Jour.nr.: 4-17-28/2 Tilsynsrapport 2007 Mergeltoften Adresse: Mergeltoften 8, 2990 Nivå Kommune: Fredensborg Leder: Conni Meier Dato for tilsynet: 15-08-2007 Telefon: 72565741 E-post: cme@fredensborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Konsulent, sygeplejerske Vibeke Rønnebech Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Hovedstaden Borups Alle 177, 4, 2400 København NV Telefon: 7222 7450 Fax: 7222 7420 E-mail: hvs@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. 2 Tilsynet Mergeltoften havde 46 beboere og 4 gæstepladser fordelt på 8 boenheder. 2 enheder er forbeholdt beboere med demenssygdomme. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med centerleder og områdeleder, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og social- og sundhedsassistenter samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2006 var kun delvist blevet fulgt, idet dokumentationen fortsat ikke efterlevede Sundhedsstyrelsens vejledning for så vidt angår potentielle og aktuelle sundhedsmæssige problemstillinger. De sygeplejefaglige optegnelser var fortsat ikke var samlet i een journal, men blev foretaget i henholdsvis samarbejdsbog og i elektronisk journal. Samtykke til behandling og udveksling af helbredsoplysninger fortsat ikke var dokumenteret i forhold til de konkrete kontakter med andre sundhedspersoner og ved ny behandling. Desuden blev beboerne fortsat ikke systematisk tilbudt vejning. Der var overensstemmelse mellem journalen og medicinskemaerne. 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte skema til Sundhedsstyrelsen, er der en række områder, for hvilke Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser. Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer der skal følges. 2
Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde 5 af de 7 skriftlige instrukser, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være (Ansvar og kompetence, vikarers ansvar og kompetence, delegation, beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser, hygiejne, sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering). Der var ikke skriftlige instrukser for delegation hvordan personalet skal forholde sig ved udbrud af smitsomme sygdomme. Instruksen vedr. beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser manglede en beskrivelse af hvordan beboerne skal forholde sig i forbindelse med beboernes kroniske sygdomme. Det blev ved tilsynet oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere, og at instrukserne blev gennemgået ved introduktionen af nye medarbejdere. De skriftlige instrukser var kendt og blev anvendt af de personalemedlemmer, der blev interviewet. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, instrukserne var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der udarbejdes skriftlige instrukser for delegation hvordan personalet skal forholde sig ved udbrud af smitsomme sygdomme. og at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte EDB-journal og samarbejdsbøger til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Man var i gang med at sikre at aftenpersonalet havde adgang til EDB-journalen, men der var fortsat ikke en endelig plan for hvornår alle kan benytte denne, og dokumentationen i samarbejdsbogen kan afskaffes. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt optegnelserne en nogenlunde aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede mellem 5 og 7 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var ikke en helt systematisk oversigt over beboernes sygdomme og handikap i de sygeplejefaglige optegnelser. 3
De sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsmæssige problemområder. Dog var der ikke for alle problemområder en beskrivelse af hvilke initiativer, der var taget til eks. forebyggelse af tryksår, selv om disse var iværksat. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke altid anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke i alle tilfælde hvilken effekt der var af pn-medicin (medicin efter behov). Desuden var der i et tilfælde ikke beskrivelse af hvilken pleje og omsorg beboeren skulle tilbydes i nattimerne. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var 6 de 7 målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der fortsat arbejdes på at give alt personale adgang til EDB-journalen, så de sygeplejefaglige optegnelser kan føres i een journal at iværksat pleje og behandling og opfølgning heraf dokumenteres systematisk at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 ud af 3 stikprøver. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin i 3 ud af 3 stikprøver. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 ud af 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 ud af 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller akut depot af medicin med undtagelse af adrenalin. Plejehjemmet havde etableret et system til registrering af fejl og utilsigtede hændelser, som omfattede medicinhåndteringen. Registreringen blev foretaget dels i sygeplejefaglige optegnelser, dels i særlige bøger, der blev drøftet ved regelmæssige personalemøder Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn 4
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitaler blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om beboerne var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser, eller om disse blev varetaget af pårørende eller værge. Informeret samtykke til behandling og til udveksling af oplysninger blev, ifølge det oplyste, indhentet hos beboerne eller hos pårørende/værge, i form af samtykkeerklæringer. Opmærksomheden henledes på, at disse ikke opfylder lovens krav om at samtykke skal være konkret og aktuelt. Den løbende information og samtykker blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information ikke fremgik, jvf. ovenstående. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet og noteret i de sygeplejefaglige optegnelser, jvf. ovenstående Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Ved stikprøvekontrollen var der i 1 tilfælde såvel afkrydsningsliste til registrering af mavefunktionen samt skema med oplysninger om bletyper ophængt frit tilgængeligt i beboerens badeværelse. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) løbende bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information tavshedspligten vedr. beboernes helbredsforhold overholdes. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. 5
Ved tilsynet kunne det konstateres, at flere af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Sundhedsstyrelsen anbefaler at SSI s anbefalinger vedr. håndhygiejne efterleves, især for så vidt angår ure og smykker på hænder og underarme. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der lagt en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var nogen opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Grupperne varetog selv indkøb og fremstilling af de kolde måltider, og fik leveret den varme mad fra en anden plejeboligenhed. I stikprøverne fandtes 2 beboere vejet. I det ene tilfælde var der udarbejdet en ernæringsplan (sondemad) og denne blev evalueret regelmæssigt samtidigt med at beboeren blev vejet. I et andet tilfælde blev det konstateret, at beboeren ikke fik kost der var i overensstemmelse med alle de helbredsmæssige problemer, der kunne konstateres ved gennemgang af beboerens medicinliste. Det blev oplyst, at beboeren ikke ønskede at følge en diæt. Der var ikke dokumentation for, at man havde drøftet konsekvenserne af ikke at følge en passende diæt med beboeren eller med beboerens læge. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Sundhedsstyrelsen anbefaler at det sikres, at beboernes ernæringsmæssige problemer vurderes og tilgodeses. alle beboere systematisk tilbydes regelmæssig vejning Fysisk aktivitet og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at der var regelmæssige møder med terapeuterne fra træningscentret, der enten tilbød behandling eller udarbejdede træningsplaner som personalet skulle følge. Beboernes eventuelle behov for træning var beskrevet. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. 6
I stikprøven fandtes en beboer, der havde ret til fysioterapi efter reglerne om vederlagsfri fysioterapi til fysisk handikappede. Beboeren havde tidligere fået træning, men det var for tiden ikke muligt at finde en privatpraktiserende fysioterapeut, der kunne påtage sig træningen. Beboeren havde derfor ikke aktuelt et træningstilbud. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik dog ikke systematisk af de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedstyrelsen anbefaler at tryksårsforebyggelse og evaluering af træning dokumenteres systematisk. Bygningsforhold og indeklima Beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en nogenlunde systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Mergeltoften i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende, dog med undtagelse af et konkret tilfælde hvor kosttilbuddet til en beboer ikke var forsvarligt. dokumentationen heraf ikke var tilstrækkelig Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2006 var kun delvist fulgt, idet dokumentationen fortsat ikke efterlevede Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. potentielle og aktuelle problemstillinger, eller vedr. helhedsvurdering af beboerne der fortsat var såvel EDB-journal som samarbejdsbog, hvori der dokumenteredes samtykke fortsat ikke var dokumenteret i forhold til de konkrete kontakter med andre sundhedspersoner og ved ny behandling. beboerne fik fortsat ikke systematisk tilbudt vejning. Der var overensstemmelse mellem journalen og medicinskemaerne 7
Anbefalinger Det anbefales at der udarbejdes instrukser vedr. delegation og vedr. forholdsregler ved udbrud af smitsomme sygdomme. de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. at der fortsat arbejdes på at give alt personale adgang til EDB-journalen, så de sygeplejefaglige optegnelser kan føres i een journal at sundhedsfaglige handlinger og opfølgning dokumenteres systematisk at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) løbende bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information tavshedspligten vedr. beboernes helbredsforhold overholdes. SSI s anbefalinger vedr. håndhygiejne efterleves, især for så vidt angår ure og smykker på hænder og underarme. det sikres, at beboernes ernæringsmæssige behov vurderes og tilgodeses. alle beboere systematisk tilbydes regelmæssig vejning tryksårsforebyggelse og evaluering af træning dokumenteres systematisk Anna Lise Wagner Embedslæge Vibeke Rønnebech Konsulent, sygeplejerske Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 8
9