Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3
1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for patientsikkerhed har den 9. august 2017 modtaget partshøringssvar fra Århus Friplejehjem. Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterer ud fra det modtagne materiale, at alle målepunkter nu er opfyldt. Styrelsen afslutter dermed tilsynet. Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed har efter gennemgang af forholdene på behandlingsstedet den 2. maj 2017 vurderet at behandlingsstedet falder i kategorien: Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på, at der var enkelte mangler i den sundhedsfaglige dokumentation. Styrelsen for Patientsikkerhed har endvidere lagt vægt på, at den manglende sundhedsfaglige dokumentation var gennemgående i alle stikprøver. Mangelfuld journalføring samt manglende systematik, entydighed og overskuelighed i journalføringen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation. Sammenfatning af fund Behandlingsstedet var udvalgt på baggrund af tidligere ordinære tilsyn i 2016 samt et opfølgende tilsyn i 2016. Fundene ved disse tilsyn omhandlede manglende instrukser, mangelfuld journalføring, fejl i medicinhåndtering samt tilsidesættelse af borgers retsstilling. Ved det opfølgende tilsyn var der sket en forbedring, dog var der stadig mangelfuld journalføring, hvilket dannede baggrund for et reaktivt tilsyn i 2017. Side 2 af 7
På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang skal fremhæves, at der på behandlingsstedet var sket en forbedring i forhold til medicinhåndtering og patientrettigheder. Behandlingsstedet havde ansat en sygeplejerske, som var dokumentationsansvarlig og indgik i behandlingsstedets indførte egenkontrol på dokumentation og medicinhåndtering. Detaljerede fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Henstillinger Fundene ved tilsynet giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller følgende: at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er fagligt vurderet og beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 3) at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme (målepunkt 4) Styrelsen for Patientsikkerhed forudsætter, at behandlingsstedet opfylder ovenstående. Styrelsen anmoder om at få tilsendt dokumentation for, at behandlingsstedet har sikret en systematisk kvalitetssikring af journalføring, herunder at journalføring på de områder, der er omfattet af styrelsens målepunkter, er patientsikker, herunder: At journalmateriale gemmes i 5 år, herunder oplysninger fra advis, som har betydning for patienters pleje og behandling. Behandlingsstedet anmodes om at fremsende ovenstående dokumentation senest tre uger fra modtagelsen af denne rapport. Hvis behandlingsstedet ikke inden for tre uger kan fremsende ovenstående, skal behandlingsstedet inden for samme frist fremsende en handleplan. Side 3 af 7
2. Fund Interview med ledelse og personale havde siden det uvarslede tilsyn i marts 2016, samt det opfølgende tilsyn i august 2016, iværksat en række initiativer, der skulle forbedre fagligheden og der igennem opnå større patientsikkerhed. Ledelsen havde ansat en sygeplejerske som var særlig ansvarlig for vejledning og udvikling indenfor dokumentation, samt klinisk vejleder for husets medarbejdere. Ledelsen havde indført egenkontrol i form af tilbagevendende journalaudit og medicinaudit. Læring heraf blev inddraget på teammøder samt i sidemandsoplæring. Der blev kontinuerligt draget læring af utilsigtede hændelser på glemt medicin og fald. anvendte instrukser udarbejdet af Århus Kommune, samt PPS (Praktiske Procedurer i Sygepleje), og alle instrukser var fyldestgørende og opdaterede. Gennemgang af journalføring hos tre patienter Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser var forbedret i forhold til at problemområder var vurderet og beskrevet i fokusområder/handleplaner Der manglede i alle stikprøver en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlige læger. Der havde på behandlingsstedet været en indsat med at anvende indsatsplaner/handleplaner i forhold til patientens aktuelle og potentielle problemer, og i mindre grad journalnotater. Der blev i kommunikationen mellem medarbejderne anvendt advis-system til udveksling af oplysninger af betydning for patienternes helbredssituation. Disse oplysninger blev ikke konsekvent overført til patientens journal, hvorfor disse manglede i flere indsatsplaner/handleplaner. Gennemgang af medicinhåndtering hos tre patienter Medicinlisterne blev ført i overensstemmelse med gældende regelsæt. Patientrettigheder Der forelå dokumentation vedrørende samtykkekompetence, og der forelå rutinemæssig dokumentation for indhentet samtykke til behandling. Side 4 af 7
3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet I tilsynet deltog leder Kristian Braüner-Møller og afdelingssygeplejerske Marianne Brandstrup. Aarhus Friplejehjem er en del af Danske Diakonhjem og blev indviet i 2015. har samarbejdsaftale med Århus Kommune om brug af Hjemmesygeplejen samt brug af instrukser. blev ledet af leder Kristian Braüner-Møller. Der var ca. 50 fastansatte medarbejdere fordelt på 3 sygeplejersker, 13 social- og sundhedsassistenter, 19 social- og sundhedshjælpere samt ergoterapeut. havde 54 plejeboliger fordelt på tre etager, hvor der på hver etage var ansat en teamleder. På var der altid en sygeplejerske i dagvagt. I aftenvagt, nattevagt og weekender, blev der ved behov rekvireret sygeplejerskeassistance fra hjemmesygeplejen i Århus Kommune. Om tilsynet Dokumentationen og medicinbeholdningen for tre patienter blev gennemgået. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til leder Kristian Braüner-Møller og afdelingssygeplejerske Marianne Brandstrup. Tilsynet blev foretaget af: oversygeplejerske Karen Marie Dencker, oversygeplejerske Sarah Leth Madsen og oversygeplejerske Mary-Ann Steenbryggen Christiansen. Side 5 af 7
4. Bilag Grundlag Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres planlagte tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Endvidere vil der også blive ført tilsyn på stikprøvebasis inden for alle områder uanset forudgående vurdering af risiko. Årets tema for styrelsens planlagte tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Styrelsen gennemfører også reaktive tilsyn. Her er der en konkret bekymring for patientsikkerheden på det pågældende behandlingssted. Nærmere oplysninger findes på hjemmesiden under Reaktive tilsyn. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets planlagte tilsyn kan findes på hjemmesiden under Planlagte tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Lovgrundlag Planlagte tilsyn bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Reaktive tilsyn bliver normalt varslet ca. 14 dage før besøget, medmindre det med begrundelse i patientsikkerheden er nødvendigt at gribe ind tidligere. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Sundhedsloven 213, stk. 2 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 Side 6 af 7
Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 5 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 6. Planlagte tilsynsbesøg tager udgangspunkt i relevante generiske og specialespecifikke målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside under Temaer og målepunkter 2017. Målepunkterne fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og om patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 7 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn fokuserer primært på de forhold, der er anledning til besøget. Der kan dog også bruges målepunkter i relevant omfang. Styrelsen kan afkræve personer på behandlingsstedet oplysninger, der er nødvendige som led i tilsynet 8. Disse personer har pligt til at give de afkrævede oplysninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov henstille til behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed også give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 5 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. 6 Se sundhedsloven 5. 7 Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 8 Se sundhedsloven 213 b 9 Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 7 af 7