åndenød (MRC 5) Hvilken medicin tager du dagligt? Medbring al din medicin. Hvor mange forværringer har du haft inden for det sidste år, hvor behandlingen intensiveres? Og hvor du har fået: 41

42 6) Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.11) Patientskema 7 Sygeplejerskekonsultation før årskontrol Øget inhalations medicin Prednisolon Antibiotika for luftvejsinfektion Hvornår har du sidst fået taget røntgen af dine lunger? Er du influenzavaccineret indenfor det sidste år? (ja/nej) Er du vaccineret mod lungebetændelse? (ja/nej) Har du haft knoglebrud, været faldet? (ja/nej) Har du andre sygdomme end KOL? (Diabetes, osteoporose, hjerteproblemer, depression, nyresygdom, tendens til mavesår) Er du fysisk aktiv? (sæt kryds): Fysisk træning er umuligt Undgår selv let træning Deltager i let træning Deltager i anstrengende træning Deltager i konkurrenceidræt Hvor svær oplever du din KOL-sygdom? (sæt kryds): Mild Moderat Svær Meget svær Er der noget der bekymre dig, som du ønsker at tale med din sygeplejerske eller med din læge om? 42

43 7) Oplæg til årskontrol 7.1) Vejledning 7 Oplæg til årskontrol 20 minutter ved sygeplejerske ICPC kode R95 Ydelse /2101 (blodprøve fra åre +/- centrifugering ( 2-aftale) +7108(hgb)) Patienten medbringer udfyldt Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol Der udføres lungefunktionstest Inhalationsteknik testes Patienten måles og vejes Patienten måles og vejes og værdierne føres ind i laboratorieskema KOL. Samme sted noteres rygestatus (anvend IUPAC koden under KOL Ryger du? D = dagligt/l = lejlighedsvist/o = ophørt/a = aldrig. Anvend store bogstaver ellers registreres data ikke) og MRC gruppe. Der tages blodprøve til måling af Hgb. (Hvis der ikke forligger se creatinin, som er max 1 år gammel gentages denne.) Ved FEV1 < 40 % af forventet måles perifer saturation. Anvend Skabelon 7; oplæg til årskontrol. Læs notatet igennem og tjek at konsultationen er udført i overensstemmelse med skabelonen. Der er to skråstreger, som markerer, at der skal slettes tekst på den ene eller den anden side af skråstregen. Udfyld ligeledes dato og lægeinitialer for KOL årskontrol. Husk at spørge ind til, om patienten har spørgsmål til KOL behandling med mere. 43

44 7) Oplæg til årskontrol 7.2) Skabelon 7 Oplæg til årskontrol Møder til spirometri forud for årskontrol Antal exacerbationer indenfor det sidste år er vurderet og registreret ud fra patientens egne oplysninger sammenholdt med oplysninger i journalen inklusiv egne kontinuationer, lægevagtsnotater og hospitals/speciallægeepikriser Der er foretaget registrering af vægt, højde og BMI samt af rygestatus Aktivitetsniveau til forpustelse opnås (dagligt//ugentligt//månedligt//ikke systematisk//søges undgået) Der er udført MRC scalering Fast medicin gennemgået og sammenholdt med vores medicinliste. Inhalationsteknik er kontrolleret indenfor det sidste år (den xx/xx) Influenzavaccinationsstatus kontrolleret (sidst vaccineret i år xx/xx i praksis//andet sted//vides ikke//ej givet indenfor det sidste år - fravalgt af hvem?) Der er spurgt ind til humør og social aktivitet Følgende områder anses for problematiske: Der er givet tid ved læge xxx til årskontrol den xx/xx 44

45 8) Årskontrol 8.1) Vejledning 8 Årskontrol 30 minutter ved læge ICPC kode R95 Ydelse 0120 Formålet med regelmæssig kontrol af patienter med KOL er at understøtte adfærdsændringer, som kan bremse udviklingen af KOL samt at medvirke til at fastholde disse ændringer. Der er primært tale om rygestop, motion, kost og medicinering. Der er evidens for, at rygestop fører til nedsat mortalitet, men de øvrige tiltag har ikke sikker livsforlængende effekt. Målet er derfor primært: At øge livskvaliteten generelt eller At fastholde den aktuelle livskvalitet længst muligt At nedbringe antallet af akutte exacerbationer som fører til immobilisering eller indlæggelse At forbygger og behandle systemiske komplikationer i forbindelse med sygdommen og behandlingen af denne Der er forudgående foretaget spirometri samt tjek af inhalationsteknik og der forligger røntgen thorax, som er max. 2 år gammelt. Patienten møder med et udfyldt Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol, som også har været medbragt til forudgående sygeplejerskekonsultation (jf. Vejledning 7; oplæg til årskontrol ). Lungefunktionstesten vurderes og sammenholdes med tidligere undersøgelser. Bemærk; der udføres ikke reversibilitetstest, da det er gjort i forbindelse med diagnosticering af KOL. Sværhedsgraden af KOL bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet i forhold til alder samt ud fra MRC skala. Anvend oplysninger fra KOL patientskema. Objektiv undersøgelse: Hjerte og lungestetoskopi, ernæringstilstand, tegn på hjerteinsufficiens inklusiv perifere ødemer Hgb vurderes (obs. anæmi eller polycytæmi) Røntgen thorax beskrivelse gennemses, overvej om der er behov for nyt røntgen thorax. Ud fra oplysningerne i Patientskema 7; sygeplejerskekonsultation før årskontrol udfyldes laboratorieskema. Højde, vægt og spirometriværdier er udfyldt i forbindelse med, at der er foretaget spirometri (jf. Vejledning 7; oplæg til årskontrol ). Behov for supplerende undersøgelser overvejes: BNP, ekg, ekkokardiografi (ved mistanke om kardial (co-)morbiditet) DEXA-scanning ved mistanke om osteoporose eller (forventet) stort forbrug af corticosteroid (>800ug daglig i 5 år) eller andre risikofaktorer (se DSAM s vejledning om osteoporose). 45

46 8) Årskontrol 8.1) Vejledning 8 Årskontrol 30 minutter ved læge Henvisning til speciallæge/ lungemedicinsk afdeling: Alle patienter med meget svær KOL i form af FEV1 < 30 % af forventet eller < 50 % med forventet kronisk respirationssvigt skal følges i lungemedicinsk ambulatorium. Ved tvivl om diagnosen eller hvor symptomernes sværhedsgrad ikke stemmer overens med den målte lungefunktion, for eksempel ved nedsat diffusionskapacitet, henvises til videre udredning. Herefter lægges plan for opfølgning og mål for det kommende år. Der skal tages stilling til sygdomsprogressionshastighed, om der er subjektiv effekt af den givne behandling inklusiv nedbringelse af antal exacerbationer, og om der er indikation for seponering og/eller nyordinering/regulering af medicin. Husk at spørge ind til kompliance. Behandling af KOL i stabil fase: Reduktion af risikofaktorer anbefales altid: Rygeophør Influenzavaccination, eventuelt pneumokokvaccination (anbefales til KOL patienter > 65 år samt ved FEV1< 40 %). Mild KOL (FEV1>80 % af forventet værdi): Kortidsvirkende beta-2-antagonist eventuelt i kombination med kortidsvirkende antikolinergika, ipratropiumbromid (kræver nebulisator). Moderat KOL (80 % >FEV1 > 50 %): Langtidsvirkende beta-2-antagonist (formeterol, eksempelvis oxis, salmeterol, eksempelvis serevent ). Ved daglig aktivitetsbegrænsende dyspnø, trods behandling som beskrevet, udskiftes ipratropiumbromid med langtidsvirkende antikolinergika (tiotroppium for eksempel spiriva ) eller der vælges indacaterol (eksempelvis onbrez ) som langtidsvirkende beta-2-antagonist, kan doseres x 1 daglig (obs.: pris på de to sidstnævnte præparater). Svær KOL (50 % > FEV1>30 %): Langtidsvirkende beta-2-antagonist skiftes ud med kombinationspræparat indeholdende inhalationssteroid og langtidsvirkende beta-2-antagonist (eksempelvis seretide, symbicort, rilast ). Overvej perorale langtidsvirkende beta-2-antagonister, teofylinpræparater og N-acetylcystein. Roflumilast (eksempelvis Daxas) overvejes ved svær KOL med to eller flere årlige exacerbationer. Meget svær KOL (FEV1<30 %): Patienter med meget svær KOL behandles som patienter med svær KOL, men behandlingen er en specialistopgave og bør foregå i hospitalsregi, eventuelt som shared care med praktiserende læge. Ved tendens til exacerbationer skal patienten informeres om, at hurtig behandling med antibiotika og en prednisolonkur er vigtig for at forebygge yderligere lungeskade. Ved skift af sputum fra klart eventuelt 46

47 8) Årskontrol 8.1) Vejledning 8 Årskontrol 30 minutter ved læge hvidligt til gult eller grønt skal behandlingen straks iværksættes. Patienten skal derfor instrueres i dagligt af inspicere sputum. Hvis patienten skønnes i stand til selv eller med telefonisk vejledning fra egen læge eller lægevagt, at kunne vurdere behovet for behandling, udleveres Patientskema 6; selvbehandlingsplan og recept på amoxicillin/clavulansyre = Bioclavid 1 tablet 3 x dagligt i 7 dage (obs.: nyrefunktion) og eventuelt prednisolon. Rygestop: Skal tilbydes alle rygere med KOL ( Patientskema 3; rygning udleveres) Træning: Der stiles mod daglig aktivitet, som fremkalder let dyspnø ( snakke-grænsen ) i min minutter ( Patientskema 4; fysisk aktivitet ) Kostvejledning: Ved svær overvægt som hæmmer aktivitet eller ved BMI < 20,5 ved +50 årige samt ved vægttab på >10 % i løbet af 6 måneder eller >5 % på 1 måned ( Patientskema 5; ernæring udleveres) Risiko for osteoporose (se DSAM s vejledning) Komorbiditet, Især iskæmisk hjerte-kar-sygdom, lungekræft, osteoporose Inhalationsteknik (pjece om inhalationsteknik udleveres, se denne) Depression (MDI depressionsskema udleveres) Polyfarmaci: Overvej om patienter i behandling med flere end 5 6 lægeordinerede præparater kan have gavn af seponering af et eller flere, giv eventuelt ny tid. Anvend Skabelon 8; årskontrol. Læs patientens KOL notater fra og med sidste årskontrol. Læs skabelonnotatet igennem og tilret det den konkrete konsultation. Ændring af sværhedsgrad eller behandling skal altid fremgå. Eventuelt abnorme objektive fund og nyopstået konstatering af- eller mistanke om komorbiditet noteres ligeledes ligesom enhver anden afvigelse fra skabelonnotatet. Giv tid ved sygeplejerske efter behov. Aftal altid cirka tidspunkt for næste kontrol. Ved mistanke om depression, uhensigtsmæssig polyfarmaci eller betydelig komorbiditet gives tillige en ny tid ved læge. 47

48 8) Årskontrol 8.2) Skabelon 8 - Årskontrol Der er udført KOL årskontrol i henhold til DSAM s vejledning 2008 samt i henhold til intern vejledning. Se tillige laboratorieskema for data. St.p. St.c. Konklusion på årskontrol: Plan for næste års KOL kontrol inklusiv anvendelse af sygeplejerskemoduler: Der er aftalt kontrol næste gang xx/xx 'xx ved xxx 48

49 49