Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2011 # 1

Transkript

1 Faktaoplysninger Leders navn: Pia Ramsgård Kontaktpersons : social og sundhedsassistentelev Beboers navn: Nr 1 Tilsynskonsulenter: Ulla Sarup og Charlotte Fritz Hansen Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): Ja Interview af: kontaktperson Mødt beboer: Ja Set beboers bolig: Ja Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2011 # 1 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja ja 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja 3 Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ eller udskrifter fra Carejournal ja ja 4 Livshistorie Nej nej nej 5 Mål og handlinger for ja ja Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Beboeren er på aflastningsophold på Stærebo, livshistorie er ikke et krav Side 1 af 24

2 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Tilstede plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner ja ja To plejeplaner Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. X Medicinskema findes separat i medicinrummet Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer X 8 BMI skemaer ja ja 9 Norton skemaer X 10 Samtykke skemaer ja 11 Årlig sygeplejestatus Evt. FSII vurderinger X 12 Kontrakter, økonomiaftale Evt. aftalekontrakt/ aftale om administration af beboerens økonomi (kun for plejehjem) X 13 Hjælpemidler ja ja Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende X Evt. indberetninger om magtanvendelse + X Side 2 af 24

3 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Tilstede opfølgning på anvendelse af magtmidler 16 Andet X Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 3 af 24

4 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke X 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) x 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i x Delvist Kommentarer Side 4 af 24

5 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter x At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne x Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for Delvist træning x Afvigelser og opfølgning på afvigelser, da der foreligger aktuelle plejeplaner. Kommentarer Side 5 af 24

6 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig Kommentarer Beboeren er undervægtig og vil helst ikke spise. Drikker proteindrik og dessert, evt. suppe om aftenen. Beboeren giver udtryk for, at hun ikke ønsker at leve mere. Får i øjeblikket en smule hjælp til personlig hygiejne pga. ømhed efter et fald. Foretrækker at sidde for sig selv på grund af meget nedsat hørelse. Side 6 af 24

7 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Kommentarer Vil gerne sidde ude, når det er godt vejr, men ellers vil beboeren helst tilbringe dagen i eget selskab. Træner på motionscykel på opfordring af kontaktperson 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring X Side 7 af 24

8 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Beboeren er passet på den bedste måde og meget omsorgsfuldt med stor hensyntagen til beboerens behov. Trods ombygning af afdelingen fremstår de fysiske forhold fremkommelige og pæne. Side 8 af 24

9 Faktaoplysninger Leders navn: Hanne Bredgård Kontaktperson: social og sundhedsassistent Beboers navn: nr. 2 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2011 # 2 Tilsynskonsulenter: Ulla Sarup og Charlotte Fritz-Hansen Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): Gangarealer og fællesområder Interview af: kontaktpersonen Mødt beboer: Nej Set beboers bolig: Nej 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja ja 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja 3 Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ eller udskrifter fra Carejournal ja ja 4 Livshistorie ja ja 5 Mål og handlinger for plejen (plan for plejen) ja ja Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 9 af 24

10 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Tilstede Evt. ugeplan Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner ja ja Evalueret Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. Medicinskema opbevares i medicin rum. Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja nej ja 8 BMI skemaer ja ja 9 Norton skemaer ja ja 10 Samtykke skemaer ja ja Det fremgår at BT skal måles hver 3. måned, men der fremgår ingen målinger på skemaet. Under samme faneblad findes print af funktionsvurdering, som bør ligge under Rambøll Care journal. 11 Årlig sygeplejestatus Evt. FSII vurderinger ja ja 12 Kontrakter, økonomiaftale Evt. aftalekontrakt/ aftale om administration af beboerens økonomi (kun for plejehjem) ja ja 13 Hjælpemidler nej Alle beboerens hjælpemidler er ikke beskrevet eller oplistet Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende ja Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse nej X Side 10 af 24

11 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Tilstede af magtmidler 16 Andet x Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 11 af 24

12 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke X 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) X 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i X Delvist Kommentarer Side 12 af 24

13 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter X At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne X Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning X Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist, da der foreligger aktuelle plejeplaner. Kommentarer Side 13 af 24

14 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig Kommentarer Beboeren spiser selvstændigt, men roder en del med maden. Den daglige pleje består herefter i at hjælpe beboeren på badeværelset og hjælpes med den daglige vask og påklædning alt efter behov. Beboeren skal have hjælp til at komme ud på toilettet med rollator, det er vekslende hvad beboeren kan selv, alt efter beboers humør. Kan ikke færdes alene er angst for at falde. Beboeren har derfor siddet en del i sin kørestol. Personalet arbejder nu dagligt på at motivere beboeren til at bruge sin rollator for at vedligeholde gangfunktionen. Side 14 af 24

15 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Kommentarer Vil helst sidde for sig selv i fællesområderne, men bliver venligt presset til at være lidt sammen med andre. Bliver nødt til at sidde for sig selv og spise, af hensyn til de andre beboer, spiser meget grimt. Det er lykkes at få beboer til at bruge rollatoren en del mere frem for kørestol. Er meget glad for at ligge i sengen, men bliver motiveret til at gå med sin rollator og sidde i sin stol. 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring X Side 15 af 24

16 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Vi får indtryk af en meget kompetent og god pleje af beboeren, især i betragtning af beboerens psykiske lidelse. Trods ombygning af afdelingen fremstår de fysiske forhold fremkommelige og pæne. Side 16 af 24

17 Faktaoplysninger Leders navn: Hanne Bredgård Kontaktperson: plejehjemsassistent, gruppeleder Beboers navn: nr. 3 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2011 # 3 Tilsynskonsulenter: Ulla Sarup og Charlotte Fritz Hansen Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): Stue, køkken, veranda og gymnastikområde Interview af: Ulla Mødt beboer: Nej Set beboers bolig: Nej 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja ja 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja 3 Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ eller udskrifter fra Carejournal ja ja Med navn, CPR nr., dato og år 4 Livshistorie nej X 5 Mål og handlinger for plejen (plan for plejen) ja ja Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 17 af 24

18 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Tilstede Evt. ugeplan Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner ja ja 4 aktuelle plejeplaner, alle opdaterede Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. Medicin skema findes i medicinrum. Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja ja 8 BMI skemaer ja ja 9 Norton skemaer ja ja 10 Samtykke skemaer ja ja 11 Årlig sygeplejestatus Evt. FSII vurderinger ja ja 12 Kontrakter, økonomiaftale Evt. aftalekontrakt/ aftale om administration af beboerens økonomi (kun for plejehjem) ja ja 13 Hjælpemidler ja ja Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende ja Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse nej Side 18 af 24

19 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Tilstede af magtmidler 16 Andet x Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 19 af 24

20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke X 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) do X 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i do X Delvist Kommentarer Side 20 af 24

21 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter do X At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne do X Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning do X Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist, da der foreligger aktuelle plejeplaner. Kommentarer Side 21 af 24

22 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig Kommentarer Skal opfordres til at drikke og dagen starter med at beboeren tilbydes drikkevarer. Spiser et godt morgenmåltid, hvilket kontaktpersonen vurderer vigtigt, da beboeren sover meget af dagen, men er forholdsvis frisk om morgenen. Beboeren skal stille og roligt hjælpes ud af sengen om morgenen, skal liftes ved forflytninger. Skal have hjælp til al personlig hygiejne bortset fra tandbørstning og får hjælp til påklædning. Kan ikke forflytte sig selv. Side 22 af 24

23 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Samlet indtryk af plejen Kommentarer God kontakt til pårørende. Har ikke rigtig nogen kontakt til de andre beboere. Personalet støtter op omkring at bevare beboerens ressourcer i det omfang det er muligt. Nej Ingen afvigelser Tilfreds Delvist Forklaring x Side 23 af 24

24 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Beboeren er passet på den bedste måde og meget omsorgsfuldt med stor hensyntagen til beboerens behov. Trods ombygning af afdelingen fremstår de fysiske forhold fremkommelige og pæne. Side 24 af 24