Tilsynsrapport 2010 Ældrecentret Tolleruphøj Bofællesskabet Lundevej

J. nr.: 4-17-50/5 P nr.: 1003278021 Tilsynsrapport 2010 Ældrecentret Tolleruphøj Bofællesskabet Lundevej Adresse: Roskildevej 160 A og Lundevej 18 D, 3600 Frederikssund Kommune: Frederikssund Leder: Marianne Broby Andersen Dato for tilsynet: 28. maj 2010 Telefon: 47 31 22 35 E-post: mband@frederikssund.dk Tilsynet blev foretaget af: sundhedsfaglig konsulent Sonja Aasted Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2200 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail hvs@sst.dk

1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2011. Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i 2012. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejehjemmene foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejehjemmene og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Der blev fundet fejl og mangler vedrørende de sundhedsfaglige forhold herunder de sygeplejefaglige optegnelser, som ikke indeholdt en fyldestgørende beskrivelse af alle beboerens problemområder, som ikke beskrev hvilke aftaler, der var med beboers praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme samt manglende pleje- og behandlingsplaner i relation til beboers sygdomme og sundhedsfaglige problemer. Der var behov for særlig fokus på medicinhåndteringen i forbindelse med ibrugtagning af PEM. Dokumentationen af medicinordinationerne levede ikke op til almindelig god faglig standard. Implementeringen af dokumentation af patientrettigheder skulle færdiggøres. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at ældrecentret efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, inden 14 dage efter at den endelige tilsynsrapport er modtaget, at få en handleplan for, hvordan plejehjemmet vil efterkomme de anførte krav. Det skal heri oplyses: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Sundhedsstyrelsen vil aflægge et opfølgende besøg en måned efter, at endelig tilsynsrapport er modtaget. Som driftsansvarlig myndighed er Frederikssund Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at ældrecentret følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2

Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at personalet efterlever instrukserne i det daglige arbejde at de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, beskrives præcist og fyldestgørende at journalen indeholder en oversigt over beboernes sygdomme og handicap at der hos beboere med kroniske sygdomme og handicap beskrives, hvilke aftaler, der er med beboerens praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme at fyldestgørende pleje- og behandlingsplaner i relation til beboers sygdomme og sundhedsfaglige problemer fremgår af den sygeplejefaglige dokumentation at ordineret enkeltdosis og døgndosis fremgår af medicinskemaet på fast medicin at maximal døgndosis for pn-medicin dokumenteres at indikation for behandling fremgår af medicinskemaet og er i overensstemmelse med den behandlende læges indikationer at der er overensstemmelse mellem lægens medicinordination og ordinationen på medicinskemaet at det sikres, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne at lægeordineret creme/salver, der administreres af personalet, fremgår af medicinlisten at personalet følger medicininstruksen også med hensyn til revision af medicinstatus, og at det dokumenteres i journalen, når revisionen er gennemført at Sundhedsstyrelsens vejledning om dosisdispenseret medicin gennemgåes at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Ældrecentret Tolleruphøj havde 52 boliger, hvoraf 6 boliger var forbeholdt beboere med demenssygdomme og otte boliger reserveret til genoptræning og aflastning. Bofællesskabet på Lundevej, der ledelsesmæssigt var underlagt ældrecentret, havde 8 boliger udelukkende til demente beboere. Bofællesskabet var ved at blive nedlagt, og pladserne blev i overgangsperioden brugt som aflastningspladser. Der var en centersygeplejerske ansat, som var tilknyttet både ældrecentret og bofællesskabet. 3

I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med en af gruppelederne på ældrecentret og en social- og sundhedsassistent. De orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev ældrecentret besigtiget, og en social- og sundhedsassistent og en social- og sundhedshjælper samt to beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Lederen blev efterfølgende telefonisk orienteret om tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt. Der var undervist i korrekt dokumentation af helhedsvurderingen og korrekt medicinhåndtering ved gennemgang af journalerne. Vedrørende dokumentation af patientrettigheder havde kommunens faglige konsulenter været involveret omkring formulering af denne dokumentation, og dokumentation af patientrettigheder skulle nu implementeres i alle beboerjournaler. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Gruppelederen oplyste, at de havde skriftlige instrukser for de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Alle nye medarbejdere blev orienteret om instrukserne. Ved instruksændringer blev der orienteret herom på personalemøder. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne ikke blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 4

Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at personalet efterlever instrukserne i det daglige arbejde 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en elektronisk journal (CSC), som for nylig havde afløst Vitae. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Optegnelser indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 8 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der manglede en beskrivelse af sanseindtryk, inkl. syn og hørelse, smerter, søvn og hvile samt hud og slimhinder. Det blev drøftet, at nogle beboeres problemområder kunne beskrives mere præcist og relatere til beboers sygdomme. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I to af de tre stikprøver var der ikke en fyldestgørende oversigt over beboernes sygdomme og handikap. I den tredje stikprøve manglede der en beskrivelse af en øjensygdom og forhøjet stofskifte. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet konsekvent, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af kontrol af forhøjet stofskifte. Hos to beboere, med insulinbehandlet sukkersyge, manglede der en beskrivelse af hyppighed af blodsukkermåling og forholdsregler ved for lavt og for højt blodsukker. Det blev drøftet, at f.eks. alle blodsukkermålinger, konsekvent blev dokumenteret samme sted i beboers journal, af patientsikkerhedsmæssige årsager, eksempelvis under den plejeplan, som også beskrev evt. forholdsreglerne ved udsving i de målte værdier. Det blev drøftet, at uden en beskrivelse af planer for varetagelse af beboernes sygdomme kan der være risiko for, at vigtig behandling og forebyggelse ikke bliver foretaget. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var ikke alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Der manglede dato, klokkeslæt og initialer på en del måleværdier blandt andet på blodsukkermålinger og ved vejning af beboer. Det var usikkert, om det var sket under omlægningen af den elektroniske journal, men det patientsikkerhedsmæssige aspekt af en korrekt dokumentation blev drøftet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, beskrives præcist og fyldestgørende at journalen indeholder en oversigt over beboernes sygdomme og handicap 5

at der hos beboere med kroniske sygdomme og handicap beskrives, hvilke aftaler, der er med beboerens praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme at fyldestgørende pleje- og behandlingsplaner i relation til beboers sygdomme og sundhedsfaglige problemer fremgår af den sygeplejefaglige dokumentation Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Ældrecentret var netop overgået til brug af PEM (personlig elektronisk medicinprofil), og personalet var under oplæring heri. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af tre stikprøver. I to stikprøver var maximal døgndosis for pn- medicin (medicin efter behov) ikke anført på et enkelt præparat, I en stikprøve var det ikke anført på medicinskemaet, hvor mange gange i døgnet, beboer skulle dryppes med to forskellige slags øjendråber. I samme stikprøve manglede lægens indikation for behandling på medicinskemaet. I den tredje stikprøve stod fast smertestillende medicin ordineret som en til to tabletter tre til fire gange i døgnet. Det var doseret af personalet som to tabletter gange fire i døgnet. Resten af den medicin denne beboer fik, blev doseret af apoteket, men kun præparatets navn og styrke fremgik af medicinskemaet. Indikation, enkeltdosis og døgndosis var ikke anført på skemaet. Dosis var kun anført som antallet af tabletter under de respektive tider, medicinen skulle indtages. Det blev drøftet, at der af patientsikkerhedsmæssige årsager, skulle tages kontakt til lægen omkring disse ordinationer, og samtidig sikres en korrekt dokumentation iht. Sundhedsstyrelsens retningslinier for dosisdispenseret medicin. Der var i en stikprøverne ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. En telefonisk ændring, som kom under tilsynet, af blodfortyndende skemamedicin, var blevet korrigeret i den forkerte uge, men doseret korrekt. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var ikke i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i den stikprøve, hvor telefonordinationen var dokumenteret forkert. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. I en af stikprøverne lå der lægeordineret creme, som ikke var anført på medicinskemaet, og som personalet administrerede. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet skulle revideres næste gang, men ikke hvornår det sidst var blevet revideret i samarbejde med den praktiserende læge, som medicininstruksen foreskriver. Ældrecentret havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at ordineret enkeltdosis og døgndosis fremgår af medicinskemaet på fast medicin at maximal døgndosis på pn-medicin dokumenteres at indikation for behandling fremgår af medicinskemaet og er i overensstemmelse med den behandlende læges indikationer 6

at der er overensstemmelse mellem lægens medicinordination og ordinationen på medicinskemaet at det sikres, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne at lægeordineret creme/salver, der administreres af personalet, fremgår af medicinlisten at personalet følger medicininstruksen også med hensyn til revision af medicinstatus, og at det dokumenteres i journalen, når revisionen er gennemført at Sundhedsstyrelsens vejledning om dosisdispenseret medicin gennemgåes Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var ikke altid et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik ældrecentret ikke altid de relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje, omkring medicinstatus var der hyppigt problemer. Det blev drøftet, at det fortsat kunne være hensigtsmæssigt, at dokumentere de tilfælde, hvor samarbejdet ikke fungerede, for på den måde at bidrage til løsning af problemerne gennem dialog. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Ældrecentret havde endnu ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Ældrecentret havde netop færdiggjort nogle standarder omkring formuleringen af denne dokumentation. Det fremgik derfor ikke konsekvent af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 7

Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på plejehjemmet og efterfølgende med ved behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var alle beboerne vejet ved indflytningen, ifølge det oplyste. To beboere havde særlige ernæringsmæssige behov. Der var udarbejdet kostplan/ernæringsplaner, som blev evalueret løbende. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af sygeplejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på ældrecentret. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i journalen. Samarbejdet med fysioterapeuterne fungerede rigtig godt. I stikprøverne var alle beboernes funktionsniveau vurderet ved indflytningen. Ingen beboer havde behov for træning. Beboerne havde flere gange ugentligt mulighed for at deltage i forskellige former for fysisk aktivitet. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede ældrecentret ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Gruppelederen oplyste, at ældrecentret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. 8

Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på ældrecentret ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Gruppelederen oplyste, at der ikke blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 9