Den j.nr. 5-2210-32/1/MAT Embedslægerne Hovedstaden s tilsyn med plejehjem i Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk Fredensborg Kommune 2011
Tilsynene i Fredensborg Kommune har gennemført i alt fem ordinære og et opfølgende tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist : Side 2 Benediktehjemmet og Asmundhøj Kridthuset Nivå Lystholm Mergeltoften Øresundshjemmet To plejehjem, Egelunden og Else Mariehjemmet, var undtaget tilsyn i 2011. Plejehjemmet Kridthuset har driftsoverenskomst med Gentofte Kommune. Der blev ved de ordinære tilsyn foretaget stikprøver hos 15 beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. På alle plejehjem blev der fundet fejl og mangler. På to plejehjem indebar fejl og mangler meget ringe risiko for patientsikkerheden, og på to plejehjem indebar fejl og mangler patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. På et plejehjem blev der fundet alvorlige fejl og mangler. Plejehjemmet blev bedt om at udarbejde en handleplan, som skulle beskrive, hvilke løsninger der ville blive iværksat, hvornår kravene ville være imødekommet, og hvordan effekten af de iværksatte løsninger ville blive vurderet. var på opfølgende besøg i slutningen af 2011. På alle plejehjemmene var der fulgt op på kravene fra 2010. Generelt har sundhedsforholdene på plejehjemmene således været noget forskellige. Der blev arbejdet konstruktivt med at følge op på s krav, men de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene var stadig ikke i overensstemmelse med lovgivningen. Sammenlignet med sidste år var forholdene stort set uændrede. har igen i 2011 stillet krav om forbedringer særlig rettet mod de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og patientrettigheder. Med hensyn til de sundhedsrelaterede forhold dvs. hygiejne, ernæring og fysisk aktivitet og mobilisering blev der igen i år kun fundet enkelte afvigelser. Ved det opfølgende besøg på kunne det konstateres, at handleplanen var blevet fulgt, og at hele den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen var væsentligt forbedret. Resultaterne fra plejehjemstilsynene fremgår af nedenstående. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Af nedenstående tabel fremgår det, hvor mange plejehjem, der blev stillet krav til inden for tilsynets områder på baggrund af de konstate- 2
rede fejl og mangler. Der kan være stillet flere krav inden for samme område. Krav Antal plejehjem Sundhedsadministrative forhold Instrukser 1 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser 4 Medicinhåndtering 5 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Patientrettigheder 2 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Ernæring 1 Fysisk aktivitet og mobilisering 1 Bygningsforhold og indeklima Kvalitetssikring og egenkontrol Side 3 Det fremgår, at kravene især omfattede fejl og mangler i forbindelse med de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndteringen. Nedenfor følger en sammenfatning af tilsynsrapporternes vurderinger og s krav i forbindelse med tilsynene i kommunen. Beskrivelse af tilsynets metode og dets gennemførelse fremgår af vedlagte bilag. Sammenfatning af s vurderinger og krav Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser På alle plejehjemmene var der skriftlige instrukser for de områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne er følgende: - instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes pleje og behandling - instruks for hvordan personalet forholder sig ved smitsom sygdom - instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - instruks for medicinhåndtering Alle instrukser var i overensstemmelse med retningslinjer og vejledninger. Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger. Instrukserne giver anvisning på, hvorledes sundhedspersoner 3
efterlever autorisationslovenes bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Instrukserne anviser også, hvordan autoriserede sundhedspersoner kan delegere sundhedsfagligt arbejde til ikke autoriserede medarbejdere. Side 4 På fire af de fem plejehjem var instrukserne kendte og blev fulgt af personalet. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser udsendte i 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ved tilsynet undersøges det om 11 af de problemområder i vejledningens bilag 1, som er omfattet af tilsynet, er beskrevet i de enkelte beboeres sygeplejefaglige dokumentation. Fire af de 11 problemområder var beskrevet i alle stikprøver. I resten af stikprøverne manglede et eller flere områder at blive beskrevet. Det var smerter i tre tilfælde, vejrtrækning og kredsløb i to tilfælde, hud og slimhinde i to tilfælde, sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i ét tilfælde, søvn og hvile i ét tilfælde, psykosociale forhold inkl. stimulation og intellektuel funktion i ét tilfælde og udskillelser af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation i ét tilfælde. De tre af de 15 stikprøver manglede der en fyldestgørende beskrivelse af alle beboernes sygdomme og handikap. I én stilprøve manglede der en beskrivelse af aftaler med behandlende læge om kontrol af kroniske lidelser. I alle stikprøver var der en aktuel beskrivelse af pleje og behandling. Resultatet af pleje og behandling manglede i fem af stikprøverne. Indikationen for behandling fremgik af alle stikprøver. På alle plejehjem blev de sygeplejefaglige optegnelser dokumenteret i én elektronisk journal Med hensyn til den måde notaterne var skrevet på, var forholdene i orden i alle stikprøver. På alle plejehjem blev journalerne opbevaret utilgængeligt for uvedkommende. Medicinhåndtering På alle kommunens plejehjem skete udlevering af medicin på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og fødselsdato og -år eller ved sikker genkendelse. Plejepersonalet sikrede, at beboerens identitet var i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller på anden medicinbeholder ved udlevering. Det er vigtigt at sikre, at den medicin, personalet håndterer og som beboerne får, er i overensstemmelse med den medicin, der er ordineret 4
og angivet på medicinskemaet. Ved tilsynet blev det undersøgt, om der var overensstemmelse mellem lægens ordination og ordinationen på medicinskemaet. Det blev også undersøgt om antallet af tabletter i doseringsæskerne, som enten var doseret af personalet eller af apoteket i doseringsposer, var i overensstemmelse med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet. Side 5 Stikprøverne viste, at der ikke var overensstemmelse mellem lægens ordination og ordinationen på medicinskemaet i fem af stikprøverne. Desuden var antallet af tabletter i doseringsæskerne eller -poserne ikke korrekt i én af stikprøverne. Ved gennemgang af stikprøverne var dokumentationen af medicinordinationerne ikke korrekt i flere stikprøver. Præparatets navn, dispenseringsform og/eller styrke manglede i én stikprøve og enkeltdosis og/eller døgndosis på fast medicin, herunder tidspunkt for indgift manglede i otte stikprøver. Enkeltdosis og/eller maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin efter behov) manglede i seks stikprøver, og lægens indikation for behandling var ikke anført i én stikprøve. Medicinen blev opbevaret forsvarligt og doseringsæsker med ophældt medicin var mærket korrekt i alle stikprøver. Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, blev overholdt på alle plejehjem. Adgang til sundhedsfaglige ydelser På alle plejehjemmene blev det oplyst, at samarbejdet med de praktiserende læger og hospitaler i det store og hele fungerede udmærket. Personalet på plejehjemmene var behjælpelige med relevante vaccinationer og information om D-vitamin og calciumtilskud. Patientrettigheder Informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af stikprøverne var det kun i 10 af de 15 stikprøver angivet i hvilket omfang beboeren selv var i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om de blev varetaget af pårørende eller værge. I en af de 15 stikprøver fremgik det ikke, hvilken information om behandling og pleje, der var givet til beboeren eller de pårørende (hvis beboeren ikke var i stand til at varetage sine interesser) og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse på den baggrund. 5
Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne På alle plejehjem havde personalet fulgt anbefalingerne om ikke at bære smykker og ur på hænder eller underarme. Side 6 På alle plejehjem havde personalet mulighed for at vaske og afspritte hænderne, og der var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. Der var alle steder procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne. Ernæring Plejehjemmene oplyste ved tilsynene, at der var opmærksomhed på beboernes ernæring, og at beboerne blev vejet ved indflytningen og efter behov. Af stikprøverne fremgik det, at alle beboerne var blevet vejet i forbindelse med indflytningen. Alle beboere med særlige ernæringsmæssige behov, havde fået lagt en ernæringsplan. Ernæringsplanerne var blevet evalueret. Aktivitet og mobilitet Der forelå i alle stikprøver en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau. Det fremgik, at en beboer i stikprøverne, der havde behov for særlig træning, havde et dokumenteret tilbud om træning. Effekten af træningen var dokumenteret. Vurdering og behandling af de beboere, der havde risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Temaet for 2011 handlede om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet skulle belyse, hvordan beboernes træningsbehov blev vurderet. Temaet skulle udelukkende give mere viden om området og inspirere plejehjemmene til at reflektere over egen praksis. Det indgik ikke i hovedkonklusionen og i beskrivelsen af fejl og mangler i tilsynsrapporten. Det blev oplyst, at der på alle plejehjemmene blev foretaget en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau inden for en måned efter indflytningen på plejehjemmene. Vurderingen blev på alle plejehjem foretaget af plejepersonalet, oftest i fællesskab med en træningsterapeut. 6
Beboernes behov for vedligeholdelsestræning og for genoptræning blev hovedsaglig vurderet af plejepersonalet. Det blev oplyst, at der på ingen af plejehjemmene var ansat træningsterapeuter, men at træningsterapeuter kom fast på enkelte plejehjem. Side 7 Alle plejehjemmene havde træningsredskaber til rådighed på plejehjemmet. To af plejehjemmene havde skriftlige retningslinjer for anvendelse af træningsredskaberne. På tre af plejehjemmene fik nyt personale undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau, på to plejehjem undervisning i vurdering af beboernes behov for fysisk træning og på to plejehjem i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. To plejehjem havde skriftlige retningslinjer for personalets opgaver og ansvar for vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau via en standardiseret metode. Et plejehjem havde skriftlige retningslinjer for personalets opgaver og ansvar for vurdering af beboernes behov for fysisk vedligeholdelsestræning. To plejehjem havde retningslinjer for samarbejdet med terapeuterne. På ingen af plejehjemmene fandtes undervisningsmateriale vedrørende fysisk træning eller tilsvarende undervisningsprogrammer. Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Elisabeth Hansen Embedslæge 7
BILAG Om plejehjemstilsynet Side 8 Formålet med plejehjemstilsynet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre i plejehjem og plejehjemslignende boligenheder. Den relevante lovgivning, som ligger til grund for plejehjemstilsynet, findes på s hjemmeside www.sst.dk 1. januar 2002 trådte reglerne om sundhedsmæssigt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft. Siden da har én gang årligt, ved de regionale Embedslægeinstitutioner, gennemført et uanmeldt tilsynsbesøg for at undersøge de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene. I 2006 blev tilsynet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og standardiserede en del af tilsynet og udarbejdede målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I 2007 blev der tilføjet målepunkter for forskellige instrukser, for hygiejnemæssige forhold, for ernæring, for fysisk aktivitet og mobilisering og for patientrettigheder. Ved tilsynet vurderer om målepunkterne er opfyldt eller ej, og resultatet indgår i tilsynsrapporten og registreres i et skema som vi vedlægger tilsynsrapporten. sender tilsynsrapporten til plejehjemmet og til beboer- og pårørenderådet, til kommunen og det kommunale ældreråd. Hvert år udarbejder ved Embedslægeinstitutionerne en kommunal årsrapport vedrørende plejehjemstilsynene i de enkelte kommuner. Derudover udarbejder vi en landsdækkende rapport. Tilsynets gennemførelse Tilsynet bliver indledt med en samtale med lederen af plejehjemmet om de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalinger fra sidste års tilsyn. Herefter besigtiger vi plejehjemmet og taler med beboere, personale og evt. pårørende. For at undersøge om de sundhedsfaglige forhold er i orden, tager vi mindst tre stikprøver først og fremmest på beboere med komplekse plejebehov Ved tilsynet vurderer, om personalet er tilstrækkeligt vejledt og instrueret, så plejen og behandlingen foregår sundhedsfagligt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold, herunder procedurer vedrørende medicinhåndtering bliver gennemgået, og vi vurderer, om beboernes patientrettigheder bliver tilgodeset. Samarbejdet med beboernes praktiserende læge, speciallæger og hospitalerne m.v. bliver belyst, og vi foretager en vurdering af, om dokumentationen, hygiejnen, 8
ernæringen og aktiveringen er tilfredsstillende. Endelig bemærker vi, hvis der er bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne. Side 9 Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om tilsynets foreløbige konklusioner. Konklusionerne bygger på et samlet indtryk fra skriftligt materiale i form af plejehjemmets retningslinjer vedrørende sundhedsfaglige forhold, resultatet af stikprøverne, samtale med ledelsen, personalet og beboere samt besigtigelsen af plejehjemmet. Rapporterne beskriver de påviste tilfredsstillende, mangelfulde eller kritisable forhold blev bekendt med. 9