HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE

Transkript

1 HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE Langebjergvænget Roskilde Telefon Telefax web site ISSN INFORMATION 5 / 2010 FLYVEHAVARIER/FLYVEHÆNDELSER Meddelelser fra Havarikommissionen: Oversigt over Luftfartsenhedens igangværende undersøgelser. Rapporter/Redegørelser: HCLJ Robinson 22 Beta OY-HHH 3. april 2009 Foreløbige Rapporter/Redegørelser: HCLJ AVIONS DE TRANSPORT REGIONAL ATR OY-CIN 27. januar 2010 Svævefly, ultralette luftfartøjer og balloner: Ingen 138 sager: HCLJ Lufttrafikhændelse OY-HWA / N211MZ 26. august 2009 HCLJ Lufttrafikhændelse OY-CDC / OY-RBC 11. september 2009 HCLJ Lufttrafikhændelse OY-CDB / OY-RPJ 10. februar 2010 HCLJ BRITISH AEROSPACE AVRO RJ85 OH-SAJ 24. april 2010 Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) har bl.a. til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på at forebygge sådanne. Undersøgelserne omfatter flyvehavarier og flyvehændelser, hvor civile luftfartøjer er indblandet, over eller på dansk territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er aftalt, at denne foretager undersøgelsen. Når et flyvehavari eller en flyvehændelse er indtruffet, skal HCLJ snarest underrettes herom. Når HCLJ har afsluttet sin undersøgelse udarbejdes en rapport eller redegørelse, der kan indeholde rekommandationer om eventuelle forebyggende forholdsregler. Undersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar. Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.

2 ACC Area Control Centre mag Magnetisk ADF Automatic Direction-Finding equipment METAR Aviation routine weather report AFIS Aerodrome Flight Information Service MHz Megahertz Agl Above ground level Mph Statute miles per hour AIC Aeronautical Information Circular MSL Mean Sea Level AIP Aeronautical Information Publication MTOM Maximum Take-off Mass AIS Aeronautical Information Services Nm Nautical miles Amsl Above menn sea level OM Operations Manual ATIR Air Traffic Incident Report PFT Periodisk flyvetræning ATIS Automatic Terminal Information Service PHPL Private Helicopter Pilot s Licence ATPL Airline Transport Pilot s Licence PPH Pounds per hour ATS Air Traffic Service PPL Private Pilot s Licence BL Bestemmelser for Civil Luftfart Psi Pounds per square inch C Celcius QFE Atmospheric pressure at aerodrome CAS Calibrated Airspeed elevation CAVOK Ceiling and Visibility OK QNH Altimeter sub-scale setting to obtain CPL Commercial Pilot s Licence elevation on the ground CTA Control Area RCC Rescue Co-ordination Centre DME Distance Measuring Equipment REK Rekommandation DMI Danmarks Meteorologiske Institut RPM Revolutions per minute ETOPS Extended range operations by turbineengined SID Standard Instrument Departure aeroplanes SSCVR Solid State Cockpit Voice Recorder FL Flight Level SSFDR Solid State Flight Data Recorder FOR Flight Occurrence Report SPL Supplementary Flight Plan Message Ft Fod SSR Secondary Surveillance Radar G Tyngdeacceleration TAF Terminal Aerodrome Forecast GS Ground speed TAS True airspeed HCL Havarikommissionen for Civil Luftfart TIA Traffic Information Area HCLJ Havarikommissionen for Civil Luftfart og TIZ Traffic Information Zone Jernbane TMA Terminal Control Area HPa Hektopascal TOM Take-off Mass ICAO International Civil Aviation Organization TWR Tower IFR Instrument Flight Rules UL Ultralet ILS Instrument Landing System USG US gallons IMC Instrument Meteorological Conditions UTC Coordinated Universal Time KIAS Knots indicated airspeed VHF Very high frequency ( MHz) km/t Kilometer i timen VFR Visual Flight Rules Kt Knob VMC Visual Meteorological Conditions Lb Pounds VOR VHF Omnidirectional Radio Range LDA Landing Distance Available ZFM Zero Fuel Mass 2

3 Rapporter over flyvehavarier og flyvehændelser har følgende indhold: Oversigt Synopsis 1. Faktuelle oplysninger 1.1 Flyvningens historie 1.2 Tilskadekomst af personer 1.3 Skade på luftfartøjet 1.4 Andre skader 1.5 Oplysninger om personel 1.6 Oplysninger om luftfartøjet 1.7 Meteorologiske oplysninger 1.8 Navigationshjælpemidler 1.9 Kommunikation 1.10 Oplysninger om flyvepladsen 1.11 Flight recorders 1.12 Vrag og havaristed 1.13 Medicinske og patologiske oplysninger 1.14 Brand 1.15 Overlevelsesaspekter 1.16 Test og forskning 1.17 Oplysninger om organisation og ledelse 1.18 Supplerende oplysninger 1.19 Specielle undersøgelsesmetoder 2. Analyse 3. Konklusion 4. Rekommandationer 5. Bilag Redegørelser over flyvehavarier og flyvehændelser vil i relevant omfang være tilpasset rapportformatet. 3

4 Oversigt over Luftfartsenhedens igangværende undersøger: Følgende liste indeholder de sager som Luftfartsenheden undersøger. Listen er en statusliste som giver et øjebliksbillede af Luftfartsenhedens igangværende undersøgelser ved offentliggørelsen af HCLJ Information. Af listen kan udtrykket Unknown fremgå, hvilket er udtryk for, at Luftfartsenheden på publikationstidspunktet ikke har haft denne information til rådighed. 4

5 5

6 6

7 REDEGØRELSE HCLJ Havari Luftfartøj: Robinson 22 Beta Registrering: OY-HHH Motor(er): Lycoming O-320 B2C Flyvning: Skoleflyvning, VFR Besætning: 1 ingen tilskadekomst Passagerer: 1 lettere tilkomst Sted: Billund lufthavn, EKBI Dato og tidspunkt: kl UTC Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) modtog melding om havariet fra Kontrolcentralen i Københavns Lufthavn, Kastrup den kl UTC Flyvningens forløb Flyvningen, hvorunder havariet indtraf, var en VFR - nat skoleflyvning fra EKBI til Herning flyveplads (EKHG) og tilbage til EKBI. Ved indflyvningen til EKBI, i 1000 fod og ca. 1 km til tærsklen af bane 09, fik helikopteren tilladelse til at lande. Helikopteren lå lidt for højt i forhold til PAPI - lysene og instruktøren bad eleven om at øge nedstigningen. Da eleven sænkede Colletive Control Stick for at øge nedstigningen begyndte helikopteren at ryste, samtidigt med at motorens omdrejninger fluktuerede. Instruktøren overtog kontrollen med helikopteren og drejede ind mod den nordlige del af lufthavnens Runway End Safety Area (RESA) område til bane 27, idet han vidste at der ikke var nogen terrænhindringer. Efter drejet på en nordøstlig kurs, i ca meters højde, begyndte instruktøren at sænke flyvefarten, men samtidigt stoppede motoren pludselig. Instruktøren begyndte at autorotere helikopteren, og under denne manøvre ramte den bagerste del af venstre mede terrænet. Helikopteren bliver slynget ca. 360 grader venstre om og blev sat hårdt i terrænet, stående på begge meder. Efter sætningen i terrænet meddelte instruktøren Billund Tower, at de var havareret for enden af bane 27. Instruktøren afbrød herefter helikopterens brændstof og strømforsyning og evakuerede sammen med eleven helikopteren uden yderligere problemer. Der opstod ingen brand, men helikopteren blev ødelagt ved havariet. Havariet indtraf om natten og under visuelle meteorologiske forhold (VMC) 7

8 Havaristed Undersøgelse af helikopteren Efter de indledende undersøgelser på havaristedet, hvor det bl.a. blev konstateret at karburator varmehåndtaget var i positionen fuld forvarme, blev helikopteren transporteret til HCLJ s faciliteter for videre tekniske undersøgelser. Brændstofmængden i brændstoftankene var ni liter, hvoraf de tre liter ikke var brugbart brændstof. Motorens karburator forvarmesystem blev undersøgt og kontrolleret for korrekt funktion uden anmærkninger. Motorens interne stempler/cylinder tilstand samt brændstofsystem og tændingssystem blev undersøgt uden at der kunne afdækkes fejl eller mangler, som kunne forårsage ujævn motorgang og motorstop. Helikopterens rotor og flyvekontrolsystem blev undersøgt, men der kunne ikke afdækkes fejl eller mangler, som ikke kunne relateres til havariet. Oplysning om personel Fartøjschefen mand 28 år - var indehaver af et dansk udstedt JAR-FCL Commercial Pilot Licence Helikopter (CPL (H)) og Flight Instruktor rating (FI) på R22. Rettighederne udløb henholdsvis den og Den helbredsmæssige godkendelse (klasse 1) var gyldig indtil den Flyvetidsopgørelse Sidste 24 timer Sidste 90 dage Total Alle typer: 0 Timer 79:45 Timer 1610 Timer Denne klasse / type: 0 Timer 2:25 Timer 857 Timer Antal landinger: 0 Timer ldg. Supplerende oplysninger Fartøjschefen har forklaret, at under anflyvningen ca. 1 nm fra banetærskelen til bane 09 og i 1000 fods højde var landingstjeklisten udført. Karburatorforvarmehåndtaget var blevet trukket til fuld forvarme og viseren på forvarmeindikatoren, Carburator Air temperatur (CAT) var ude af gult område. (Viseren mod højre) CAT indikator Metrologiske oplysninger Forecasts og aktuelt vejr EKBI: TAF-FT ekbi Z 0318/ kt cavok becmg 0411/ kt= 8

9 TAF-FT ekbi z 0321/ kt cavok becmg 0411/ kt 9999 bkn030= METAR ekbi z 10004kt cavok 06/03 q METAR ekbi z 10004kt cavok 06/03 q1017 Aftercast: Generelt: Ret tør luft strømmer fra sydøst ind over DK. Vejr: Intet. Sigt: Mere end 10 km. Skyer: Ingen under 10000ft. Jordvind: grader, 2-5 knob. Temp/dugpunkt: +06/+03. Karburatoris Med henvisning til CARB. ICING CHART herunder, var der for flyvningen frem til havaritidspunktet alvorlig risiko for karburatorisning. Temperaturen +6º C og dugpunkt +3º C kunne opbygge karburatoris ved alle motoromdrejninger og krævede kontinuerlig brug af karburator forvarme. Pilots Operating Handbook (POH) Brugen af karburator forvarme er vigtig bl.a. i forbindelse med tåge, regn, høj luftfugtighed, samt flyvning tæt på vandet. Robinson Helikopter har udgivet en Safety Notice SN-25, som beskriver brugen af karburator heat. 9

10 Pilot Operating Handbook Section 4 Normal procedures Med temperaturen mellem 27º C og - 4º C og en spredning på mindre end 11º mellem temperatur og dugpunkt øges risikoen væsentligt for karburatoris, og kræver brug af karburatorforvarmen for at holde temperaturen ude af den gule temperatur markering på CAT indikatoren. Karburator forvarmefunktionen Normalt suger motoren den omgivne luft via et luftfilter ind gennem karburatoren. Når karburatorforvarmen bliver aktiveret, suges varm luft fra Carb. Heat Collectoren (strålevarme fra udstødningsrør) via det samme luftfilter gennem karburatoren, som herved holder karburatoren og indsugningsmanifold isfri. Til forskel til f.eks. Cessna 172 og Piper 28 luftfartøjer, har et varmeforbrug til opvarmning af kabinen på R22 ikke nogen nedkølende effekt på temperaturen indsuget til karburatoren. 10

11 Udstødningsrør RPM Governor For at finjustere motoromdrejningerne under normal flyvning var helikopteren forsynet med en RPM Governor, som når den var tilkoblet, finjusterede motoromdrejningerne og derved bl.a. nedsatte pilotens arbejdsbelastning (workload). Governoren var tilkoblet frem til havaritidspunktet. Analyse Undersøgelsen af helikopteren afdækkede ikke fejl eller mangler, som ikke relaterede sig til havariet. Alvorlig risiko for karburatorisning frem til havaritidspunktet var evident, hvor temperatur og dugpunkt spredningen på 3 grader krævede kontinuerlig brug af karburator forvarme. At Carburator Air Temperatur indikerede, at viseren var udenfor gul markering, betyder nødvendigvis ikke, at der ikke var opbygget is i karburatoren, men kun at der blev tilført varm luft for afisning. Hvis isen ikke var fjernet fra karburatoren, da motoromdrejningerne blev reduceret, f.eks. da Colletive Control Stick blev sænket, var der latent risiko for ujævn motorgang og motorstop. Når Governoren ikke er tilkoblet og karburatoren begynder at opbygge is ville motorens omdrejningstal gradvist falde. Med Governoren tilkoblet vil denne regulere gasspjældet i karburatoren til mere åben position for at bibeholde motoromdrejningerne. Dette kunne indebære, at piloten ikke opdager en gradvis opbygning af is i karburatoren. Konklusion Det er Havarikommissionens vurdering, at motorstoppet skyldes karburatoris. Årsagen til isningen var, at karburatorforvarmen ikke har været tilstrækkelig aktiveret under flyvningen, hvor temperatur/dugpunkt spredning var 3º C og dermed under 11º C hvor risikoen for karburatoris øgedes væsentligt. 11

12 HCLJ Sted: Foreløbig redegørelse EKRN Dato/Tidspunkt (UTC): / Kl. 18:07:00 Luftfartøjet Registrering: OY-CIN Luftfartøjstype: AVIONS DE TRANSPORT REGIONAL - ATR Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Passenger Flyveregler: IFR Flyvningens fase: Landing Sidste afgangssted: Denmark - EKCH (CPH): Kobenhavn/Kastrup Planlagt landingssted: Denmark - EKRN (RNN): Bornholm/Ronne Beskrivelse af hændelsesforløbet Hændelsen skete i forbindelse med en ruteflyvning fra EKCH til Bornholms Lufthavn (EKRN). Fartøjschefen var Pilot Flying (PF), og styrmanden var Pilot Non Flying (PNF). Kl. 1706:51 tog piloterne radiokontakt med kontroltårnet i EKRN. Piloterne fik tilladelse til ved passage af 20 nm fra ROE VOR (112,000 MHz) at udføre en VOR/DME indflyvning til bane 29. Piloterne fik informationer om, at landingstærsklen til bane 29 var forskudt. Den til rådighed værende landingsdistance (LDA) var 1590 meter. ILS til bane 11 og bane 29 samt det visuelle præcisionsindflyvningssystem (PAPI) var ikke til rådighed. Vejr- og baneforholdene blev rapporteret til at være: Vindforholdene var knob maksimum 41 knob. Sigtbarheden var 300 meter i fygende sne. Banesynsvidden (RVR) var 800 meter, skyerne (broken) var i 700 og 1000 fod. Temperatur og dugpunkt var 5 C. QNH var 1010 hpa. Gennemgangshøjden var FL 55. Bremsekoefficienterne på bane 29 blev ca. kl målt til at være 48, 51 og % af bane 29 var dækket af to mm tør sne. Kontroltårnet oplyste piloterne kl. 1709:23, at indflyvningslyset (høj intensitet) ville være tændt i forbindelse med landing, men der ville ikke være lys tændt mellem den oprindelige landingstærskel og den forskudte tærskel til bane 29. Piloterne rapporterede umiddelbart derefter, at de grundet den aktuelle RVR værdi på 800 meter ville flyve til Fauna ventemønster (334 KHZ) for at afvente en bedre RVR værdi. Piloterne rapporterede senere (kl. 1719:10), at en RVR værdi på 1000 meter var nødvendig for at kunne begynde en VOR/DME indflyvning til bane 29. Kl. 1726:20 oplyste kontroltårnet, at RVR til bane 29 var 1100 meter. Piloterne svarede, at de ville rapportere tilbage, når de var klar til at begynde en indflyvning. 12

13 Vindforholdene blev kl. 1727:50 oplyst til at være knob maksimum 38 knob. RVR til bane 29 var 1200 meter. Kl. 1728:46 rapporterede piloterne til kontroltårnet, at de var klar til at begynde en VOR/DME indflyvning til bane 29. Kontroltårnet gav instruktion om at vente, da OY-CIN var nummer to i landingsrækkefølgen. Nummer et var en helikopter. Efter at helikopteren var landet, fik piloterne tilladelse til at begynde VOR/DME indflyvningen til bane 29. Under slutindflyvningen fik piloterne løbende oplysninger om vindforholdene. Vindforholdene blev kl. 1741:26 og kl. 1742:06 rapporteret til at være knob maksimum 41 knob. Piloterne besluttede sig for at afbryde slutindflyvningen. Piloterne rapporterede efterfølgende til kontroltårnet, at luftfartøjet havde en sidevindsbegrænsning på maksimum 30 knob. Efter at have fået oplyst vindforhold kl. 1748:10 og kl. 1755:53 ( knob maksimum 40 knob / knob maksimum 37 knob), besluttede piloterne sig for kl. 1758:25 at udføre en ny VOR/DME indflyvning til bane 29. Den fastsatte indflyvningsflyvefart (korrektion for isnings og vindforhold) var 120 knob IAS, og luftfartøjets flaps var udfældet til flapposition 30. Ved passage af 1000 fod radiohøjde (RA) var luftfartøjet stabilt etableret (stabilized approach). Vindforholdene blev løbende rapporteret under luftfartøjets slutindflyvning: - Kl. 1800:44 (passage af 1995 fod RA / knob maksimum 34 knob) - Kl. 1804:27 (passage af 1518 fod RA / knob maksimum 37 knob). Luftfartøjet fik landingstilladelse. - Kl. 1805:35 (passage af 951 fod RA / knob maksimum 37 knob) - Kl. 1806:44 (passage af 255 fod RA / knob maksimum 35 knob) Under landingsafløbet var det piloternes oplevelse, at luftfartøjet begyndte at dreje over mod venstre. PF korrigerede, således at luftfartøjet kørte tilbage mod banens centerlinje. Uventet for piloterne begyndte luftfartøjet igen at dreje over mod venstre. PF gjorde maksimum brug af bremserne samt fuld reversering på begge motorer. Luftfartøjet fortsatte med køre over mod den venstre side af banen. Piloterne oplevede, at næsehjulsstyringen ikke havde nogen effekt. Luftfartøjet kørte ud over siden af banen og kom til et fuldt stop i sikkerhedszonen. Piloterne konstaterede, at der ikke var synlige eller mærkbare skader og rapporterede til kontroltårnet, at luftfartøjet var kørt udover siden af banen og holdt i sikkerhedszonen. Havarikommissionens undersøgelser fortsættes. 13

14 138 sager Efter gennemførsel af indledende undersøgelser og evaluering af de tilgængelige data vedrørende nedenstående flyvehavarier og flyvehændelser er Havarikommissionen nået til den konklusion, at yderligere undersøgelser ikke vil lede til rekommandationer af forebyggende karakter, eller vil afdække forhold af væsentlig betydning for flyvesikkerheden. Med henvisning til lov om luftfart 138 vil Havarikommissionen derfor ikke foretage yderligere undersøgelser af følgende sager. HCLJ Sted: Lufttrafikhændelse EKRK Dato/Tidspunkt (UTC): / Kl. 13:31:00 Klassifikation: Luftfartøjet: Registrering: Luftfartøjstype: Flyvningens formål: Flyveregler: Flyvningens fase: Sidste afgangssted: Planlagt landingssted: B) Safety not assured OY-HWA ROBINSON - R22 General Aviation VFR Taxi Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Luftfartøjet: Registrering: Luftfartøjstype: Flyvningens formål: Flyveregler: Flyvningens fase: Sidste afgangssted: Planlagt landingssted: N211MZ CIRRUS DESIGN CORPORATION - SR-20 General Aviation VFR Approach UNKNOWN - (not coded) Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Beskrivelse af hændelsesforløbet Efter afgivelse af instruktioner for udflyvningen fik piloten i OY-HWA instruktion om at airtaxie ind i startposition efter et landende luftfartøj (N211MZ). Tårnflyvelederen konstaterede visuelt, at OY-HWA på daværende tidspunkt var kommet ind på banen. Piloten i N211MZ fik instruktion om at afbryde slutindflyvningen. Havarikommissionens vurdering Havarikommissionen skønner, at udflyvningsinstruktionen af piloten i OY-HWA opfattedes til ligeledes at indeholde en instruktion om at airtaxie ind i startposition. 14

15 HCLJ Sted: Lufttrafikhændelse EKRK Dato/Tidspunkt (UTC): / Kl. 10:04:00 Klassifikation: Luftfartøjet: Registrering: Luftfartøjstype: Flyvningens formål: Flyveregler: Flyvningens fase: Sidste afgangssted: Planlagt landingssted: B) Safety not assured OY-CDC PARTENAVIA - P-68 VICTOR/OBSERVER General Aviation - Flight Training/Instructional - Dual IFR Take-off Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Luftfartøjet: Registrering: Luftfartøjstype: Flyvningens formål: Flyveregler: Flyvningens fase: Sidste afgangssted: Planlagt landingssted: OY-RBC DA42 - (not coded) General Aviation - Flight Training/Instructional - Dual IFR En route Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Beskrivelse af hændelsesforløbet Roskilde Kontroltårn (118,900 MHz) gav piloterne i OY-CDC instruktion om efter start på bane 29 at dreje til højre til styrende kurs 330 grader og stige til 3000 fod. OY-RBC var under nedgang til 2000 fod på en kurs mod RK (368 KHz). OY-RBC var under kontrol af Roskilde Indflyvningskontrol (125,525 MHz). Umiddelbart efter start fik piloterne i OY-CDC instruktion om at dreje til venstre til styrende kurs 190 grader samt skifte radiofrekvens til Roskilde Indflyvningskontrol. Kursinstruktionen var koordineret mellem Roskilde Kontroltårn og Roskilde Indflyvningskontrol. De to luftfartøjer var på skærende kurser. Ved opkald til Roskilde Indflyvningskontrol anmodede radarflyvelederen piloterne i OY-CDC om at bekræfte, at den styrende kurs var 190 grader. Den styrende kurs blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 290 grader. Piloterne i OY-CDC fik instruktion om at dreje til venstre til styrende kurs 190 grader. Piloterne i OY- 15

16 RBC fik instruktion om at styre 360 grader. Den mindste horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 1,5 nm og 0 fod. Havarikommissionens vurdering Det er Havarikommissionens skøn, at piloterne i OY-CDC opfattede ATC kursinstruktionen efter start til at være 290 grader i stedet for 190 grader. Dette forhold medførte en underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm eller 1000 fod). HCLJ Sted: Lufttrafikhændelse EKRK Dato/Tidspunkt (UTC): / Kl. 12:33:00 Klassifikation: B) Safety not assured Luftfartøjet: Registrering: OY-CDB Luftfartøjstype: SOCATA - TB 20 Flyvningens formål: General Aviation - Flight Training/Instructional - Dual Flyveregler: VFR Flyvningens fase: Landing Sidste afgangssted: Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Planlagt landingssted: Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Luftfartøjet: Registrering: Luftfartøjstype: Flyvningens formål: Flyveregler: Flyvningens fase: Sidste afgangssted: Planlagt landingssted: OY-RPJ REIMS - F172 General Aviation VFR Landing UNKNOWN - (not coded) Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde Beskrivelse af hændelsesforløbet OY-CDB udførte mærkelandinger til bane 03 og var nummer to i landingssekvensen. Nummer et i landingssekvensen var OY-RPJ, der udførte "touch-and-go". Kl. 1231:18 fik piloterne i OY-CDB instrukion om på medvindsbenet at rapportere på tværs af det planlagte sætningspunkt. Endvidere fik piloterne i OY-CDB trafikinformation om OY-RPJ, der var ved dreje ind på en to nm finale til bane 03. Piloten i OY-RPJ fik kl. 1231:59 tilladelse til at udføre "touch-and-go" på bane 03. OY-RPJ var på én 16

17 nm finale til bane 03. OY-CDB var på en position 0,9 nm nordnordvest for EKRK. Umiddelbart efter rapporterede piloterne i OY-CDB på kontroltårnets anmodning, at de endnu ikke havde visuel kontakt med OY-RPJ. Kl. 1232:40 var OY-CDB på en position 0,5 nm på tværs af OY-RPJ, der var på en 0,3 nm finale til bane 03. OY-CDB begyndte at dreje base til bane 03. Kl. 1233:25 under udfladningen spurgte piloterne i OY-CDB kontroltårnet, om de havde tilladelse til at lande, da OY-RPJ fortsat kørte på banen. Kontroltårnet svarede nej. Det var piloternes vurdering (OY-CDB), at det var mere sikkert at lande end at afbryde slutindflyvningen og derved risikere at flyve for tæt på OY-RPJ grundet OY-CDBs højere flyvefart under stigning. ATS instruks 5 (uddrag) " Et luftfartøj må om dagen passere banetærsklen og lande på en bane, før det foran startende luftfartøj er klar af denne, forudsat at: a) det foran startende luftfartøj er i luften, b) det landende luftfartøj er advaret om det foran startende luftfartøj ved anvendelse af fraseologien "LAND AFTER DEPARTING... (luftfartøjstype)" i stedet for det sædvanlige "CLEARED TO LAND", c) vejrforholdene gør det muligt fra det landende luftfartøj hele tiden at se det foran startende luftfartøj indtil landingen er udført." Bestemmelser om lufttrafikregler (BL 7-1) "4.2 Undgåelse af sammenstød Luftfartøjschefen har pligt til at foretage sådanne manøvrer, herunder undvigemanøvrer baseret på resolution Advisories fra ACAS udstyr, der bedst tjener til undgåelse af sammenstød. Intet i lufttrafikreglerne kan fritage luftfartøjschefen fra denne pligt. Anm.: Det er vigtigt, at cockpitbesætningen udviser årvågenhed med henblik på at opdage mulige konflikter med andre luftfartøjer uanset typen af flyvning eller luftrumsklassen, hvori flyvningen udføres, samt under kørsel på trafikområdet på en flyveplads." Havarikommissionens vurdering OY-CDBs mærkelandingsmanøvre og en højere indflyvningfart kombineret med OY-RPJs fortsatte kørsel på banen fik efter HCLJs skøn indflydelse på hændelsesforløbet (landing på optaget bane). Jf. ATS instruks 5 kunne kontroltårnet ikke udstede en landingstilladelse/tilladelse til at udføre "touchand-go" til OY-CDB, da OY-RPJ fortsatte kørte på banen. Havarikommissionene skønner ud fra selve hændelsesforløbet og ud fra et flyvesikkerhedsmæssigt aspekt, at piloternes beslutning (OY-CDB) om at lande var en optimal undvigemanøvre. 17

18 HCLJ Incident Dato: Tidspunkt: Kl. 15:49:00 UTC Skader på luftfartøj: Minor Sted: EKCH Luftfartøjet. Registrering: OH-SAJ Fase: Taxi Luftfartøjstype: BRITISH AEROSPACE - AVRO RJ85 Formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International - Passenger Flyveregler: IFR Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown Flyvebesætning: Passagerer: Flyvningens historie. En elev under supervision af en instruktør skubbede med traktor luftfartøjet fra standplads A7. Instruktøren observerede, at noget var galt og standsede operationen. Der konstateredes efterfølgende strukturel skade på luftfartøjets fuselage bagved næsehjulet. Luftfartøjet kunne ikke fortsætte flyvningen. Uoverensstemmelse mellem valg af traktortype og luftfartøjstype fik indflydelse på hændelsesforløbet. 18