Tilsynsrapport 2010 Liselund

Transkript

1 J. nr.: /5 P nr.: Tilsynsrapport 2010 Liselund Adresse: Hüttel Sørensensvej 61, 9310 Vodskov Kommune: Aalborg Leder: Forstander/sygeplejerske Lone Leth Dato for tilsynet: Telefon: E-post: lbl@mariehjem.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Annika From Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Nytorv 7, Aalborg Tlf Fax nord@sst.dk

2 1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejehjemmene foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejehjemmene og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden bortset fra enkelte forhold ved medicinhåndteringen. Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig i øvrigt om dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser og patientrettigheder. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Aalborg Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejehjemmet følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Med baggrund i afvigelser fra gældende regler fra dette års tilsyn vil Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne Nordjylland foretage uanmeldt tilsyn i Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Der skal foreligge en helhedsvurdering med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af samtlige 11 sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, så det tydeligt fremgår, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. 2

3 Dokumentationen af medicinordinationerne skal indeholde: o Enkeltdosis og døgndosis (fx 1 tbl. x 3). Antal tabletter i doseringsæsker skal være i overensstemmelse med antal tabletter på medicinskema. Medicin, der er for gammelt, skal destrueres. Doseringsæsker med ophældt medicin skal være mærket med beboerens navn og personnummer. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår egen læge sidst har revideret medicinskema. Informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Liselund havde 49 beboere fordelt på 4 boenheder i to etager. Aktuelt var der en ledig bolig. Plejehjemmet var pr. 1. juni 2010 blevet et Friplejehjem organiseret under Mariehjemmene. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med afdelingssygeplejerske Marne Kvesel, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og personale samt beboere interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der var ansat to sygeplejersker som teamledere på hver sin etage, de var til stede på hverdage i dagtiden. Der var social- og sundhedsassistenter i vagt hele døgnet. Hvis der var behov for at kontakte sygeplejerske aften, nat samt weekends, var der en af sygeplejerskerne, der havde bagvagt og som kunne kontaktes pr. telefon. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt, idet der havde været afholdt kurser for samtlige medarbejder i dokumentation i den elektroniske omsorgsjournal. Det blev oplyst, at der fortsat blev arbejdet med implementeringen af anbefalingerne vedrørende dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og patientrettigheder. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 3

4 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling inkl. vikarers kompetence, ansvar og opgaver samt regler for delegation 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at de havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne var udarbejdet centralt i Aalborg Kommune, og de var endnu ikke tilrettet i forhold til arbejdstilrettelæggelsen på plejehjemmet, som var i færd med at udarbejde en ny version af den elektroniske omsorgsjournal og dermed en ændret arbejdsgang i forhold til dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruks for medicinhåndtering var suppleret med mere uddybende retningslinjer og instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser var suppleret med en vejledning til anvendelse af elektronisk omsorgsjournal. Instruks for medicinhåndtering suppleret med retningslinjer for medicinhåndtering beskrev punkterne i afsnit H, vedrørende Medicinhåndtering instruks i afrapporteringsskema fra tilsynet. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Instrukserne forelå i papirformat samlet i en mappe på hver etage. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i elektronisk omsorgsjournal. Plejehjemmet havde fået en ny version af den elektroniske omsorgsjournal i forbindelse med organisering under Mariehjemmene. Oplysningerne fra den tidligere version af omsorgsjournalen kunne ikke umiddelbart lægges ind i den nye version. I øjeblikket forelå hver enkelt beboers omsorgsjournal som ét langt fortløbende dokument. Der var 4

5 et samarbejde i gang under Mariehjemmene med at få udarbejdet en ny version af omsorgsjournalen, der skulle gøre det lettere at få overblik over de sundhedsfaglige oplysninger samt andre oplysninger, der skal foreligge i journalen. Det var planen, at den nye version skulle foreligge i efteråret, således at arbejdet med at lægge oplysningerne fra journalerne ind kunne påbegyndes straks herefter. Døgnrytmeplaner og udarbejdede plejeplaner forelå i papirformat hos den enkelte beboer. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Tre af optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 8 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der manglede en beskrivelse af hukommelse og sprogfunktion, søvn og hvile samt udskillelse af affaldsstoffer. I alle de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder i form af døgnrytmeplaner der relevant og konkret beskrev den daglige pleje og behandling. For specifikke problemområder var der udarbejdet plejeplaner. Pleje og behandling af akut opstået problem var beskrevet i de daglige notater. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke helt rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af smertestillende medicin. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Der skal foreligge en helhedsvurdering med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af samtlige 11 sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, så det tydeligt fremgår, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle tre stikprøver, fraset et enkelt præparat, hvor angivelse af døgndosis manglede. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. 5

6 Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i en stikprøve. I en af stikprøverne var det ikke angivet på medicinskema, hvilken dosis der skulle gives af blodfortyndende medicin på de to sidste datoer i perioden, hvor medicinen var doseret, idet der endnu ikke forelå en ordination fra lægen. Ifølge oplysninger fra sygeplejerske, afventede man svar på blodprøve samt ordination af marevan fra lægen, og der var givet samme dosis blodfortyndende medicin som de forrige datoer, idet beboeren over en længere periode havde fået den samme dosis hver aften. I en anden stikprøve var der, de to sidste dage i perioden, en tablet i doseringsæsken, som ikke var anført på medicinskemaet. Der var udprintet et nyt medicinskema, hvor dette præparat ved en fejl var blevet seponeret. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev ikke opbevaret separat fra ikke aktuel medicin i to stikprøver. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i to af tre stikprøver, i en stikprøve manglede beboerens navn og personnummer på doseringsæske med ophældt pn-medicin. Det var ikke aktuelt med anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes medicin med overskredet holdbarhedsdato. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Dokumentationen af medicinordinationerne skal indeholde: o Enkeltdosis og døgndosis (fx 1 tbl. x 3). Antal tabletter i doseringsæsker skal være i overensstemmelse med antal tabletter på medicinskema. Medicin, der er for gammelt, skal destrueres. Doseringsæsker med ophældt medicin skal være mærket med beboerens navn og personnummer. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår egen læge sidst har revideret medicinskema. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var ikke problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger, revision af medicinlisten. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. 6

7 Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke helt rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI) (tidligere Statens Serum Institut) har et e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på plejehjemmet og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var der eksempler på beboere med særlige ernæringsmæssige behov, der havde en udarbejdet kostplan, som blev evalueret med jævne mellemrum. 7

8 Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var tre beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik via egen læge eller visitator tilbud om træning ved fysioterapeut. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser I stikprøverne var der ikke eksempel på beboere med behov for træning udover ADL træning. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnel ser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering, fald og ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Afdelingssygeplejersken oplyste, at der med regelmæssige intervaller blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Ved vurderingen blev der anvendt en række målepunkter, som skulle være opfyldt. Personalet blev underrettet om resultatet af vurderingen. Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Annika From Oversygeplejerske /Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. 8

9 Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 9

10 Sagsnummer /5 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 afr kmd Besøgsdato Navn og adresse på plejehjem Kommune 851 Region Antal beboere 49 Liselund,,Diakonvej 61, 9310 Region Nordjylland Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik i Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn i Anbefalinger JA Nej [1011] Instrukser i [1012] Sygeplejefaglige optegnelser i [1013] Medicinhåndtering i [1014] Adgang til sundhedsfaglige ydelser [1015] Patientrettigheder i [1016] Hygiejne [1017] Ernæring [1018] Fysisk aktivitet og mobilisering [1019] Bygningsforhold og indeklima [1020] Kvalitetssikring og egenkontrol i i i i i i Bemærkninger

11 A. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt De skriftlige instrukser er let tilgængelige, ajourførte, kendte og følges af personalet [311] De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere [312] De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet [313] De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Ja i i i Nej B. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling: [414] Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [411] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [412] Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvars og opgaver [413] Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver C. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling: [513] Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling [511] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge [512] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge [514] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge D. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom [611] Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme E. Hygiejne - Generelt i i i i i i i i Ja i Nej

12 Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard [612] Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne [613] Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme [617] Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne [615] Der er engangshåndklæder til rådighed i [616] Der er engangshandsker til rådighed Ja i i i i Nej F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [244] Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [241] Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser [242] Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser [243] Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser G. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Generelt i i i i Ja Nej [221] De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) [227] Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser i i H. Medicinhåndtering - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering: [168] Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering i [161] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering i [162] Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin i

13 [165] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres i [163] Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin i [164] Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen i [166] Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin i [167] Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer i I. Medicinhåndtering - Generelt Ja Nej [123] Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt i [141] Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse i [143] Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder i Tema 2010 målepunkter (T101, T102, T103, T104, T105): Belysning af området: Sundhedsfaglig dokumentation Temaet for 2010 belyser, om der på plejehjemmene foregår en planlagtogsystematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation (sundhedsfaglig dokumentation). Ved en systematisk vurdering forstås, at plejehjemmet med faste tidsintervaller udvælger et bestemt antal beboere og gennemgår dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser hos disse beboere med henblik på at vurdere, om Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser er opfyldt. Den systematiske vurdering udgør ikke krav til plejehjemmene, hvorfor den ikke indgår i vurderingen af hovedkonklusionen ved de uanmeldte tilsyn. Et nej-svar udløser således ikke fejl og mangler. Der foretages en systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til den sundhedsfaglige dokumentation. JA Nej

14 [T101] Ja: Ledelsen oplyser, at der er foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Nej: Ledelsen oplyser, at der ikke er foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation (hvis nej svares Ikke Aktuelt i resten af spørgsmålene) i Plejehjemmet har en beskrivelse af de kriterier/målepunkter, der indgår i den systematiske vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. [T102] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har en beskrivelse af de kriterier/målepunkter, der indgår i den systematiske vurdering. Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har en beskrivelse af de kriterier/målepunkter, der indgår i den systematiske vurdering. Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Plejepersonalet får en tilbagemelding om resultater fra den systematiske vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. [T103] Ja: Ledelsen oplyser, at der efter en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation bliver givet en tilbagemelding til personalet. Nej: Ledelsen oplyser, at der efter en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation ikke bliver givet en tilbagemelding til personalet. Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Personalet har oplevet, at der foretages en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. [T104] Ja: Personalet oplyser, at de har oplevet, at der foregår en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Nej: Personalet oplyser, at de ikke har oplevet at, at der foregår en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Personalet har oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering er blevet iværksat aktiviteter, der skal forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. [T105] Ja: Personalet oplyser, at de har oplevet, at der er blevet iværksat aktiviteter, der skal forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Nej: Personalet oplyser, at de ikke har oplevet, at der er blevet iværksat aktiviteter, der skal forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Ikke aktuelt: Ledelsen oplyser, at der ikke foretages en systematisk vurdering. i Bemærkninger:

15 Stikprøver Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i Nej i i i [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede i i i i

16 [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i 1.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 1.4 Ernæring

17 Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 1 : Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej

18 [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 2.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer i i i

19 [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 2.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 2 : For ét enkelt præparat Kaliumklorid 10 ml manglede angivelse af hvor mange gange dagligt, under tidspunkt for indgift var der angivet tre gange.

20 Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 3.2 Medicinhåndtering

21 Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 3.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige i

22 ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan i [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 3 : Der manglede navn og personnummer på æske med ophældt pn-medicin