Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2014 # 1 Faktaoplysninger Leders navn: Hanne Tårup Jensen Kontaktpersons navn og uddannelse: Ufaglært Beboers navn: 1 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og Maria Rathmann Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): Salem har etableret en erindringsstue, som beboerne benytter meget. Den ligger i forlængelse af det store fællesrum og kan ses fra gangene og fra første sal. Personalet er meget velovervejet omkring, hvordan den benyttes, som kommer til udtryk i form af, at der tages hensyn til individuelle behov. Salem har i samarbejde med AOF/FOF 1 x ugentligt et mad værksted, hvor beboerne kan deltage i madlavning, borddækning etc. eller bare sidde og nyde duften af tilberedt mad. Ved tilsynsbesøg foregik der tøj salg i den store opholdsstue. I fælles opholdsrum var der installeret IT skærm med løbende informationer om tiltag og arrangementer. Interview af: Sygehjælper Mødt beboer: Ja Set beboers bolig: Ja 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) Ja Alt er dokumenteret i KMD Care 2 Aktuelle notater Ja 23/3-14 Ja Alt er dokumenteret i KMD Care Side 1 af
1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Med navn, CPR nr., dato og år Tilstede Dateringsdato Daglige notater og/ eller udskrift af advis er Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal 4 Livshistorie Nej Mål og handlinger for 5 plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan Ja 17/2-14 Evt. plejeplaner 6 Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner Ja opdateret 7 8 Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. Ja 14/3-14 Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Lå i mappe(flere beboere var på samme stykke papir med navn, men uden cpr nr.) i skuffe i fælleskøkken Ja 9 BMI skemaer Ja Ligger i beboermappe og er ikke registreret i KMD Care 10 Norton skemaer Ja Ligger i beboermappe og er ikke registreret i KMD Care 11 Årlig sygeplejestatus Ja 17/2-14 12 Hjælpemidler Nej Beboer har en rollator 13 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende Ja Ligger i beboermappe Side 2 af
1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 14 Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år X Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato Delvist Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 11/7-13 X Beskrevet i mappe i køkkenskuffe. En seddel per borger 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af 11/7-13 X Side 3 af
2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 3 4 5 6 og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 17/10-13 X Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 17/10-13 X At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne 17/10-13 X Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning /01-13 X Delvist Side 4 af
2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 7 Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist Beskrivelse af afvigelser samt opfølgning på afvigelser 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen. - At klæde sig af I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen. Side 5 af
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 3 4 5 6 og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen. I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen Får fysioterapi træning x2 ugentligt. dokumenteret i KMD Care Side 6 af
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 7 Afvigelser og opfølgning på afvigelser 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring Mange detaljer beskrevet af den interviewede, som ikke er dokumenteret skriftligt. X 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Salem benytter hovedsagligt KMD CARE til dokumentation. Der forefindes beboermapper på samtlige borgere i aflåst skab på kontor. I mapperne opbevares skriftlig dokumentation samt andre bilag såsom BMI, Norton og blodtryksmåling. Ved tilsyn 2013 blev Salem anbefalet snarest at benytte CARE til disse informationer. Forstander og afdelingssygeplejerskeoplyser, at de har ført egenkontrol på den samlede dokumentation, som mangler opfølgning. Forstander og afdelingssygeplejerske oplyser, at manglerne vil være effektueret om 1 måned fra tilsynsdatoen. I afdelingens køkken benyttes 2 skuffer til diverse dokumentation herunder: Side 7 af
Afføringsskema og badeskema med navn og uden cpr nummer. Tilsynskonsulenterne påpeger, at personfølsomme oplysninger ikke må opbevares, hvor er offentlig tilgang. Aftentimeplan over aftenvagtens arbejdsopgaver, fylder 2 sider og vurderes til at være et alternativt konstrueret skema, hvor borgernes hjælp er indflettet og uden datering. Borgerne er nævnt ved fornavne. Tilsynskonsulenterne anbefaler, at dette alternative dokument afskaffes. Plejens dokumenter er printet ud på alle borgerne og ligger i en mappe. På begge udvalgte tilsynsborgere var plejens dokumenter ikke den sidst opdaterede. Forstander oplyser, at det er for at have en backup, hvis IT systemet skulle gå ned. Tilsynskonsulenterne har konfereret med IT, og er blevet oplyst om, at der ikke er krav om dobbelt journalføring. Plejeplaner: Der forefindes plejeplaner. De er ikke løbende opdateret. Der manglede plejeplaner på e problemstillinger. Forstander og afdelingssygeplejerske oplyser til tilsynskonsulenterne, at dette vil blive rettet op indenfor 1 måned. KONKLUSION: Forstander og afdelingssygeplejerske er oplyst om, at der er punkter, som der skal rettes op på. Forstander og afdelingssygeplejerske er indforstået med diverse anbefalinger og påbud og vil arbejde på at få foretaget ændringerne snarest. Faktaoplysninger Leders navn: Hanne Tårup Jensen Kontaktpersons navn og uddannelse: Ufaglært Beboers navn: 2 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og Maria Rathmann Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2014 # 2 Side 8 af
Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): Salem har etableret en erindringsstue, som beboerne benytter meget. Den ligger i forlængelse af det store fællesrum og kan ses fra gangene og fra første sal. Personalet er meget velovervejet omkring, hvordan den benyttes, som kommer til udtryk i form af, at der tages hensyn til individuelle behov. Salem har i samarbejde med AOF/FOF 1 x ugentligt et mad værksted, hvor beboerne kan deltage i madlavning, borddækning etc. eller bare sidde og nyde duften af tilberedt mad. Ved tilsynsbesøg foregik der tøj salg i den store opholdsstue. I fælles opholdsrum var der installeret IT skærm med løbende informationer om tiltag og arrangementer. Interview af: social og sundhedshjælper Mødt beboer: Ja Set beboers bolig: Ja 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) Ja Alt i KMD Care 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er Ja 21/3-14 3 Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ eller udskrifter fra Carejournal 4 Livshistorie Nej 5 Mål og handlinger for Ja 19/10-13 opdateret Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 9 af
1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 6 7 8 Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Tilstede Dateringsdato plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner Ja 2/5-13 Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. Ja 11/7-13 Hvor dokumenteres bestilling af medicin Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer Lå i mappe(flere beboere var på samme stykke papir med navn, men uden cpr nr.) i skuffe i fælleskøkken 9 BMI skemaer Ja Ligger i beboermappe og er ikke registreret i KMD Care 10 Norton skemaer Ja Ligger i beboermappe og er ikke registreret i KMD Care 11 Årlig sygeplejestatus Ja 19/10-13 12 Hjælpemidler Ja 13/01-11 13 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende Lå i beboermappe på kontoret. Evt. indberetninger om magtanvendelse + 14 opfølgning på anvendelse af magtmidler X Side 10 af
2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 19/10-13 X 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 19/10-13 X 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ 19/10-13 X Delvist Side 11 af
2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 4 5 6 7 (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 19/10-13 X At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist X Beskrivelse af afvigelser samt opfølgning på afvigelser muligt at få et billede af borgers psykiske formåen via plejeplanerne Træning ikke dokumenteret, men borgeren træner. Side 12 af
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 1 2 3 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen Side 13 af
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 4 5 6 7 - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen. i overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen I overensstemmelse med den dokumenterede plan for plejen 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring Væsentlige psykiske problemstillinger er ikke dokumenteret i KMD Care, men oplyst af den interviewede. x Side 14 af
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Salem benytter hovedsagligt KMD CARE til dokumentation. Der forefindes beboermapper på samtlige borgere i aflåst skab på kontor. I mapperne opbevares skriftlig dokumentation samt andre bilag såsom BMI, Norton og blodtryksmåling. Ved tilsyn 2013 blev Salem anbefalet snarest at benytte CARE til disse informationer. Forstander og afdelingssygeplejerskeoplyser, at de har ført egenkontrol på den samlede dokumentation, som mangler opfølgning. Forstander og afdelingssygeplejerske oplyser, at manglerne vil være effektueret om 1 måned fra tilsynsdatoen. I afdelingens køkken benyttes 2 skuffer til diverse dokumentation herunder: Afføringsskema og badeskema med navn og uden cpr nummer. Tilsynskonsulenterne påpeger, at personfølsomme oplysninger ikke må opbevares, hvor er offentlig tilgang. Aftentimeplan over aftenvagtens arbejdsopgaver, fylder 2 sider og vurderes til at være et alternativt konstrueret skema, hvor borgernes hjælp er indflettet og uden datering. Borgerne er nævnt ved fornavne. Tilsynskonsulenterne anbefaler, at dette alternative dokument afskaffes. Plejens dokumenter er printet ud på alle borgerne og ligger i en mappe. På begge udvalgte tilsynsborgere var plejens dokumenter ikke den sidst opdaterede. Forstander oplyser, at det er for at have en backup, hvis IT Side 15 af
systemet skulle gå ned. Tilsynskonsulenterne har konfereret med IT, og er blevet oplyst om, at der ikke er krav om dobbelt journalføring. Plejeplaner: Der forefindes plejeplaner. De er ikke løbende opdateret. Der manglede plejeplaner på e problemstillinger. Forstander og afdelingssygeplejerske oplyser til tilsynskonsulenterne, at dette vil blive rettet op indenfor 1 måned. KONKLUSION: Forstander og afdelingssygeplejerske er oplyst om, at der er punkter, som der skal rettes op på. Forstander og afdelingssygeplejerske er indforstået med diverse anbefalinger og påbud og vil arbejde på at få foretaget ændringerne snarest. Opfølgningsnotat: 19. juni 2014 De tilsynsførende har fulgt op på de punkter, som blev påpeget ved tilsynet 27. marts 2014 1. Beboermapper i aflåst skab på kontor bruges nu kun til gamle ark fra før de brugte CARE. Alt andet dokumenteres i CARE. 2. Køkkenskuffe er gennemset. Der forefindes nu dag-arbejdsfordelingsplan over, hvilke personaler, der passer hvilke beboere. Bag ved lå afføringsskema og badeskema på afdelingens beboere. Disse skemaer benyttes dagligt og personalet har behov for, at de er let tilgængelige forklarer personalet os. 3. Ved tilsyn d.d. ses mappen med alle medicinskemaerne, samt alle beboernes fyldte doseringsæsker i ulåste skuffer. Dette er påpeget. Personalet oplyser, at de altid plejer at være aflåst, dette var en fejl. 4. Ved tilsyn d.d. er flere plejeplaner opdateret og personalet er i en løbende proces med at få sat system på plejeplanerne. De tilsynsførende samt personalet havde en god dialog omkring de påpegede områder. Personalet havde rettet og opdatere mange punkter samt gjort sig mange tanker om, hvordan dokumentationen fremadrettet skal fungere for dem på Salem. Anne Rasmussen og Maria Rathmann Telefonisk opfølgning: 8. juli 2014 Forstander Hanne Tårup Jensen oplyser at bade og afføringsskemaer nu lægges i en aflåst skuffe i køkkenet. Side 16 af
Desuden oplyses det at alle medarbejdere i Salem har adgang til KMD Care. Maria Rathmann Salem Att. Forstander Hanne Tårup Jensen Mitchellsstræde 5 2820 Gentofte 9. juli 2014 Sagsnr. 006287-2014 Opfølgning på uanmeldt tilsyn Tilsynskonsulenter fra Pleje & Sundhed Myndighed var den 27. marts 2014 på uanmeldt tilsynsbesøg hvor der fandtes ikke-stillende forhold vedrørende dokumentation af beboernes pleje og opbevaring af dokumentation. Tilsynet oplevede en god dialog om forholdene, og fik oplyst at der ville være rettet op inden for den kommende måneds tid. Tilsynet foretog derfor et opfølgningsbesøg den 19. juni 2014, hvor en del af de tidligere påpegede punkter var blevet ændret. Ved dette besøg fandtes dog doseret medicin i uaflåste skuffer. Personalet oplyste at skufferne normalt altid var aflåst, og at dette var en fejl. Desuden blev der fortsat opbevaret bade- og afføringsskemaer i en uaflåst køkkenskuffe. Ved telefonisk kontakt til dig den 8. juli 2014 oplyste du, at skemaer nu opbevares i en aflåst skuffe. Pleje & Sundhed vurderer, at der fremadrettet er behov for fortsat skærpet opmærksomhed og egenkontrol med at retningslinjer for dokumentation og medicinhåndtering efterleves. Side 17 af
Med venlig hilsen Vibeke Appelt Vedlagt kopi af opfølgningsnotater Side af