Tilsynsrapport 2011 Bakkegården 1. november 2011 J.nr. 4-27-47/6/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Bakkegårds Alle, 18, 1804 Frederiksberg C Kommune: Frederiksberg Leder: Gitte Thøgersen Telefon: 38213960 E-post: bakkegaarden@frederiksberg.dk Dato for tilsynet: 09. september 2011 SST-id: PHJSYN-00002882 P-nr.: 1003257476 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Helle Lerche Nordlund
Tilsyn med boenheder i 2011 Side 2 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Frederiksberg Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinjer som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr. 10334 af 12. december 2007. Vejledningen kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning og blev ikke gennemgået ved tilsynet på Bakkegården. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2010. Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Frederiksberg Kommune og i kopi til boenhedens forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne instrukser, sundhedsfaglig dokumentation, patientrettigheder og ernæring. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Frederiksberg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2
Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Side 3 at de skriftlige instrukser er tilgængelige og kendt af alle medarbejdere at instruksen vedrørende føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser revideres i overensstemmelse med s regler at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at samtlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med en dato for ikrafttrædelse, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at de sygeplejefaglige optegnelser kun føres ét sted at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at beboernes vægt bliver dokumenteret i journalen at kostplaner systematisk bliver evalueret Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Bakkegården havde plads til 15 beboere med nedsat psykisk og fysisk funktionsevne. 3
I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med en medarbejder, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. De fleste beboere var på arbejde eller havde andre aktiviteter ud af huset. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Efterfølgende blev lederen orienteret telefonisk om tilsynets fund. Side 4 Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010 var ifølge det oplyste fulgt, idet der var udarbejdet instrukser for de områder Sundhedsstyrelser stiller krav om. Der var arbejdet med kravene vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen og de blev fulgt i det daglige arbejde. Der var opsat engangshåndklæder og sprit ved alle håndvaske i fælles- og personalerum. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Ved tilsynet var instrukserne vedrørende personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom og føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser ikke tilgængelige. Lederen oplyste ved den efterfølgende telefonsamtale, at de havde skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om og fremsendte instrukser for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser: Hvor skrives hvad, hvornår og hvorfor og for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom Retningslinjer for god håndhygiejne. Det blev endvidere oplyst, at instrukserne var tilgængelige i mapper på kontoret og at nye instrukser og ændringer blev introduceret på personalemøder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. 4
Ved gennemgang af instruksen for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser og på baggrund af tilsynets fund kunne det konstateres at instruksen ikke var fyldestgørende. Der manglede en præcis og fyldestgørende beskrivelse af personalets opgaver og ansvar i forbindelse med sundhedsfaglige dokumentation, samt krav til indhold og systematik. Side 5 Instruksen for personalets opgaver i forbindelse med smitsomme sygdomme indeholdt retningslinjer for god håndhygiejne, men ikke en beskrivelse af, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne ikke umiddelbart var kendt af personalet. De skriftlige instrukser var daterede for hvornår de var blevet ajourført, men ikke signerede eller forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og de indeholdt ikke en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de skriftlige instrukser er tilgængelige og kendt af alle medarbejdere at instruksen vedrørende føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser revideres i overensstemmelse med s regler at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at samtlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med en dato for ikrafttrædelse, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i Bostedsjournalen (elektroniks journal). Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 8 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af smerter, vejrtrækning og kredsløb og hud/slimhinder. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Det blev ved tilsynet drøftet hvordan og på hvilken måde de 11 sygeplejefaglige områder kunne implementeres i handleplanen, der blev udarbej- 5
det/revideret mindst en gang om året. Af handleplanen fremgik dels en evaluering af det foregående år og dels en plan for fremadrettet indsats i forbindelse med de beskrevne problemområder. I to af de tre stikprøver var der ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af mavesår og depression. Side 6 Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Bostedet udarbejdede ikke plejeplaner i forbindelse med beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemer, men dokumenterede pleje og behandling fortløbende i notater og brugte få søgeord til at beskrive indholdet i notatet, hvilket gjorde det vanskeligt at følge et pleje- og behandlingsforløb. Hos en beboer med insulinkrævende diabetes og svingende blodsukker var dokumentationen ikke fyldestgørende og en del af dokumentationen var ikke ført i journalen, men fremgik af en dokument, der var gemt på pc skrivebordet. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af behandling for mavesår. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Den sundhedsfaglige dokumentation var ikke i overensstemmelse med god faglig praksis. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling 6
at de sygeplejefaglige optegnelser kun føres ét sted at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk Side 7 s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Boenheden anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle tre stikprøver. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i de tre stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i de tre stikprøver. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den praktiserende læge. Boenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin. s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et nogenlunde velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik boenheden som regel relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. 7
Patientrettigheder Boenheden havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Ved tilsynet blev det drøftet, hvordan beskrivelsen af hvem der varetog beboernes helbredsmæssige forhold kunne formuleres mere præcist. Side 8 Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på boenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. 8
I to af stikprøverne var beboernes vægt ikke dokumenteret og der manglede opfølgning på en kostplan i en af stikprøverne. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik nok at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne og personalet, at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Side 9 Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at beboernes vægt bliver dokumenteret i journalen at kostplaner systematisk bliver evalueret Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik enten tilbud om træning i boenheden eller hvor beboerne havde arbejde og aktiviteter i dagtimerne. Der var et samarbejde med fysioterapeuter fra Nordens Plads som kom på bostedet regelmæssigt og havde gymnastikhold o. lign. I stikprøverne havde ingen beboere behov for træning. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser.. Det blev oplyst, at boenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på boenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Boenheden havde endnu ikke taget indberetningssystemet i brug. 9
Der foregik på boenheden en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering med henblik på forebyggelse. Side 10 Helle Lerche Nordlund Oversygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 10