Tilsynsrapport Bostedet på Sdr. Fasanvej. Adresse: Søndre Fasanvej, 40,, 4, 2000 Frederiksberg. Kommune: Frederiksberg. Leder: Gitte Poulsen

Transkript

1 Tilsynsrapport 2011 Bostedet på Sdr. Fasanvej 9. januar 2012 J.nr /1/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf Fax Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Søndre Fasanvej, 40,, 4, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Gitte Poulsen Telefon: E-post: gipo02@frederiksberg.dk Dato for tilsynet: 11. oktober 2011 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Helle Lerche Nordlund

2 Tilsyn med boenheder i 2011 Side 2 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Frederiksberg Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinjer som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr af 12. december Vejledningen kan ses på s hjemmeside: Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning og blev ikke drøftet ved tilsynet. Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Frederiksberg Kommune og i kopi til boenhedens forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne instrukser, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, patientrettigheder, hygiejne, ernæring og fysisk aktivitet. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Frederiksberg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2

3 Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Side 3 at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder for delegation af sundhedsfaglige opgaver at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje- og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje at alle dele af den sundhedsfaglige dokumentation er påført beboerens navn, personnummer, dato for udarbejdelse og personalets signatur at dato for ordination og seponering, ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets navn, dispenseringsform og styrke, tidspunkter for indgift, enkeltdosis og døgndosis fremgår af journalen at behandlingsindikationer fremgår af journalen at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne/doseringsposerne at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser 3

4 at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme Side 4 at der er engangshåndklæder til rådighed at beboernes vægt bliver dokumenteret i journalen at beboernes ernæringsbehov er vurderes og dokumenteres i journalen at der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere, der har behov at virkningen af træningen bliver evalueret Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Bostedet på Sdr. Fasanvej havde 4 beboere med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med en social- og sundhedsassistent, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Social- og sundhedsassistenten oplyste, at hun varetog kontakt til beboernes læger, bestilling af medicin, ajourføring af medicinskema og dosering af medicin i dosseringsæsker. Det pædagogiske personale udleverede medicin til beboerne og gav pn medicin. Efterfølgende blev den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Boenhedens leder blev efterfølgende telefonisk orienteret om tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010 var delvist fulgt, idet det lokale apotek havde undervist hele personalet i generel medicinhåndtering. Der var ikke udarbejdet de anbefalede instrukser. Det blev oplyst af lederen, at det var planlagt at arbejde med den sundhedsfaglige og pædagogiske dokumentation med udgangspunkt i handleplanen (helhedsvurdering med status og beskrivelse af fremadrettet problemområder). Derudfra udarbejdes fokusområder med delmål og evalueringsdato. Systemet var netop igangsat. 4

5 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Side 5 Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at de havde skriftlige instrukser for et af de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for: Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Medicininstruksen var tilgængelig for alle medarbejdere. Nyansatte blev introduceret til medicininstruksen. Social- og sundhedsassistenten, der blev interviewet, var orienteret om medicininstruksen. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne ikke blev fulgt i det daglige arbejde. Ved udlevering af pn-medicin blev præparat, styrke og virkning ikke konsekvent dokumenteret i journalen. Den skriftlige instruks var dateret, signeret og forsynet med dato for, hvornår den var trådt i kraft, og hvornår den var blevet ajourført, og den indeholdt en præcisering af den personalegruppe, den var skrevet for. 5

6 at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder for delegation af sundhedsfaglige opgaver at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Side 6 at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i elektronisk journal, Bostedsjournalen. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en helhedsvurdering (statusbeskrivelse) af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 4 og 6 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af sanseindtryk, smerter, vejrtrækning og kredsløb, hud og slimhinder, samt søvn og hvile. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Oplysningerne var ikke i alle tilfælde aktuelle og ikke ført ajour siden I alle tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke konsekvent beskrevet, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det ikke, om der var planlagt undersøgelser for at følge om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var i en af stikprøverne udarbejdet fokusområder og der var udarbejdet meget udførlige vejledninger (pædagogiske og sundhedsfaglige handleplaner). Vejledninger bestod dels af billeder/piktogrammer, brug af konkreter og korte beskrivelser. 6

7 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af smertestillende og angstdæmpende pn-medicin eller virkning af ændret dosis i den faste medicin. Side 7 Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), manglede vejledningerne beboerens navn, cpr. nr., dato for udarbejdelse og signatur. Den sundhedsfaglige dokumentation var som helhed ikke ført systematisk og overskueligt og det var vanskeligt at følge et sygdoms- og behandlingsforløb. Arbejdsgange og procedure bar præg af personalets manglende systematik og metode i brug af journalen. at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje- og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje at alle dele af den sundhedsfaglige dokumentation er påført beboerens navn, personnummer, dato for udarbejdelse og personalets signatur s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Det blev oplyst, at personalet administrerede beboernes medicin og havde kontakten til behandlende læger og sygehuse. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i de tre stikprøver. Følgende var i flere tilfælde ikke dokumenteret: dato for ordination og seponering, ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets navn, dispenseringsform og styrke, tidspunkter for indgift, enkeltdosis og døgndosis, samt indikation for behandling. Der var i alle stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. 7

8 Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var ikke i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i en af stikprøverne. I medicinskemaet fremgik det, at beboeren skulle have medicin kl.7.00 og kl i doseringsæskerne var al morgenmedicin doseret til kl Side 8 Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i de tre stikprøver. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den praktiserende læge. Boenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. at dato for ordination og seponering, ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets navn, dispenseringsform og styrke, tidspunkter for indgift, enkeltdosis og døgndosis fremgår af journalen at behandlingsindikationer fremgår af journalen at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt psykiater fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik boenheden relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Patientrettigheder Boenheden havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det blev oplyst, at alle beboere havde værge i forbindelse med økonomiske og personlige forhold. Det var ofte forældre eller nær familie, der var værge og der var et godt samarbejde. Det fremgik dog ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. 8

9 Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Side 9 Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at flere af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker. Der var ikke engangshåndklæder i alle boliger. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. at personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme at der er engangshåndklæder til rådighed 9

10 Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på boenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Side 10 Det blev oplyst, at der blev arbejdet med kost og ernæring. Dokumentation vedrørende kost og ernæring blev ført på et fælles dokument for alle beboerne og ikke i den enkelte beboers journal. at beboernes vægt bliver dokumenteret i journalen at beboernes ernæringsbehov vurderes og dokumenteres i journalen at der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere, der har behov Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i journalen. I en af stikprøverne manglede evaluering af træningsindsatsen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede boenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. at virkningen af træningen bliver evalueret Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på boenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Boenheden havde endnu ikke taget indberetningssystemet i brug. 10

11 Der foregik heller ikke på boenheden en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering. Side 11 Helle Lerche Nordlund Oversygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 11