Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej 1 7741 Frøstrup CVR-Nr.: 21479578 P-Nr.: 1020644733 Dato for tilsynet: 16-01-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-530/3 Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Nord, Falstersvej 10, 8940 Randers SV
Indhold Indhold Vurdering 2 Foreløbig vurdering efter tilsynsbesøget 2 Fund 2 Henstillinger ved tilsynsbesøg 2 Fund ved tilsynet 4 Bilag 1: Grundlag 6 Formål 6 Lovgrundlag 6 Bilag 3: Relevante oplysninger 8 Om behandlingsstedet 8 Om tilsynet 8 Side 1 af 8
Vurdering Endelig vurdering Efter modtagelse af det anmodede materiale fra behandlingsstedet er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering som følger: Styrelsen konstaterer, at Falck Lægehuse, Frøstrup, arbejder videre efter den tilsendte handleplan for at sikre patientsikkerheden samt for at sikre, at behandlingsstedet lever op til krav i gældende sundhedslovgivning. Falck Lægehuse anmodes om senest inden for partshøringsfrist den 7. maj 2017 at bekræfte, at handlingsplan er gennemført. Foreløbig vurdering efter tilsynsbesøget Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 16. januar 2017 vurderet at behandlingsstedet er kategoriseret som: Problemer med betydning for patientsikkerheden Styrelsen for Patientsikkerhed har ingen anmærkninger i øvrigt til de undersøgte forhold på behandlingsstedet. Vurderingen af behandlingsstedet er kun baseret på de forhold der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Fund Fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet. Henstillinger ved tilsynsbesøg Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav: 1. Lægelig journalføring i forbindelse med ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal følge Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Der skal foreligge behandlingsplan med angivelse af indikation og plan for den videre behandling, herunder varighed af denne og eventuel konkret plan for udtrapning/nedtrapning af behandling. Stillingtagen til lægeligt kørselsforbud skal dokumenteres, hvor det er relevant 2. Ordination af opioider generelt og i særdeleshed korttidsvirkende opioider til patienter med kroniske non-maligne smerter skal undgås. Hvis lægen finder indikation herfor, skal dette være særskilt Side 2 af 8
begrundet i journalen. Lægen bør overveje at henvise til vurdering på smerteklinik for at vurdere, om der er relevante alternativer 3. Ordination af langtidsvirkende benzodiazepiner skal undgås. Hvis lægen finder indikation herfor, skal dette være særskilt begrundet i journalen. Lægen bør overveje at henvise til vurdering på smerteklinik for at vurdere, om der er relevante alternativer 4. Receptfornyelse af afhængighedsskabende lægemidler skal som udgangspunkt ske ved personligt fremmøde og efter konkret vurdering. Hvor dette fraviges, skal det være konkret begrundet i journalen 5. Der skal udarbejdes og implementeres instruks for rammedelegeret opgave vedrørende justering af AK-behandling. Instruksen skal følge Vejledning om udfærdigelse af instrukser 1 og Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig behandling) 2 6. Behandlingsstedet skal sikre, at alle skriftlige procedurer er udarbejdet i samarbejde med behandlingsansvarlige læge eller godkendt af denne. Der kan også være tale om fælles skriftlige dokumenter for Falck Lægehuse A/S godkendt af behandlingsansvarlig læge. Behandlingsstedet blev anmodet om at fremsende handleplan senest 30. februar 2017, der sikrer opfyldelse af ovenstående. Der blev efterfølgende afholdt et møde i Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Nord, hvor handleplan og initiativer blev drøftet. Handleplan er modtaget og accepteret af Styrelsen for Patientsikkerhed, idet det forudsættes, at denne er gennemført senest 1. maj 2017. 1 VEJ nr. 9001 af 20/11/2000 2 VEJ nr. 115 af 11/12/2009 Side 3 af 8
Fund ved tilsynet Der var tale om et varslet reaktivt tilsyn med fokus på de områder, hvor der tidligere var stillet krav til Falck Lægehuse A/S. Der blev ikke ved tilsynet anvendt faste målepunkter. Journalføring Styrelsen vurderede, at der var problemer med journalføring, især for patienter i behandling med afhængighedsskabende lægemidler, antipsykotiske lægemidler og antidepressive lægemidler. Styrelsen fandt flere eksempler på manglede behandlingsplaner for patienterne, herunder med manglede dokumenteret stillingtagen til behov for udtrapning eller aftrapning. Der var ikke søgt second opinion med henvisning til smerteklinik eller lignende for patienter i langvarig behandling med opioider eller benzodiazepiner for kroniske non-maligne smerter. Ved interview af lægen redegjorde denne for planer for hver enkelt patient. Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at de manglende forhold i det væsentligste kunne tilskrives mangler i dokumentationen. Styrelsen fandt flere eksempler på ordination af opioider, også korttidsvirkende, til patienter med kroniske non-maligne smerter, uden at denne afvigelse fra Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 3 var begrundet særskilt i journalen. Der fandtes eksempler på, at journalen ikke indeholdt stillingtagen til kørselsforbud ved brug af afhængighedsskabende lægemidler. Lægen udtalte, at han var sikker på, at de pågældende ikke havde kørekort, og at det derfor ikke var relevant at journalføre et kørselsforbud. Styrelsen fandt eksempler på, at der blev ordineret antipsykotisk medicin til patienter, hvor journalen ikke indeholdt en plan for opfølgning, herunder for paraklinisk og klinisk kontrol. Behandlingsplaner er væsentlige for at sikre kontinuitet i behandlingen, især når behandlingen varetages af vikarer i praksis, hvorfor de manglende behandlingsplaner kan udgøre en risiko for patientsikkerheden. Vejledning om behandling af med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser 4 beskriver krav til behandlingsplan og kontroller. Styrelsen vurderede, at sygeplejerske i klinikken journalførte i overensstemmelse med retningslinjer for journalføring. Medicinhåndtering Styrelsen fandt eksempler på, at der blev fornyet ordination af afhængighedsskabende lægemidler uden personligt fremmøde i lægehuset. Styrelsen havde ikke i øvrigt bemærkninger til procedure ved receptfornyelse Sundhedsfaglige procedurer Læge og øvrigt personale oplyste, at lægen så stort set alle patienter i klinikken. Der var således kun meget få patienter, der blev varetaget udelukkende af øvrigt personale. 3 VEJ nr. 9009 af 27/12/2013 4 VEJ nr. 9276 af 06/05/2014 Side 4 af 8
Det blev oplyst, at sygeplejersken varetog konsultationer med kronikeromsorg, når disse var i fast, stabil behandling, og der forelå instruks herfor. Således var der ved nyopdagede kronikere, eller i tilfælde, hvor nye symptomer/sygdomme opstod, konsultationer ved lægen også. Ligeledes var lægen altid involveret, når der skulle gives svar på fx blodprøver. Personalet havde en del procedurer, hvoraf mange var udarbejdet i tidligere lægehus, og det fremgik ikke, at disse var godkendt af Falck Lægehuse A/S eller af aktuelle læge i lægehuset. Det oplystes, og fremgik også i løbet af tilsynet, at der er tæt kontakt mellem læge og personale, og at personalet løbende spørger lægen om råd i konkrete sager. Det fremgik ved tilsynet, at der var tæt dialog om alle patientrelaterede problemstillinger. Både sygeplejerske og sekretær tog imod telefonopkald vedrørende receptfornyelse. Der var mundtligt aftalt procedure for håndtering heraf, og ingen recepter blev sendt til apoteket, før de var godkendt af lægen. Både sygeplejerske og sekretær foretog CRP-måling og blodsukkermåling, proceduren herfor var mundtligt aftalt med lægen, og lægen så efterfølgende alle patienterne. Delegation og sundhedsfaglige instrukser Sygeplejerske varetog per rammedelegation justering af AK-behandling efter INR-måling. Der forelå ikke en regelret instruks herfor, hvilket styrelsen vurderer påkrævet, idet der er tale om rammedelegation af lægeforbeholdt virksomhed. Der var ikke på andre områder foretaget delegation af lægeforbeholdt virksomhed. Øvrige fund Sekretæren forestod CRP-måling og blodsukkermåling. Styrelsen vurderede, at sekretæren ikke overholdt gældende hygiejneregler i forbindelse hermed (tildækkede underarme og smykker) Side 5 af 8
Bilag 1: Grundlag Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 5. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 6 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 7, dels som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Endvidere vil der også blive ført tilsyn på stikprøvebasis inden for alle områder uanset forudgående vurdering af risiko. Styrelsen vil ved tilrettelæggelsen af det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter lægge vægt på indsatsområder og behandlingssteder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden og tage hensyn til behandling af særligt svage og sårbare grupper. Årets tema for styrelsens tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Temaet udgør hovedfokus ved tilsynet for behandlingssteder, hvor det er relevant. Derudover vurderes generelle forhold som journalføring og hygiejne. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets tilsyn kan findes på www.stps.dk. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden. Lovgrundlag Tilsynet bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Reaktive tilsyn kan gennemføres med kortere eller evt. intet varsel. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 8. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 9 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 10. 5 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 6 Se sundhedsloven 213, stk. 2 7 Sundhedsloven 213, stk. 2 8 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 9 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Side 6 af 8
Tilsynsbesøgene tager udgangspunkt i relevante målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside (www.stps.dk). Målepunkterne er udarbejdet på baggrund af gældende sundhedslovgivning og fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og hvorvidt patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. I det reaktive tilsyn anvendes ikke målepunkter, men der tages udgangspunkt i samme lovgivning, som ligger til grund for udmeldte målepunkter. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 11 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen kan afkræve personer på behandlingsstedet oplysninger, der er nødvendige som led i tilsynet 12. Disse personer har pligt til at give de afkrævede oplysninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af krav til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov stille krav til behandlingsstedets sundhedsfaglige virksomhed og pålægge behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af fornyet tilsynsbesøg 13, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 14 10 Se sundhedsloven 5. 11 Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 12 Se sundhedsloven 213 b 13 Se sundhedsloven 213, stk. 1 14 Se sundhedsloven 215 b Side 7 af 8
Bilag 3: Relevante oplysninger Om behandlingsstedet Falck Lægehus Frøstrup ejes og drives af Falck Lægehuse A/S. Virksomhedsansvarlig læge er Ludvig Dittmann Kvalitetsansvarlig er chefsygeplejerske Gitte Vejby Falck Lægehus Frøstrup er bemandet med en gennemgående læge. I ferieperioder og ved andet fravær dækker skiftende vikarer den lægelige funktion. Vikarer anvises af Falck Lægehuse A/S. Om tilsynet Der var tale om et varslet reaktivt tilsyn Baggrund for tilsynet: Styrelsen for Patientsikkerhed havde gennemført et tilsynsbesøg på et andet af Falck Lægehuses behandlingssteder. Ved dette tilsynsbesøg blev der stillet en række krav til Falck Lægehuse A/S med pålæg om, at disse skulle implementeres i alle lægehuse. Det blev samtidigt varslet, at styrelsen ville følge op på disse krav med fornyet tilsynsbesøg på en eller flere af Falck Lægehuses behandlingssteder. Tilsynsbesøg i Falck Lægehuse Frøstrup er et led i denne opfølgning. Ved tilsynsbesøget deltog fra behandlingsstedet læge Ludvig Dittmann, sygeplejerske Ditte Schrader og sekretær Inge Petersen. Fra styrelsen deltog overlæge Karin Meyer, overlæge Jan Greve, oversygeplejerske Susanne Holst Bendix og oversygeplejerske Mary-Ann Steenbryggen Christiansen. Der blev gennemført interviews med læge og personale, og der blev gennemgået journalmateriale. Ved indledning af tilsynet blev procedurer for patientbehandling drøftet, og ved afslutning gennemgik styrelsen væsentlige fund som en foreløbig rapportering. Side 8 af 8