J. nr.: 1-17- 134/6 P nr.: 1003381649 Tilsynsrapprt 2010 Hune Plejecenter Adresse: Hansensvej 2, 9492 Blkhus Kmmune: Jammerbugt Leder: Gruppeleder/scial- g sundhedsassistent Jnna Underlin. Dat fr tilsynet: 17.5.2010 Telefn: 98 20 93 14 E-pst: jmu@jammerbugt.dk Tilsynet blev fretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nrdjylland Nytrv 7, 2. 9000 Aalbrg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72 22 74 39 E-mail nrd@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedslven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl g mangler, sm kan give prblemer fr bebernes sikkerhed. I frbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, m plejehjemmet skal have tilsyn i 2011. Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapprten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dkumentatin. Frmålet med temaet er at belyse, m der på plejehjemmene fregår en planlagt g systematisk vurdering af, m dkumentatinen i de sygeplejefaglige ptegnelser pfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dkumentatin. Systematisk vurdering af dkumentatinen er ikke et krav til plejehjemmene g temaet indgår derfr ikke i beskrivelsen af fejl g mangler ved tilsynet. Herudver er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. 2 Knklusin Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der i lighed med tilsynet i 2009 ved tilsynet blev fundet alvrlige fejl g mangler, sm indebærer risik fr patientsikkerheden. Afvigelserne fra de gældende regler inden fr sundhedsmrådet drejer sig især m dkumentatin i de sygeplejefaglige ptegnelser, medicinhåndtering, patientrettigheder, ernæring g fysisk aktivitet g mbilisering. De sygeplejefaglige ptegnelser blev frtsat ikke ført ét sted (én jurnal). Nedenfr er angivet de krav, sm skal være pfyldt, fr at plejecentret efterlever Sundhedsstyrelsens regler fr de sundhedsmæssige frhld. Sundhedsstyrelsen skal anmde m inden fire uger at få en handleplan fr, hvrdan de nedenfr anførte krav vil blive imødekmmet. Det skal heri plyses: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2. Hvrnår kravene vil være imødekmmet 3. Hvrdan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Sm driftsansvarlig myndighed er Jammerbugt Kmmune ansvarlig fr at følge p på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapprter fr de enkelte plejehjem i kmmunen. Sundhedsstyrelsen frventer således, at kmmunen fører kntrl med, at plejecentret følger p på påviste fejl g mangler ved tilsynsbesøget. Med baggrund i afvigelser fra gældende regler fra dette års tilsyn vil Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne Nrdjylland fretage pfølgende tilsyn senere på året (2010). 2
Afvigelser fra gældende regler på sundhedsmrådet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden fr sundhedsmrådet, sm giver anledning til følgende krav: Der skal freligge en helhedsvurdering med ajurførte g fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige prblemmråder, sm fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning m sygeplejefaglige ptegnelser, så det tydeligt fremgår, m beberen har ptentielle g/ eller aktuelle prblemer inden fr hvert af de 11 prblemmråder. Der skal freligge en samlet versigt ver bebernes sygdmme g handikap. Der skal freligge en beskrivelse af pleje- g behandlingsplaner i relatin til beberens aktuelle sygdmme g handicap fr såvel den statinære tilstand sm ved akut pstået prblem. Opfølgning g evaluering af iværksat pleje g behandling skal knsekvent være dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser. Aftaler med egen læge m kntrl af krniske sygdmme skal være dkumenteret. De sygeplejefaglige ptegnelser skal snarest muligt føres i én jurnal. Alle ark i beberbg skal være påført navn g persnnummer. Alle ntater skal være dateret. Der skal anvendes skriveredskab, så den prindelige tekst fremgår efter rettelser. Dkumentatin af medicinrdinatiner skal indehlde: Den rdinerende læges navn/sygehusafdeling Styrke på alle præparater Enkeltdsis g døgndsis, herunder tidspunkt fr indgivelse Enkeltdsis g maksimal døgndsis fr pn-medicin. Behandlingsindikatin Der skal være verensstemmelse mellem den rdinerede medicin g den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet skal være i verensstemmelse med antallet af tabletter i dseringsæskerne. Den rdinerede pn-medicin skal være tilgængelig i beberens medicinbehldning. Alle dseringsæsker g behldere med phældt medicin skal mærkes krrekt. Medicin med verskredet hldbarhedsdat g løse ikke anvendelige tabletter/ kapsler skal destrueres. 3
Det skal fremgå af de sygeplejefaglige ptegnelser, hvrnår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Det skal fremgå af dkumentatinen, hvem der varetager bebernes helbredsmæssige interesser. Infrmeret samtykke til behandling skal være dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser, ligesm bebernes g de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne infrmatin. Dkumentatin vedrørende kstplan/ ernæringsplan skal være entydig, g der skal freligge dkumentatin fr evaluering. Der skal freligge dkumentatin fr træningstilbud. Vurdering g behandling af bebere med risik fr udvikling af tryksår skal være dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser. Grundlaget fr knklusinen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfr. 3 Tilsynet Hune Plejecenter havde 18 bebere frdelt på t etager. I frbindelse med tilsynet blev der afhldt samtale med lederen af plejecentret, der rienterede m persnalets sammensætning g kmpetence, m den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse g den sygeplejefaglige dkumentatin. Efterfølgende blev plejecentret besigtiget, g persnale samt bebere interviewet. Den sygeplejefaglige dkumentatin g medicinhåndteringen blev vurderet hs tre tilfældigt udvalgte bebere med kmplekse plejebehv. Der var ansat t scial- g sundhedsassistenter fruden lederen samt en plejehjemsassistent. Hjemmesygeplejen kunne tilkaldes fr tilsyn, rådgivning g specifik pgaveløsning hele døgnet. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var delvist fulgt, idet der var arbejdet med gennemgang af medicinhåndteringen g patientrettigheder. Vedrørende dkumentatin i de sygeplejefaglige ptegnelser var der endnu ikke sket vergang til anvendelse af én jurnal, idet der frtsat blev arbejdet med det gamle system vedrørende helhedsvurderinger g pleje- g behandlingsplaner. Daglige ntater blev indskrevet i den elektrniske msrgsjurnal. Det blev plyst, at der var taget kntakt til en underviser med henblik på snarlig anvendelse af den elektrniske msrgsjurnal til helhedsvurderinger g pleje- g behandlingsplaner. Det var meningen, at der skulle fregå sidemandsplæring, men dette var blevet stærkt frsinket, eftersm gruppelederen først havde været på kursus i april 2010. 4
4 Sundhedsadministrative frhld Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser fr fem frskellige mråder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapprteringsskema. De fem mråder er: 1. Persnalets kmpetence, ansvars- g pgavefrdeling inkl. vikarers kmpetence, ansvar g pgaver samt regler fr delegatin 2. Plejepersnalets pgaver i frbindelse med bebernes behv fr behandling 3. Persnalets pgaver i frbindelse med smitsm sygdm 4. Føring, pbevaring g adgang til de sygeplejefaglige ptegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en frskrift fr, hvrdan persnalet skal frhlde sig i en bestemt situatin, herunder hvilke prcedurer, de skal følge. En instruks skal indehlde en præcisering af, hvilken persnalegruppe instruksen er skrevet fr. Derudver skal det fremgå med dag, måned g år, hvrnår instruksen trådte i kraft, g hvrnår den er blevet ajurført g hvem, der er ansvarlig fr instruksen. Gruppelederen plyste, at de havde skriftlige instrukser fr samtlige de fem mråder, sm Sundhedsstyrelsen stiller krav m, at der skal være instrukser fr. Ved gennemgang af plejecentrets instrukser fr sygeplejefaglige ptegnelser, medicinhåndtering g plejepersnalets pgaver i frbindelse med bebernes behv fr behandling blev det knstateret, at indhldet af instrukserne var i verensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev plyst, at instrukserne var tilgængelige fr alle medarbejdere i ringbind placeret i vagtrummet. Ledelsen sikrer, at instrukserne er kendte g bliver fulgt af persnalet gennem drøftelser g kntrl af det daglige arbejde. De persnalemedlemmer, der blev interviewet, var rienteret m de skriftlige instrukser. Stikprøvekntrl viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde, dg blev instruksen fr føring, pbevaring g adgang til de sygeplejefaglige ptegnelser ikke fulgt. De skriftlige instrukser var daterede, signerede g frsynet med dat fr, hvrnår de var trådt i kraft, g hvrnår de var blevet ajurført, g de indehldt en præcisering af den persnalegruppe, de var skrevet fr. 5 Sundhedsfaglige frhld Sygeplejefaglige ptegnelser De sundhedsfaglige frhld blev dkumenteret i beberbg g i den elektrniske msrgsjurnal. Ved tilsynet blev tre beberes sygeplejefaglige ptegnelser gennemgået. T af ptegnelserne indehldt en helhedsvurdering af beberens sundhedstilstand, der mfattede samtlige 11 sygeplejefaglige prblemmråder, sm er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning m sygeplejefaglige ptegnelser. I en af stikprøverne var helhedsvurderingen ikke revideret siden 2007, g i en anden stikprøve var den ikke blevet revideret efter større ændringer i beberens tilstand g i den tredje stikprøve frelå der ingen helhedsvurdering. Vurdering af prblemmråderne er nødvendig fr at udføre den frnødne pleje g behandling. 5
Ingen af de tre stikprøver indehldt en aktuel versigt ver bebernes sygdmme g handikap. Der manglede en beskrivelse af sukkersyge, frhøjet stfskifte m.fl. Hs bebere med krniske sygdmme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge m kntrl mv. af de krniske sygdmme. De sygeplejefaglige ptegnelser hs de tre bebere indehldt ikke knsekvent en beskrivelse af pleje- g behandlingsplaner i relatin til bebernes sygdmme g sundhedsfaglige prblemmråder. Der var fr eksempel ikke en beskrivelse af psykiske prblemer, kateterpleje, mbilisering m.fl. Opfølgning g evaluering af iværksat pleje g behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige ptegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var af behandling af mundprblemer, tryksår, udskrivelse fra sygehus, resultat af lægekntakt. Pleje g behandling var generelt beskrevet ustruktureret g usystematisk, g det var meget vanskeligt at få verblik ver aktuel g relevant behandling g pleje ud fra dkumentatinen i de sygeplejefaglige ptegnelser. Frslag til ændringer eller spørgsmål til iværksat pleje g behandling blev ikke rutinemæssigt fulgt p. Vedrørende pbevaringen af de sygeplejefaglige ptegnelser g den måde, ntaterne bliver skrevet på (angivelse af beberens navn g persnnummer, dat fr ntaterne, signering af ntaterne g rettelser), fire til syv af de relevante målepunkter pfyldt i de tre stikprøver. De sygeplejefaglige ptegnelser blev ikke ført ét sted i én jurnal, der blev frtsat benyttet blyant ved udarbejdelse af pleje- g behandlingsplaner g navn, persnnummer g datering blev ikke knsekvent anført på alle ark/ ved alle ntater i beberbg. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Der skal freligge en helhedsvurdering med ajurførte g fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige prblemmråder, sm fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning m sygeplejefaglige ptegnelser, så det tydeligt fremgår, m beberen har ptentielle g/ eller aktuelle prblemer inden fr hvert af de 11 prblemmråder. Der skal freligge en samlet versigt ver bebernes sygdmme g handikap. Der skal freligge en beskrivelse af pleje- g behandlingsplaner i relatin til beberens aktuelle sygdmme g handicap fr såvel den statinære tilstand sm ved akut pstået prblem. Opfølgning g evaluering af iværksat pleje g behandling skal knsekvent være dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser. Aftaler med egen læge m kntrl af krniske sygdmme skal være dkumenteret. De sygeplejefaglige ptegnelser skal snarest muligt føres i én jurnal. Alle ark i beberbg skal være påført navn g persnnummer. Alle ntater skal være dateret. Der skal anvendes skriveredskab, så den prindelige tekst fremgår efter rettelser. Sundhedsstyrelsens vejledning m sygeplejefaglige ptegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. 6
Medicinhåndtering Plejecentret anvendte ikke dsispakket medicin fra apteket, men medicin dseret i dseringsæsker af persnalet g ved behv fr efterdsering tillige af hjemmesygeplejersker. Dkumentatinen af medicinrdinatinerne var ikke krrekt i de tre stikprøver. Følgende var i flere tilfælde ikke dkumenteret: - Den rdinerende læges navn/sygehusafdeling - Styrke - Enkeltdsis g døgndsis, herunder tidspunkt fr indgivelse - Enkeltdsis g maksimal døgndsis fr pn-medicin - Behandlingsindikatin. Der var i t af stikprøverne verensstemmelse mellem den rdinerede medicin g den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i verensstemmelse med antallet af tabletter i dseringsæskerne i en af de tre stikprøver. Medicinen blev pbevaret frsvarlig. Den rdinerede medicin fandtes i beberens medicinbehldning i t stikprøver. Aktuel medicin blev ikke rutinemæssigt pbevaret separat fra ikke aktuel medicin. Dseringsæsker g behldere med phældt medicin var mærket krrekt i t af tre stikprøver. Det var ikke relevant at kntrllere anbrudsdat på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes medicin med verskredet hldbarhedsdat g løse ikke anvendelige tabletter/ kapsler. I en af tre stikprøver fremgik det i de daglige ntater, at egen læge havde fretaget revisin af medicinrdinatiner. I de t øvrige stikprøver fremgik det ikke, hvrnår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejecentret havde ikke fælles medicin eller dept af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Dkumentatin af medicinrdinatiner skal indehlde: Den rdinerende læges navn/sygehusafdeling Styrke på alle præparater Enkeltdsis g døgndsis, herunder tidspunkt fr indgivelse Enkeltdsis g maksimal døgndsis fr pn-medicin Behandlingsindikatin. Der skal være verensstemmelse mellem den rdinerede medicin g den i medicinskemaet anførte medicin. 7
Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet skal være i verensstemmelse med antallet af tabletter i dseringsæskerne. Den rdinerede pn-medicin skal være tilgængelig i beberens medicinbehldning. Alle dseringsæsker g behldere med phældt medicin skal mærkes krrekt. Medicin med verskredet hldbarhedsdat g løse ikke anvendelige tabletter/ kapsler skal destrueres. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige ptegnelser, hvrnår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Sundhedsstyrelsens vejledning m rdinatin g håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med bebernes praktiserende læger fungerede generelt tilfredsstillende, men der kunne være prblemer vedrørende kntakt til lægen, indhentning af plysninger g revisin af medicinlisten. Ved knkrete kliniske prblemer hs beberne var der ingen prblemer. Det blev plyst, at der var meget ventetid på at pnå telefnisk kntakt med lægen. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, msrgstandplejen samt gerntpsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lkale sygehuse. Ved udskrivning af beberne fra sygehusene fik plejecentret relevante plysninger m undersøgelse, behandling g pleje. Alle bebere var blevet rienteret m muligheden fr influenzavaccinatin g m Fødevarestyrelsens g Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin g kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejecentret havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, m beberne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige ptegnelser, m det var beberen selv eller en pårørende/værge, der gav infrmeret samtykke til behandling. Det blev plyst, at der altid blev indhentet infrmeret samtykke til behandling. Infrmatinen blev ikke rutinemæssigt dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser, g bebernes g de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det plyst, at hvis en beber ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge g egen læge - efter aftale med beberen - infrmeret g eventuelt inddraget i det videre frløb. Det blev plyst, at persnalet kun videregav helbredsplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beberen. Samtykket blev nteret i de sygeplejefaglige ptegnelser. Efter det plyste blev bebernes krav på sundhedspersnalets tavshed m helbredsfrhld efterkmmet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Det skal fremgå af dkumentatinen, hvem der varetager bebernes helbredsmæssige interesser. 8
Infrmeret samtykke til behandling skal være dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser, ligesm bebernes g de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne infrmatin. Sundhedsstyrelsens vejledning m patienters/beberes retsstilling på plejehjem g i plejebliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede frhld Hygiejne Persnalet plyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen knstaterede ved tilsynet, at ingen af persnalet havde smykker g ur på hænder/underarme. Der var mulighed fr at vaske hænder men ikke anvende håndsprit i bebernes blig, hvr der gså var engangshåndklæder g engangshandsker. Central Enhed fr Infektinshygiejne (CEI) (tidligere Statens Serum Institut) har et e-learning prgram m håndhygiejne, sm er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Prgrammet kan bruges til at lære, hvrdan man prethlder en høj håndhygiejnekvalitet til frebyggelse af smittespredning. Ernæring Persnalet plyste, at beberne rutinemæssigt fik tilbud m at blive vejet, når de flyttede ind på plejecentret g efterfølgende med jævne mellemrum. Fr bebere med særlige ernæringsmæssige behv blev der udarbejdet en kstplan/ernæringsplan. Det blev plyst, at planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beberen fik kntrlleret vægten. Der var pmærksmhed på bebernes væske- g fødeindtagelse, g der blev ført væske- g ernæringsregnskab hs bebere, sm havde prblemer med at spise g drikke. I stikprøverne frelå ikke rutinemæssig dkumentatin vedrørende vægt g evaluering af kstplan/ ernæringsplan. I én af stikprøverne var mængde væske pr. døgn angivet sm minimum et sted g et andet sted sm maximum. Beberne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise g drikke. Desuden plyste beberne, at de fik den hjælp, de havde behv fr i frbindelse med måltiderne. Der var ingen bebere med ernæringssnde. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Dkumentatin vedrørende kstplan/ ernæringsplan skal være entydig, g der skal freligge dkumentatin fr evaluering heraf. Aktivering g mbilisering Ved tilsynet blev det plyst, at bebernes fysiske funktinsniveau g eventuelle behv fr træning blev vurderet af plejepersnale ved indflytningen, g at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige ptegnelser. Bebere med nedsat fysisk funktinsniveau fik evt. tilbud m træning med terapeuter i egen blig eller på fællesarealer. Resultatet af evt. træning blev ikke vurderet g dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser. 9
I stikprøverne frelå ikke dkumentatin fr træningstilbud. Der var pmærksmhed på frebyggelse af fald. Faldepisder blev registreret i de sygeplejefaglige ptegnel ser. Herudver registrerede plejecentret systematisk fald med henblik på frebyggelse. Det blev plyst, at plejecentret ikke havde prblemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, g persnalet var pmærksm på at frebygge tryksår. Vurdering g behandling af bebere med risik fr udvikling af tryksår fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige ptegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Der skal freligge dkumentatin fr træningstilbud. Vurdering g behandling af bebere med risik fr udvikling af tryksår skal være dkumenteret i de sygeplejefaglige ptegnelser. Bygningsfrhld g indeklima Det blev plyst, at der på plejecentret ikke var indeklimaprblemer, sm havde betydning fr bebernes sundhed. Kvalitetssikring g egenkntrl Plejecentret havde central registrering af fejl g mangler ved medicinhåndtering, fald g ulykker. Der fregik ikke en systematisk pfølgning af fejl g mangler fr hele plejecentret med henblik på frebyggelse. Gruppelederen plyste, at der ikke blev fretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dkumentatin med anvendelse af en række målepunkter, sm skulle være pfyldt. Karen Marie Dencker Oversygeplejerske /Annika Frm Oversygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller nget, der er uafklaret, eller behv fr yderligere at drøfte tilsynet med s, er I velkmmen til at kntakte s. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning m tilsyn med plejehjem, plejebligbebyggelser g tilsvarende bligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene mfatter den sundhedsfaglige indsats. 10