Model til organisering af KOL indsatsen i almen praksis

Transkript

1 Model til organisering af KOL indsatsen i almen praksis 1. Introduktion 2. Materialeoversigt: 2.1. Læsevejledning 2.2. Dokumentoversigt 2.3. Grafisk oversigt hvem gør hvad 3. Mistanke om KOL: 3.1. Vejledning 0 Mistanke om KOL 3.2. Patientskema 1 Oplæg til diagnostisk spirometri 4. Diagnostisk spirometri: 4.1. Vejledning 1 Diagnostisk spirometri 4.2. Skabelon 1 Diagnostisk spirometri 4.3. Patientskema 2 Oplæg til 1. årskontrol 5. KOL 1. årskontrol: 5.1. Vejledning 2 1. årskontrol 5.2. Skabelon 2 1. årskontrol 5.3. Vejledning 9 Erhvervsmæssige eksponeringer 5.4. Patientskema 3 Rygning 5.5. Patientskema 4 Fysisk aktivitet 5.6. Patientskema 5 Ernæring 6. Opfølgende sygeplejerskekonsultation: 6.1. Vejledning 10 Opfølgende sygeplejerskekonsultation 6.2. Vejledning 3 Rygning 6.3. Skabelon 3 Rygning 6.4. Vejledning 4 Fysisk aktivitet 6.5. Skabelon 4 Fysisk aktivitet 6.6. Vejledning 5 Ernæring 6.7. Skabelon 5 Ernæring 6.8. Vejledning 6 Luftvejsinfektioner 6.9. Skabelon 6 Luftvejsinfektioner Patientskema 6 Selvbehandlingsplan Patientskema 7 Sygeplejerskekonsultation før årskontrol 7. Oplæg til årskontrol: 7.1. Vejledning 7 Oplæg til årskontrol 7.2. Skabelon 7 Oplæg til årskontrol 8. Årskontrol: 8.1. Vejledning 8 Årskontrol 8.2. Skabelon 8 Årskontrol 1

2 1) Introduktion KOL er en af de kroniske sygdomme, som indenfor de sidste mange år har givet anledning til stadigt flere patientkontakter til det danske sundhedsvæsen. I takt med at de store årgange med høj prævalens af rygning, blandt både mænd og kvinder, bliver ældre og i stigende grad overlever andre sygdomme, må der forventes en stigning i frekvensen af KOL i befolkningen. Behovet for at gøre noget for denne patientgruppe er indlysende. Sygdommen er forbundet med store gener for den enkelte patient og store omkostninger for samfundet dels i form af tabte år på arbejdsmarkedet, dels i form af gentagende indlæggelser samt stort behov for pleje i eget hjem eller på plejehjem, ofte i flere år. Det er velkendt, at rygestop er den eneste effektive måde at påvirke mortaliteten, og der findes pt. ikke nogen sikker dokumentation for, at optimal behandling og maksimal genoptræning i væsentlig grad kan forhale sygdomsudviklingen. Dog er der ikke tvivl om, at patienterne oplever en subjektiv bedring af deres symptomer og i mange tilfælde også en forbedring af deres lungefunktion i forbindelse med optimal medicinsk behandling af KOL. Det er endvidere muligt at udskyde tidspunktet for funktionstab ved hjælp af fysisk træning, som i nogen grad kan kompensere for den aftagende lungefunktion. Hurtig behandling af enhver exacerbationer hos KOL patienten er afgørende for at forbygge yderligere vævsskade og funktionstab samt for at nedsætte risikoen for, at eksaserbationen fører til hospitalisering og immobilisering. Uddannelse af patienterne til selv at påbegynde tidlig behandling med antibiotika og eventuelt prednisolonkur kan både nedsætte frekvensen af akutte indlæggelser og nedsætte frekvensen, hvormed KOL patienten får behov for at se sin praktiserende læge akut. Lægens kendskab til patientens sygdom, er sammen med patientens egen viden om vigtigheden af hurtig opstart af antibiotika og steroid, altafgørende for, om behandlingen iværksættes i tide. Den praktiserende læge er krumtappen i behandlingen af KOL patienter og almen praksis spiller en væsentlig rolle, når det drejer sig om at motivere patienterne til øget egenomsorg herunder deltagelse i rehabiliteringstilbud. Der er således god grund til at opspore KOL patienter og til at sætte almen praksis behandling af KOL i system. Omfanget af KOL behandling betyder, at medinddragelse af praksispersonale er essentiel. De færreste læger, med en fuld praksis, vil kunne afse den fornødne tid til dette store arbejde. Nærværende instruks skal ses i lyset af dette. 2

3 2) Materialeoversigt 2.1) Læsevejledning Instruksen er udarbejdet af praktiserende læge Sif Kielgast i samarbejde med praksissygeplejerske Helle Baagdan. Den er udarbejdet i regi af Region Sjællands projekt Opkvalificering af praksispersonalets kronikerkompetencer med henblik på opgaveflytning i almen praksis, hvor Sif Kielgast er ansat som lægefaglig udviklingskonsulent. Instruksen er afprøvet og er i brug i Roskilde Lægehus. Instruksen er et eksempel på, hvordan praksis både kan arbejde med optimering af kronikeromsorgen og arbejdsdelingen mellem læge, sygeplejerske og det øvrige praksispersonale. Samtidig lægger den op til, at patienten skal være så aktiv og ansvarlig for egen situation som muligt. Ligeledes er der fokus på, at de kommunale tilbud skal benyttes mest muligt. Instruksen er baseret på: DSAM's KOL vejledning fra Sundhedsstyrelsens publikation KOL anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering fra Region Sjællands Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse 2010, hvor det blandt andet fremgår, hvilke forebyggelses- og rehabiliteringstilbud kommunerne har forpligtet sig til at stille til rådighed. Vi anbefaler, at instruksen kun anvendes efter den enkelte læges kritiske gennemsyn og egen stillingtagen til- og eventuel tilretning af, de prioriteringer, der er foretaget. Instruksen er ikke ratificeret og hverken Sif Kielgast eller Region Sjælland kan drages til ansvar for eventuelle fejl og mangler. Vi anbefaler endvidere, at enhver som beskæftiger sig professionelt med behandling af patienter med KOL gennemlæser DSAM s vejledning. Dette gælder både læger og sygeplejersker. Instruksen kan frit downloades og anvendes herunder ændres til brug i egen praksis. Enhver anden anvendelse og især videregivelse af dele af instruksen eller af en instruks med egne rettelser og prioriteringer og uden læsevejledning er ikke tilladt, idet dokumenterne er omfattet af Copyright. Opbygning Instruksen er, som nævnt ovenfor, blandt andet bygget op over en model, hvor det tilstræbes at give patienten ejerskab og medansvar. Dette gøres blandt andet ved at udlevere spørgeskemaer, som patienten udfylder inden konsultationen. Til næsten hver konsultation knytter der sig et patientskema, en vejledning og en journalskabelon (se dokumentoversigt). Vejledningerne er meget udførlige med det formål dels at gøre det let for lægen at uddelegere arbejdet, dels at gøre det let for sygeplejerske og reservelæge at overskue målet med- og indholdet i konsultationen. Brug af skabeloner er både tidsbesparende og med til at sikre, at konsultationen udføres i overensstemmelse med vejledningen. I skabelonerne er der mulighed for enkelte valg og der er lagt op til frihåndstilføjelser. 3

4 2) Materialeoversigt 2.1) Læsevejledning Brug af diagnosekodning lettes, da vejledningerne indeholder råd om diagnosekodning. I vejledningerne er det anført, hvilke data der skal føres ind i laboratorieskemaet for at sikre, at der sker korrekt registrering af sentineldata (datafangst), hvilket letter udførelse af årskontrollen meget. Det vil være nødvendigt, at praksis på forhånd har lagt de relevante IUPAC koder ind i sit laboratorieskema. Man kan få hjælp til dette via sit systemhus. Den korrekte honorering faciliteres, idet vejledningerne indeholder forslag til ydelser. Sygeplejersken spiller en afgørende rolle, da langt størstedelen af de beskrevne konsultationer foregår ved sygeplejersken (Se grafisk overblik). De eneste konsultationer i forløbsprogrammet der finder sted ved lægen er årskontrollerne samt konsultationer som følger af depression forårsaget af KOL. Årskontrollerne forudgås altid af en Sygeplejerskekonsultation, hvor der: Udføres spirometri Vejes og tages blodprøve Udfyldes laboratorieskema med undersøgelsesresultater samt MRC gruppe med mere i henhold til patientskema På den måde frigives ressourcer hos lægen ved Årskontrollen, som indeholder: Identifikation af indsatsområder (for eksempel fysisk inaktivitet) Ordination af medicinsk behandling Stillingtagen til eventuelt supplerende undersøgelser eller henvisning til speciallæge Årskontrollerne følges op af en sygeplejerskekonsultation efter en måned, når patienten har haft mulighed for at reflektere over årskontrollen. I forbindelse med den opfølgende sygeplejerskekonsultation aftales en konkret plan for forebyggende tiltag med henvisning til de fundne indsatsområder (for eksempel henvisning til kommunal rehabilitering eller instruktion i selvtræning). Det er især ved denne konsultation, at patientens perspektiv er i fokus. Afhængig af sygdommens sværhedsgrad og patientens ressourcer aftales en eller flere kontroller før næste årskontrol. Hvis det findes ønskeligt, kan sygeplejerskekonsultationen med oplæg til årskontrollen sagtens ligge eksempelvis 3 måneder før årskontrollen, ligesom der for eksempel også kan foretages sygeplejerskekontrol, med eller uden spirometri, i forbindelse med den årlige influenzavaccination. På denne måde opnås i alt fire til 5 konsultationer nogenlunde jævnt udover året. Et af målene med meget styret organisering af indsatsen for patienter med KOL er at forbygge alvorlige exacerbationer, hvormed tidsforbruget til akutte konsultationer og til sygebesøg forventes væsentligt nedsat. 4

5 2) Materialeoversigt 2.1) Læsevejledning Økonomi og tidsforbrug over et år forestilles i store træk, som beskrevet i skemaet: Økonomi april 2011 Oplæg til årskontrol Årskontrol Opfølgende sygeplejerskekonsultation Valgfrit modul Opfølgende spirometri + influenza vaccination Personale Sygeplejerske Læge Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Tidsforbrug 20 minutter 30 minutter 20 minutter 10 minutter 20 minutter 1 time og 40 minutter Ydelser 0101/129, /348, /129, /129, /129,52 I alt ydelser april /108, /108, / 44,38 (2601/ 88,77)* 7108/ 48,44 Influenza vaccination Overskud ca. kr. 90 Kr. 330 Kr. 350 Kr. 130 Kr. 130 Kr. 330 Kr *Tal i parentes viser honorar, når rammeaftalen giver mulighed for centrifugetillæg, kan dog kun anvendes, hvor der tages anden blodprøve end hæmoglobin eksempelvis pneumokokimmunitet eller prøve for secreatinin. Tidsforbruget ved 1. KOL årskontrol er sat til 30 minutter ved sygeplejerske og 30 minutter ved læge. Ydelserne er de samme, bortset fra at der udføres spirometri med reversibilitet (7121). Det totale honorar for disse to konsultationer bliver derfor kr. 789,02. Velkommen læs metoden igennem og brug det du kan i din egen praksis. Det kan være en fordel at læse dokumentoversigten først for at få et samlet overblik. I alt 5

6 2) Materialeoversigt 2.2) Dokumentoversigt Ved mistanke om KOL Læs og følg Vejledning 0; Mistanke om KOL Udlever Patientskema 1; Oplæg til diagnostisk lungefunktionstest ved sygeplejerske Giv patienten en tid til: Diagnostisk spirometri (30 minutter ved sygeplejerske) Læs og følg Vejledning 1; Diagnostisk spirometri Anvend Skabelon 1; Diagnostisk spirometri Udlever Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol Giv patienten tid til: KOL 1. årskontrol (30 minutter ved læge) Læs Vejledning 2; 1. årskontrol Anvend Skabelon 2; 1. årskontrol Giv tid til Opfølgende Sygeplejerskekonsultation og vælg mellem følgende og udlever de tilknyttede patientskemaer: KOL opfølgning Rygning Fysisk aktivitet Ernæring Luftvejsinfektion Osteoporose Personale Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Læge Depression Tidsforbrug 20 minutter 20 minutter 20 minutter 20 minutter 20 minutter 20 minutter Patientskema Patientskema 3 - Rygning Vejledning Vejledning 3 Rygning Skabelon Skabelon 3 Rygning Patientskema 4 Fysisk aktivitet Vejledning 4 Fysisk aktivitet Skabelon 4 Fysisk aktivitet Patientskema 5 Ernæring Vejledning 5 - Ernæring Skabelon 5 Ernæring Patientskema 6 Selvbehandlingsplan Vejledning 6 Luftvejsinfektioner Skabelon 6 Luftvejsinfektioner MDI, Depressionsskema Overordnet vejledning for Opfølgende Sygeplejerskekonsultation findes som Vejledning 10; Opfølgende sygeplejerskekonsultation. Der kan også gives tid til opfølgende spirometri. Der findes ingen vejledning eller skabelon til dette, målet med konsultationen bør fremgå af notat ved årskontrol. I forbindelse med opfølgende sygeplejerskekonsultation udleveres Patientskema 7; Sygeplejerskekonsultation før årskontrol og der aftales tidspunkt for næste årskontrol, som består af: 6

7 2) Materialeoversigt 2.2) Dokumentoversigt Oplæg til årskontrol (20 minutter ved sygeplejerske) Læs Vejledning 7; Oplæg til årskontrol Anvend Skabelon 7; Oplæg til årskontrol Giv tid til: Årskontrol (30 minutter ved læge) Læs Vejledning 8; Årskontrol Anvend Skabelon 8; Årskontrol 7

8 2) Materiale oversigt 2.3) Grafisk oversigt hvem gør hvad Mistanke om KOL KOL diagnostik ved sygeplejerske Kendt KOL men ikke tidligere fulgt systematisk 1. årskontrol Rygestop Ernæring Eventuel halvårskontrol v. sygeplejerske Oplæg til årskontrol ved sygeplejerske Motion Infektions profylakse Kommunal rehabilitering Årskontrol Depression Farveforklaring: Turkis: Alle personer i praksis Blå: Læge Grøn: Sygeplejerske Violet: Kommune/kommunalt sundhedscenter 8

9 3 Mistanke om KOL 3.1) Vejledning 0 Mistanke om KOL ICPC kodes efter symptom for eksempel hoste R05/åndenød R02/tobaksforbrug P17 Ydelse 0101, 7120 (CRP) Klinisk mistanke om KOL opstår typisk i forbindelse med en konsultation ved læge eller sygeplejerske, men det kan også være sekretæren eller laboranten, der får mistanke om, at patienten kan have KOL. Mistanke om KOL bør altid opstå ved længerevarende hoste og/eller åndenød samt ved gentagende luftvejsinfektioner hos personer ældre end 35 år, især hvis vedkommende er ryger eller har en kronisk inflammatorisk lungelidelse, som for eksempel astma. Alle patienter der er 35 år eller derover, som har mere end 10 års rygeanamnese, bør tilbydes udredning for KOL. Der fortages lungestetoskopi og CRP måling til udelukkelse af pågående infektion. Ved forhøjet CRP eller andet tegn på pågående lungeinfektion opstartes antibiotikabehandling. Der bestilles røntgen thorax såfremt journalen ikke rummer svar på røntgen thorax < 2 år gammelt. Ved bestilling af røntgen thorax kan anamnesen være Røntgen thorax ønskes som led i udredning af symptomer forenelige med KOL. Obs: Diagnostisk spirometri og røntgen thorax kan først udføres 4 6 uger efter overstået lungeinfektion. Patienten gives tid til diagnostisk spirometri. Der afsættes 30 minutter hos sygeplejersken og patienten instrueres i at undlade brug af kortidsvirkende bronkodilatator i 8 timer før undersøgelsen og langtidsvirkende bronkodilator i 24 timer før undersøgelsen. Patientskema 1; Oplæg til diagnostisk lungefunktionstest udleveres, og den tid der er booket til spirometri noteres på skemaet. 9

10 3) Mistanke om KOL 3.2) Patientskema 1 Oplæg til diagnostisk spirometri Du har fået tid til undersøgelse for lungesygdom dag d. / ' kl. :. Du bedes inden konsultationen udfylde dette skema. Bruger du inhalationsmedicin: Du skal holde pause med dette i 8 timer før undersøgelsen, hvis du bruger kortidsvirkende inhalationsmedicin (den blå). Hvis du bruger langtidsvirkende inhalationsmedicin, (den røde), skal du holde pause i 24 timer inden undersøgelsen. Højde m Vægt kg BMI vægt/ højde*højde Rygestatus:(sæt kryds) Ryger Hvis ja: Ryger du dagligt eller lejlighedsvist Er eks-ryger Har aldrig røget Daglig passiv ryger Hvor meget har du røget /ryger du? stk. cigaretter/dag stk. cigarer/dag stk. cerutter/dag gram pibetobak/dag Hvor mange år har du røget? år Hvis du er holdt op med at ryge, hvor mange år er det siden år Erhverv Har du åndenød eller andre symptomer fra luftvejene? Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse (MRC 1) Åndenød ved hastværk og gang op af bakke (MRC 2) Går langsommere end jævnaldrende på grund af åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn (MRC 3) 10

11 4) Diagnostisk spirometri 4.1) Vejledning 1 Diagnostisk spirometri 30 minutter ved sygeplejerske ICPC kodes efter symptom for eksempel hoste R05/åndenød R02/tobaksforbrug P17 Ydelser: (spirometri med reversibilitet) /2101 (blodprøve fra åre +/- centrifugering ( 2-aftale)) (hgb) Der udføres spirometri, hvis denne er abnorm, udføres reversibilitetstest. I forbindelse med reversibilitetstesten gives instruktion i inhalationsteknik. Det sikres, at der forligger røntgen thorax, som er under år 2 år gammelt. Hvis det ikke er tilfældet, bestilles røntgen thorax og tid til den efterfølgende lægekontrol gives, så det er sikkert, at svaret foreligger. Patienten måles og vejes og værdierne føres ind i laboratorieskema KOL. Samme sted noteres rygestatus (anvend IUPAC koden under KOL Ryger du? D = dagligt/l = lejlighedsvist/o = ophørt/a = aldrig. Anvend store bogstaver ellers registreres data ikke) og MRC gruppe. Hvis spirometrien er abnorm: Udleveres Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol og patienten instrueres i at udfylde skemaet. Der gives opfølgende tid på 30 minutter ved læge og tiden noteres på patientskemaet. Der tages blodprøve til måling af Hgb. Foreligger der ikke se creatinin, som er max 1 år gammel, gentages denne. Ved FEV1< 40 % af forventet måles perifer saturation. Anvend Skabelon 1; Diagnostisk spirometri. Læs skabelonen igennem og tjek at konsultationen er udført i overensstemmelse med denne. Der er to skråstreger, som markerer, at der skal slettes tekst på den ene eller den anden side af skråstregen. Udfyld ligeledes dato og lægeinitialer for 1. KOL årskontrol. Er lungefunktionstesten normal, skal der tages stilling til, om patienten har brug for en opfølgende lægetid. Det vil være tilfældet, hvor patienten har uforklarede symptomer på (lunge-)sygdom som eksempelvis hoste i > 6 uger, uforklaret vægttab eller anden nyopstået/nyopdaget påvirkning af almentilstanden. I den situation kan skabelonen ikke anvendes. 11

12 4) Diagnostisk spirometri 4.2) Skabelon 1 Diagnostisk spirometri Møder til diagnostisk spirometri inklusiv reversibilitet, værdier registreret i laboratorieskema Der forligger røntgen thorax som er < 2 år gammelt //der er bestilt røntgen thorax Der er i forbindelse med reversibilitetstest givet instruktion i inhalationsteknik Idet FEV1 er > 40 % af forventet aldersspecifik værdi og idet, der ikke er hvile dyspnø, er der ikke udført saturationsmåling // der er udført perifer saturationsmåling Der er målt hæmoglobin og se-creatinin//normal se-creatinin < 1 år forligger Der er foretaget måling af højde og vægt og der er spurgt ind til rygning. Værdierne er indført i laboratorieskema Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol er udleveret og der er givet instruktion i udfyldelse Der givet tid til 1. årskontrol ved læge xx den xx/xx. 12

13 4) Diagnostisk spirometri 4.3) Patientskema 2 Oplæg til 1. årskontrol Du har fået konstateret abnorm lungefunktion og har fået en tid ved lægen, dag den / ' kl. :. Formålet med denne konsultation er at finde ud af mere om din lungesygdom. Om du skal have hjælp til at ændre nogle af dine vaner og om du eventuelt skal have medicinsk behandling. Derfor er det vigtigt, at du læser skemaet igennem og svarer på spørgsmålene inden konsultationen: Hvilken medicin tager du dagligt? Medbring al din medicin. Har du allergi overfor nogen former for medicin?(ja/nej) Hvis ja, hvilke(n) form(er) for medicin? Har du andre former for allergi (ja/nej) Hvis ja, hvilken form og overfor hvad? Hvornår har du sidst fået taget røntgen af dine lunger Er du influenzavaccineret indenfor det sidste år (ja/nej?) Er du vaccineret mod lungebetændelse (pneumokokker)(ja/nej?) Har du nogensinde haft lungebetændelse. som er blevet behandlet med antibiotika (f.eks. penicillin)? (ja/nej) Hvis ja, har du haft lungebetændelse, som er blevet behandlet med antibiotika, indenfor de sidste 2 år? (ja/nej) Hvis ja, hvor mange tilfælde af lungebetændelse, som er blevet behandlet med antibiotika, har du haft indenfor det sidste år? Har du andre sygdomme end lungesygdomme? (Diabetes, osteoporose, hjerteproblemer, depression, mavesår, nyresygdom) Er du fysisk aktiv (sæt kryds)? Fysisk træning er umuligt Undgår selv let træning Deltager i let træning Deltager i anstrengende træning 13

14 4) Diagnostisk spirometri 4.3) Patientskema 2 Oplæg til 1. årskontrol Deltager i konkurrenceidræt Hvor svær oplever du din KOL-sygdom? (sæt kryds) Mild Moderat Svær Meget svær Er der noget ved din lungesygdom, der bekymrer dig og som du ønsker at tale med din læge om? (Brug eventuelt bagsiden). 14

15 5) 1. årskontrol 5.1) Vejledning 2 1. årskontrol 30 minutter ved læge ICPC kode R95 Ydelse 0120 Formålet med regelmæssig kontrol af patienter med KOL er at understøtte adfærdsændringer, som kan bremse udviklingen af KOL samt at medvirke til, at fastholde disse ændringer. Der er primært tale om rygestop, motion, kost og medicinering. Der er evidens for, at rygestop fører til nedsat mortalitet, men de øvrige tiltag har ikke sikker livsforlængende effekt. Målet er derfor primært: At øge livskvaliteten generelt At fastholde den aktuelle livskvalitet længst muligt At nedbringe antallet af akutte exacerbationer som fører til immobilisering eller indlæggelse At forbygger og behandle systemiske komplikationer i forbindelse med sygdommen og behandlingen af denne Der er forudgående foretaget spirometri med reversibilitetstest og der forligger røntgen thorax, som er max. 2 år gammelt. Patienten møder med et udfyldt Patientskema 2: Oplæg til 1. årskontrol (jf. i øvrigt Vejledning 1; Diagnostisk spirometri ) Primært vurderes spirometrien og der tages stilling til, om der er tale om KOL (FEV1/FVC < 70 % målt efter bronkodilator) og om, hvorvidt der er en reversibel komponent i lungepåvirkningen (FEV1 stigning på min. 200 ml). Ved positiv reversibilitetstest overvejes, om patienten kan have astma i stedet for KOL. FEV1 stigning > 500 ml taler kraftigt for dette. Sværhedsgraden af KOL bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet i forhold til alder samt ud fra MRC skala. Anvend oplysninger fra KOL patientskema. Mulig årsag til KOL overvejes (>20 pakkeår, erhvervsmæssige eksponering, astma). Objektiv undersøgelse: Hjerte og lungestetoskopi, ernæringstilstand, tegn på hjerteinsufficiens inklusiv perifere ødemer Hgb vurderes (obs.: anæmi eller polycytæmi) Røntgen thorax beskrivelse gennemses, overvej om der er behov for nyt røntgen thorax. Ud fra oplysningerne i Patientskema 2; Oplæg til 1. årskontrol udfyldes laboratorieskema KOL. Højde, vægt og spirometriværdier er udfyldt i forbindelse med, at der er foretaget diagnostisk spirometri (jf. Vejledning 1; Diagnostisk spirometri ), hvor der ligeledes bør være vejledt i inhalationsteknik i forbindelse med reversibilitetstesten. Behov for supplerende undersøgelser overvejes: Glukokortikoid-reversibilitetstest overvejes (37,5 mg prednisolon dagligt i 14 dage) 15

16 5) 1. årskontrol 5.1) Vejledning 2 1. årskontrol 30 minutter ved læge Alfa-1-antitrypsinmangel (alle < 40 år med svær KOL, andre patienter med KOL uden oplagt årsag) Hjemme-peakflow (ved mistanke om astma) BNP, ekg, ekkokardiografi (ved mistanke om kardial (co-)morbiditet) DEXA-scanning ved mistanke om osteoporose eller (forventet) stort forbrug af corticosteroid Henvisning til speciallæge/ lungemedicinsk afdeling: Alle patienter med meget svær KOL i form af FEV1 < 30 % af forventet eller < 50 % af forventet med kronisk respirationssvigt bør følges i lungemedicinsk ambulatorium. Ved tvivl om diagnosen eller hvor symptomernes sværhedsgrad ikke stemmer overens med den målte lungefunktion, for eksempel ved nedsat diffusionskapacitet, henvises til videre udredning. Herefter lægges plan for opfølgning og mål for det kommende år. Behandling af KOL i stabil fase: Reduktion af risikofaktorer anbefales altid: Rygeophør Influenzavaccination, eventuelt pneumokokvaccination (anbefales til KOL patienter > 65 år samt ved FEV1< 40 %). Mild KOL (FEV1>80 % af forventet værdi): Kortidsvirkende beta-2-antagonist eventuelt i kombination med kortidsvirkende antikolinergika, eventuelt Berodual, som er et kombinationsprodukt af kortidsvirkende antikolinergika og sympatomimetica. Moderat KOL (80 % >FEV1 > 50 %): Langtidsvirkende beta-2-antagonist (formeterol, eksempelvis oxis, salmeterol, eksempelvis serevent ). Ved daglig aktivitetsbegrænsende dyspnø, trods behandling som beskrevet, udskiftes ipratropiumbromid med langtidsvirkende antikolinergika (tiotroppium for eksempel spiriva ) eller der vælges indacaterol (eksempelvis onbrez ) som langtidsvirkende beta-2-antagonist, kan doseres x 1 daglig (obs.: pris på to sidstnævnte præparater). Svær KOL (50 % > FEV1>30 %): Langtidsvirkende beta-2-antagonist skiftes ud med kombinationspræparat indeholdende inhalationssteroid og langtidsvirkende beta-2-antagonist (eksempelvis seretide, symbicort, rilast ). Overvej perorale langtidsvirkende beta-2-antagonister, teofylinpræparater og N-acetylcystein. Roflumilast (eksempelvis Daxas) overvejes ved svær KOL med to eller flere årlige exacerbationer. Meget svær KOL (FEV1<30 %): Patienter med meget svær KOL behandles som patienter med svær KOL, men behandlingen er en specialistopgave og bør foregå i hospitalsregi, eventuelt som shared care med praktiserende læge. 16

17 5) 1. årskontrol 5.1) Vejledning 2 1. årskontrol 30 minutter ved læge Ved tendens til exacerbationer skal patienten informeres om, at hurtig behandling med antibiotika og en prednisolonkur er vigtig for at forebygge yderligere lungeskade. Ved skift af sputum fra klart eventuelt hvidligt til gult eller grønt skal behandlingen straks iværksættes. Patienten skal derfor instrueres i dagligt af inspicere sputum. Hvis patienten skønnes i stand til selv, eller med telefonisk vejledning fra egen læge eller lægevagt, at kunne vurdere behovet for behandling, udleveres Patientskema 6; Selvbehandlingsplan og recept på amoxicillin/clavulansyre = Bioclavid 1 tablet 3 x dagligt i 7 dage (obs.: nyrefunktion) og eventuelt prednisolon. Rygestop: Skal tilbydes alle rygere med KOL ( Patientskema 3; Rygning udleveres) Træning: Der stiles mod daglig aktivitet, som fremkalder let dyspnø ( snakke-grænsen ) i min minutter ( Patientskema 4; Fysisk aktivitet udleveres) Kostvejledning: Ved svær overvægt som hæmmer aktivitet eller ved BMI < 20,5 ved +50 årige samt ved vægttab på >10 % i løbet af 6 måneder eller >5 % på 1 måned ( Patientskema 5; Ernæring udleveres) Risiko for osteoporose (se DSAMs vejledning) Komorbiditet, Især iskæmisk hjerte-kar-sygdom, lungekræft, osteoporose Inhalationsteknik (pjece om inhalationsteknik udleveres, se denne) Depression (MDI depressionsskema udleveres) Polyfarmaci Anvend Skabelon 2; 1. årskontrol. Læs skabelonnotatet igennem og tilret det den konkrete konsultation. Sværhedsgrad, reversibilitetsgrad, mulig årsagssammenhæng, valgt behandling samt opfølgningsplan skal altid noteres i journalkontinuationen. Datafangst-pop-up udfyldes. Eventuelt abnorme objektive fund og konstatering af- eller mistanke om komorbiditet noteres ligesom enhver anden afvigelse fra skabelonnotatet. Giv tid ved sygeplejerske efter 1 måned med henblik på opfølgning (jf. Vejledning 10; Opfølgende sygeplejerskekonsultation ). Vælg modul (fysisk aktivitet, ernæring, rygning, infektioner). Ved mistanke om depression, uhensigtsmæssig polyfarmaci eller betydelig komorbiditet gives tillige tid ved læge. 17

18 5) 1. årskontrol 5.2) Skabelon 2 1. årskontrol Opfylder kriterierne for KOL, har røget i > 20 pakkeår og der er ikke indikation for yderligere udredning af årsagen til KOL Der er udført KOL årskontrol i henhold til DSAM s vejledning 2008 samt i henhold til intern vejledning. Se tillige laboratorieskema for data St.p. St.c. Der er ikke betydende ødemer Konklusion af 1. KOL årskontrol: Plan for næste års KOL kontrol inklusiv anvendelse af sygeplejerskemoduler: Der er aftalt kontrol næste gang den xx/xx 'xx ved xxx 18

19 5) 1. årskontrol 5.3) Vejledning 9 Erhvervsmæssige eksponeringer Der skal være tale om længere tids massiv eksponering, før erhvervsmæssig eksposition vurderes at være årsag til KOL. Ved arbejdsskadevurdering vil rygere kun i yderst sjældne tilfælde kunne blive tilkendt erstatning for erhvervsrelateret KOL. De vigtigste typer af erhvervsmæssige eksponeringer som er dokumenterede risikofaktorer for accelereret tab af lungefunktion og/eller KOL: Organisk støv Uorganisk støv Dampe/røg Metaller Dyr, planter, foder (landbrug) Byggestøv (cement, isolering) svejserøg cadmium Mel, korn Kvarts Bilos, os fra asfalt Vanadium Træstøv Asbest Brandrøg Bomuld, andet tekstilstøv Kulstøv Jord (landbrug, maskinarbejder) Organiske opløsningsmidler Isocyanater De vigtigste risikoerhverv i Danmark Ammunitionsarbejder Arbejde i landbrug (for eksempel landmand, landbrugsmedhjælper, markarbejder, fjerkræavler) Asfaltarbejder Autolakerer Bogbinder Brandmand Bager, møller Blikkenslager, rørlægger Bygningsarbejder (eksempelvis tømrer, murer, murerarbejdsmand, tagdækker, gulvlægger, isolatør) Cementarbejder (for eksempel betonstøber) Gadefejer Havnearbejder Maler (for eksempel sprøjtemaler, autolakerer, skiltemaler, skibsmaler) Metalsliber Renovationsarbejder Røgdykker Stenhugger Skorstensfejer Støberiarbejder Stålarbejder Svejser Teglværksarbejder Træ- og møbelindustriarbejder 19

20 5) 1. årskontrol 5.4) Patientskema 3 - Rygning Du har ved årskontrol af din KOL talt om rygning med din læge. Du har besluttet dig for at deltage i en konsultation med fokus på rygevaner og muligheder for tobaksafvænning. Du har fået tid til dette ved sygeplejerske. dag den / '. Inden konsultationen bedes du udfylde nedenstående skema. Sæt kryds ved det udsagn, der passer bedst på dig: Fagerströms test Point 1. Hvor lang tid går der, fra du vågner, til du ryger dagens første cigaret? under 5minutter (3) 6-30 minutter (2) minutter (1) Over 60 minutter (0) 2. Har du svært ved at lade være med at ryge, hvor det er forbudt? Ja (1) Nej (0) 3. Hvilken cigaret er sværest at undvære? Den om morgenen (1) En anden (0) 4. Hvor mange cigaretter ryger du dagligt? 1 pibe = 3 cigaretter 1 cigar = 4 cigaretter 1 cerut = 3 cigaretter 1 10 cigaretter (0) cigaretter (1) cigaretter (2) over 30 cigaretter (3) 5. Ryger du mere først på dagen end resten af døgnet? Ja (1) Nej (0) 20