Håndskrevne blanketter skal være udfyldt med blokbogstaver og blå kuglepen Sagsnr. s CPR-nummer Formueoversigt Skal afleveres inden 6 måneder efter dødsfaldet Opgørelse over aktiver og passiver på dødsdagen i boet efter Navn Adresse Død den Oplysninger om længstlevende : Navn Adresse CPR-nummer BOETS KONTAKTPERSON Navn Adresse Tlf. nr. Evt. e-mailadresse: Udfyldes af skifteretten: Formueoversigten er modtaget den: Formueoversigten er sendt til SKAT den:
I s og den længstlevende s delingsformue Aktiver pr. dødsdagen (handelsværdien) Ejeren er den, i hvis navn aktivet er købt eller registreret eller givet til som gave. Hvis begge har betalt for aktivet, uden at fordelingen er aftalt, ejes aktivet med 50% af hver. 1 Kontant beløb samt indeståender i pengeinstitut 2 Værdi af fast ejendom (helårshus, sommerhus, grund), som ikke indgår i erhvervsvirksomhed - Matr.nr. - Adresse - Seneste offentlige vurdering (dato og beløb): - Handelsværdi Værdi af yderligere fast ejendom - Matr.nr. - Adresse - Seneste offentlige vurdering (dato og beløb): - Handelsværdi 3 Værdi af andelsbolig - adresse og værdi 4 Værdi af bil eller andet motorkøretøj - mærke og årgang 5 Værdi af campingvogn/lystbåd 6 Værdi af indbo, smykker, samlinger (skønnet salgsværdi på auktion) 7 Aktier, andelsbeviser 8 Obligationer, pantebreve 9 Anparter 10 Investeringsbeviser Side 2 af 7
11 Værdi af forretning/virksomhed inkl. fast ejendom 12 Værdi af landbrugsejendom 13 Tilgodehavender 14 Overskydende skat, som ikke er udbetalt før dødsdagen 15 Løn/feriepenge 16 LD, efterlønsbidrag, mv. 17 Andre aktiver 18 AKTIVER I ALT Passiver (gæld) pr. dødsdagen Gælden påhviler den, i hvis navn gælden er stiftet. Hvis gælden er stiftet i begges navne, uden at en fordeling er aftalt (med kreditor), hæfter begge r, og gælden angives med 50 % til hver. 1 Restskat fra tidligere år, der ikke var betalt før dødsdagen 2 Kontogæld: Samlet restgæld med påløbne renter til og med dødsdagen: 3 Gæld på købekontrakter Kreditor: Restgæld: 4 Gæld til pengeinstitut 5 Gæld med pant i fast ejendom 6 Gæld med pant i løsøre (f.eks. bil) 7 Gæld vedr. anparter Side 3 af 7
8 Gæld sikret på anden måde (f.eks. ved tilbageholdsret) 9 Anden gæld 10 GÆLD I ALT Formue (nettoformue pr. dødsdagen) 1 AKTIVER (rubrik 18) minus GÆLD (rubrik 10) Side 4 af 7
II Havde afdøde livsforsikringer samt pensionsydelser og lignende ydelser, der tilfalder længstlevende som følge af dødsfaldet? (se vejledning) Sæt kryds: JA NEJ Hvis ja, oplys hvilke: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. s egne livsforsikringsordninger samt pensionsrettigheder og lignende rettigheder (se vejledning) ATP (ikke nødvendigt at angive beløb) Ja Nej Øvrige: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Side 5 af 7
Andre særlige rettigheder (f.eks. ophavsrettigheder) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Side 6 af 7
III s og den længstlevende s fuldstændige særejemidler Aktiver pr. dødsdag (handelsværdien) f.eks. fast ejendom, indestående i pengeinstitut, værdipapir 1. 2. 3. I alt Passiver (gæld) pr. dødsdag (handelsværdien) 1. 2. 3. I alt Oplysninger om, hvem der skal arve afdødes særejemidler (se vejledning) Alle oplysninger gives under strafansvar Sted dato s underskrift Side 7 af 7